Глава 11

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии являет­ся быстрое воздействие практически на любого микробного возбу­дителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе по­следующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микро­флоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступ­лении в акушерский стационар беременной или родильницы с при­знаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1. Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную те­рапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким ан­тибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.

2. Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бакте­риального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изме­няющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо про­водить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по боль­нице.

В качестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мо­ниторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случа­ев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериаль­ных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствитель­ность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувстви­тельность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной

413

Глава 11

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

Заболевание	Грам(+)	Грам(-)	Анаэробы и атипичные
Бессимптомная бактериурия		E. coli Enterobacteri- aceae
Бактериальный вагиноз			Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis
Гестационный пиелонефрит	Staphylococcus Enterococcus	E. coli Klebsiella
Внебольничная пневмония	Staphylococcus Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Chlamidia tr. Mycoplasma pneumoniae
Эндометрит, хориоамнионит	Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus spp.	E. coli Klebsiella Proteus vulgaris Enterobacteri- aceae Pseudomonas aeruginosa	Chlamidia tr. Mycoplasma hominis

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

Как долго необходимо проводить стартовую антибактериаль­ную терапию?

414