1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности

Определение степени тяжести ОДН чрезвычайно важно для выбора рациональной терапии. Этому вопросу посвящены многочисленные исследования [Дембо А.Г., 1957; Малы­шев В.Д., 1982; Зильбер А.П., 1986; Бондаренко А.В., 1995, и др.]. Однако проблему нельзя считать окончательно решен­ной. Во-первых, многие авторы подходят к оценке ОДН только с позиции гиповентиляционного синдрома, во-вторых, вообще трудно предложить единую классификацию для всех видов и форм ОДН, в третьих, в основу некоторых оценок положено изучение параметров, трудно доступных практическому врачу и малоприемлемых при решении вопроса «что делать?» в экс­тренных ситуациях.

При разработке предлагаемой классификации стадий ОДН (табл. 1.2) мы опирались на собственный опыт, использовали данные приведенных выше авторов, а также Е.С.Золотокры-линой (1974), Н.М. Рябовой (1974) и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классификация, как и многие

UJ	Таблица 1.2. Характеристика стадий ОДН
	Параметры вентиляции и газообмена	Норма	Стадия I (компенсация)	Стадия II (нарастающее напряжение компенсации)	Стадия III (максимальное напряжение компенсации)	Стадия IV (декомпенсация)
	Частота дыхания в минуту МОД, мл/кг х мин"1: мужчины женщины	12—16 85—130 70—115	14—18 125—180 110—150	20—25 180—250 150—230	35—40 200—285 180—250	> 40 или < 8, аритмия 100—150 85—140
	Дыхательный объем, мл/кг: мужчины женщины	7—8 6—7	9—10 8—9	9—10 8—9	6—7 5—6	2,4—4 2—3,5
	ЖЕЛ, мл/кг	60—70	25—35	12—15	10—12	7—8
	ЖЕЛ/ДЖЕЛ, %	90—100	40—50	20—22	16—17	11—12
	РаОз, мм рт.ст.	90—100	80—90	70—80	60—70	<60
	PaO2/FiO2	350—470	300—350	250—300	100—250	80—100
	PvO2, мм рт.ст.	37—42	30—35	25—30	35—40	> 45 или < 25
	РаСО2, мм рт.ст.	36—44	35—38	30—35	15—30	35 — 45 и выше
	D(A-a)O2, мм рт.ст.: при дыхании воздухом при дыхании кислородом	5—20 80—100	20—25 ЮО—160	25—35 160—300	35—45 350—400	>45 >400
	vd/vt	0,3—0,35	0,35—0,45	0,45—0,55	0,55—0,6	> 0,6
	qs/qt, % от МОС	Менее 7	7—10	10—15	15—30	> 30

другие, весьма условна и скорее отражает отношен] к проблеме, чем является рабочим руководством, время, оценивая тяжесть состояния больного с ОД ориентироваться на какой-либо один параметр. Не комплексная оценка с анализом как клинических да] и результатов инструментальных исследований.

* * *

Для того чтобы правильно лечить больного, мало j| ровать у него наличие ОДН. Необходимо определить е| гию, т.е. выявить причину нарушений дыхания, основные патогенетические механизмы, правильно глубину гипоксии, степень напряжения и возможно^ пенсаторных механизмов. Только на основании точнв ставлений обо всех этих, подчас трудно распозна моментах можно выбрать рациональные методы инте^ терапии и своевременно применить их. Интуиция врача имеют большое значение, но важна не только кач ная, но и количественная оценка ОДН. Мало знать, чт* но разладилось в сложном аппарате внешнего ды необходимо еще оценить степень этих нарушений. | Следует сделать еще одно важное замечание. Все т^ ческие рассуждения и цифровые данные в этой главе njj ны в расчете, что ОДН развивается у человека, ра^ страдавшего хроническими заболеваниями лёгких и сер сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что у бол^ хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старч^ возраста ОДН протекает гораздо тяжелее, чем у ранее вых молодых людей. Компенсаторные реакции у них тельно ослаблены, и это существенно меняет клинич^ картину и скорость нарастания гипоксии. В то же врем* веденные здесь «нормальные» величины не подходят дд жилых людей и лиц, длительно страдающих хроничй дыхательной недостаточностью. Если для здорового 25-л1 го человека РаОз 65 мм рт.ст. — гипоксемия, a PaCOg 5| рт.ст. — гиперкапния, то для 60-летнего больного с эм(| мой лёгких и пневмосклерозом эти цифры — обычное cod ние, при котором он вполне работоспособен. Желательно з| «точку отсчета».

Можно использовать следующую формулу:

при FjO₂ 0,21 нормальное РаО₂ = 100 - возраст : 2.

Очень часто в клинической практике сами по себе вел. ны параметров могут не иметь большого значения. Гор; важнее динамика показателей. Если состояние больного зволяет, необходимо проведение повторных исследований

Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечно-сосу­дистой системы чрезвычайно важно для оценки степени тя­жести ОДН и суждения о компенсаторных возможностях больного. Однако здесь мы не описываем методы обследования центральной гемодинамики, а отсылаем читателя к специаль­ным руководствам, посвященным этому вопросу.

Г л а в а 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИСКУССТВЕННОЙ

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

Искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) называют обес­печение газообмена между окружающим воздухом (или специ­ально подобранной смесью газов) и альвеолярным простран­ством лёгких искусственным способом.

В комплексе современной анестезии ИВЛ должна обеспечи­вать нормальный газообмен в лёгких в условиях искусст­венно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств.

Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являют­ся обеспечение адекватного метаболическим потребнос­тям организма газообмена в лёгких и полное освобож­дение больного от работы дыхания.

Наряду с указанными ИВЛ должна решать еще ряд задач: обеспечивать свободу действий хирурга (при операциях на ор­ганах грудной полости, головном мозге); оказывать мини­мальное повреждающее действие на лёгкие, дыхательные пути и гемодинамику; восстанавливать нарушенные вентиля-ционно-перфузионные отношения в лёгких; предупреждать инфицирование дыхательных путей. Ликвидируя гипоксе-мию, а иногда и гиперкапнию, ИВЛ предотвращает развитие в паренхиматозных органах необратимых изменений и благо­приятно влияет на их функцию.

Вспомогательной вентиляцией лёгких (ВВЛ) принято назы­вать поддержание заданного (или не ниже заданного) минут­ного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного.

Основными задачами ВВЛ являются поддержание аде­кватного газообмена в лёгких, уменьшение работы дыха­ния, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

Кроме того, ВВЛ может быть использована для облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в начальном периоде проведения ИВЛ (см. главу 19).

Основным и, пожалуй, единственным методом ИВЛ в на-

стоящее время является вдувание газа в дыхательные пути. При этом либо в них вводится определенный объем газовой цмеси, либо она вдувается в лёгкие в течение определенного времени с заданной скоростью, либо подается до тех пор, пока давление в дыхательном контуре (системе больной—респира­тор) не повысится до определенного уровня. В любом случае ИВЛ заменяет (протезирует) естественный акт внешнего дыха­ния путем создания положительного давления в начале дыха­тельных путей. Примерно то же самое можно сказать и о ВВЛ, за исключением метода электростимуляции диафрагмы (см. главу 14). В данной главе мы остановимся на патофизиологии респираторной поддержки, которая обеспечивается ритмич­ным повышением давления в дыхательных путