инфекции

в акушерстве и гинекологии

ЧАЙКА ВЛАДИМИР КИРИЛЛОВИЧ

член-корреспондент АМН Украины,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки и техники Украины,

генеральный директор Донецкого регионального центра

охраны материнства и детства, заведующий кафедрой акушерства,

гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого государственного

медицинского университета им. М. Горького,

депутат Донецкого областного совета народных депутатов трех созывов

Родился 14 января 193 8 г. в г. Волноваха.

Основатель научного направления охраны репродуктивного здоровья человека в Украине. Впервые в Украине организовал и возглавил университетскую акушерско-гинекологическую клинику Донецкий региональный центр охраны материнства и детства (1992 г.). Инициатор создания первого в Европе памятника Женщине-Матери, открытие которого состоялось в 2003 году.

Автор 750 научных печатных работ. При научной консультации и под его руководством выполнено 6 докторских и 52 кандидатских диссертации.

Профессор Чайка В.К. награжден орденами Шахтерской славы трех степеней. Заслуженный деятель науки и техники Украины. Дважды награжден Почетной Грамотой МЗ Украины, а также Почетной Грамотой Кабинета Министров Украины, неоднократно Почетными Грамотами Донецкой областной и городской госадминистраций, трижды лауреат всеукраинского конкурса "Золотая Фортуна". Награжден орденом "За заслуги" III степени и Золотой медалью "Независимость Украины". Почетный гражданин г. Волновахи и г. Донецка.

УДК618.1/.7:616.9 ББК Р 71/716

Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.

Эта книга — плод многолетней научной и практической работы двух больших коллективов единомышленников — НИИ медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по лабора­торной диагностике, клинике, лечению и профилактике инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии, а также собраны новые и наи­более ценные данные научных и практических исследований, посвящен­ных этой проблеме.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидеми­ологов, инфекционистов и врачей других специальностей. Основная за­дача — добиться сотрудничества и взаимопонимания в решении одной из главных проблем акушерства и неонатологии, связанных со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

ISBN 966-8698-08-8 УДК 618.1/.7:616.9

ББК Р 71/716

© ООО «Альматео», 2006

ВВЕДЕНИЕ

Глубокоуважаемые коллеги!

Дорогие читатели!

Прежде чем открыть нашу книгу и ознакомиться с ней подроб­но, просим вас ответить на один простой вопрос: «Что самое главное в жизни человека?» Кто-то скажет, что главное — это семья, и будет прав, потому что одинокому человеку без родных и близких рядом неуютно жить на свете. Для кого-то главным в жизни явля­ется материальное благополучие, для кого-то — карьера... А кто-то из вас ответит, что самое главное — это здоровье, которое дороже всех богатств на свете, и, конечно, будет прав.

Но, наверное, все вы согласитесь с тем, что самым главным бо­гатством, счастьем и смыслом человеческого существования явля­ются дети, без которых невозможно продолжение жизни на земле. Любовь к ребенку была и остается основной движущей силой. И, разумеется, всем нам нужно, чтобы дети рождались и росли здоровыми, крепкими. Ради этой цели мы с вами каждый день на­деваем белые халаты и идем в родзалы, операционные, врачебные кабинеты.

Как сделать так, чтобы каждый ребенок в нашей стране рождал­ся здоровым? Как оградить его от воздействия вредных факторов еще в утробе матери?

В условиях глубокого демографического кризиса в Украине, ког­да наблюдается постоянный рост смертности населения (в том числе трудоспособного), при значительном снижении рождаемости (в не­которых областях она в 1,5-2 раза ниже, чем смертность) при­стального внимания требует проблема рождения здорового ребенка и выхаживания каждого новорожденного.

По данным ВОЗ, Украина занимает последнее место среди стран Европы как по показателям рождаемости, так и природного приро­ста населения, а уровень общей смертности в два раза превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах (16,0 против 9,0 на тысячу населения).

5

-— Введение

За годы независимости Украины правительство страны приня­ло серьезные документы, посвященные охране материнства и дет­ства, а именно: Указ Президента Украины «Про День матері» № 489/99 от 10.05.1999; Указ Президента Украины «Про націо­нальну програму «Репродуктивне здоров'я 2001-2005» № 203/2001 от 26.03.2001; Указ Президента Украины «Про захо­ди щодо заохочення народжуваності в Україні» № 5/2002 от 03.01.2002; Национальную программу «Репродуктивне здоров'я 2001-2005»; Национальную программу «Діти України»; Концеп­ция государственной программы «Репродуктивне здоров'я нації».

Несмотря на это негативные явления в воспроизведении населе­ния наблюдаются на фоне ухудшения здоровья беременных: за по­следние пять лет среди будущих матерей в 2,5 раза увеличилась частота анемии, в 3 раза — заболеваний мочевыделительной систе­мы, в 1,6 раза — распространенность болезней системы кровообра­щения, в 10 раз — заболеваний щитовидной железы.

Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья женщин до беременности и осложнения во время гестации обуслов­ливают высокую частоту осложненных родов (67,39 на 100 родов), рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным МЗ Украины, сегодня в нашей стране рождается только 6% практически здоровых детей. Каждый третий ребенок имеет отклонения в физическом или психическом здоровье, каж­дый второй является носителем цитомегаловируса, вируса просто­го герпеса или других инфекций.

Среди детей первых лет жизни более трети относятся к группе часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

По мнению отечественных педиатров, ведущую роль в формиро­вании здоровья детей играют особенности внутриутробного разви­тия плода.

Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального перио­да, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на тысячу родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно большую распространен­ность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 по Украине в целом.

Инфекционная патология диагностируется у 50-60% госпита­лизированных доношенных и у 80% недоношенных новорожден­ных. По результатам патологоанатомических исследований, у 38% умерших детей инфекции являются основной причиной смерти или же сопутствующей нозологией, которая осложняет течение ос­новного заболевания.

6

Введение

Инфекционная патология в структуре перинатальной смертности занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертво-рождения, достигающая 22,6% на тысячу детей, рожденных мерт­выми.

Под такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфик­сия, родовая травма, часто скрывается инфекционная патология, которая не всегда вовремя диагностируется и подвергается патоге­нетической терапии, в связи с чем частота инфекционной патоло­гии намного выше, чем регистрируется.

Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в по­следние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Данное положение подтверждает гру­стная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопози-тивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона, со­циально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и подростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителями.

Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передаю­щихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 миллионов больных, инфицированных хламидиями (хламиди-оз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется увеличени­ем распространенности ВИЧ-инфекции в Украине. В 2004 году по сравнению с 2003 годом количество ВИЧ-инфицированных жен­щин возросло в 1,6 раза, что обусловливает рост числа детей, рож­денных этими пациентками. Современное состояние и тенденции, наблюдающиеся в заболеваемости женщин и новорожденных, порождают замкнутый цикл: больной плод - больной ребенок -больной подросток - больные родители. Продолжительность этого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом патологи­ческая поражаемость новорожденных возрастает.

Достижения, направленные на снижение перинатальной забо­леваемости и смертности в индустриально развитых странах, осно-

7

— Введение

ваны на широком клиническом внедрении научных исследований, а также на богатом опыте, накопленном за последнее столетие.

В Украине нет статистических сведений о распространенности и смертности детей от внутриутробных инфекций, нет достоверных данных об идентификации возбудителей инфекционной патоло­гии, а существующие алгоритмы обследования и ведения таких па­циентов требуют совершенствования и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Усилиями наших ученых, в частности, академика В.Н. Казако­ва, а также при содействии генерального секретаря Европейского общества инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) профессора У.Б. Хойме (Германия) в Украине в 1996 го­ду создано Украинское Национальное общество инфектологов в акушерстве и гинекологии (УНОИАГ), президентом которого явля­ется член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских на­ук, профессор В.К. Чайка.

Общество инфектологов объединяет ученых и практикующих врачей всех регионов Украины, занимающихся проблемами ин­фекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии.

В своей повседневной работе мы руководствуемся основным принципом: здоровье каждого ребенка начинается с зачатия. Ре­продуктивное здоровье будущих родителей, снижение жизненного уровня населения, хронический стресс, связанный с изменением социальной формации в стране и экономическими неурядицами, беременность вне брака, трансформация репродуктивного поведе­ния подростков, увеличение сексуально-трансмиссивных заболе­ваний, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение), низкий уровень санитарной культуры населения — это далеко не полный перечень значимых факторов, которые определяют здоро­вье будущих поколений.

Исходя из этого, каждодневная работа врача должна быть на­правлена на сохранение здоровья будущих матерей (правильнее будет сказать — семьи), оказание всесторонней помощи и благо­приятных условий, чтобы свести к минимуму влияние повреждаю­щих факторов при вынашивании беременности.

В течение семи лет Донецкий региональный центр охраны мате­ринства и детства ведет работу по программе «Безопасное материн­ство», основанной на рекомендациях ВОЗ по деторождению. Нами разработана система пренатальной подготовки семьи к родам, цель которой состоит в оказании помощи супружеской паре адаптиро­ваться к беременности, осознанно подготовиться к родам и родить здорового ребенка.

8

Введение

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по ла­бораторной диагностике, клинике, лечении и профилактике инфек­ционных заболеваний, а также собраны новые и наиболее ценные тштературные данные как отечественных, так и зарубежных авто­ров, посвященные этой проблеме.

Наша книга — плод многолетней научной и практической рабо­ты двух больших коллективов единомышленников — НИИ меди­цинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

Авторы этой книги неоднократно выступали с докладами о проб­лемах, связанных с патологией у женщин, их новорожденных, у девочек и девушек-подростков, на международных конгрессах, симпозиумах, съездах, конференциях, публиковали статьи в цент­ральных журналах. Эти проблемы отражены в монографиях «Основы репродуктивной медицины» (2001), «Невынашивание бе­ременности: проблема и тактика лечения» (2001), «Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии» (2003), «Антифосфолипидный синдром» (2004), «Актуальные во­просы в акушерстве и гинекологии» (1997, 1999).

В процессе работы над книгой, накопления материала и озна­комления с новейшими данными международной литературы изме­нялось и отношение авторов этой книги к общепринятым в нашей стране подходам к диагностике, лечению и профилактике инфек­ционной патологии у беременных. Несомненно, за последние деся­тилетия в Украине сделан огромный шаг вперед в диагностике и лечении урогенитальных и TORCH-инфекций. Во многих регионах приобретены лабораторное оборудование и реактивы для инфекто-логических исследований, обследовано большое количество паци­ентов, разработаны и внедрены различные схемы диагностики, ведения беременности и родов у женщин с хронической инфекци­ей, вирусоносителей. Долгое время эти схемы и рекомендации мы считали бесспорно единственно правильными, они ни у кого не вы­зывали сомнений.

Однако опыт зарубежных коллег из Швеции, Швейцарии, Гер­мании и других стран, проведенные ими рандомизированные, на­учно-доказательные исследования в этой области заставили нас усомниться в правильности некоторых подходов к диагностике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в акушерстве. Не отрекаясь от собственного многолетнего уникального опыта и в то же время уважая мнение иностранных коллег, мы приводим и их

9

Введение

точку зрения, давая читателю право на формирование собственно­го мнения по данным вопросам.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов и других заинтересованных лиц. Основная наша цель — добиться сотрудничества и взаимопонима­ния в решении одной из главных проблем акушерства и неонато-логии, связанной со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Мы надеемся, что наш коллективный труд найдет своих спо­движников и последователей. Хочется думать, что книга приго­дится нынешнему и будущим поколениям врачей-клиницистов, которые занимаются проблемами инфекционной патологии.

Авторы будут признательны вам за конструктивные замечания, советы и предложения по усовершенствованию книги — все они бу­дут учтены при последующих ее переизданиях.

10

Глава 1

МИКРОБИОЛОГИЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА

ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

О.Л. Антонова, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко, К.В. Чайка

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся опреде­ленными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, тем­пературой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими па­раметрами.

Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процес­са во внутренние половые органы.

Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентнос­ти вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются ци­толизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субст-

11

Глава 1

рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин ре­продуктивного возраста на содержание гликогена и его фермента­цию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагиналь­ном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстроге­нов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молоч­ной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обус­ловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который осво­бождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоци­тов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кис­лоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбуми­ны и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстро­генов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуля­ции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, коли­чество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганиз­мы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непа­тогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзи­торные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патоло­гического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функ­цию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размноже­нию экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен-

12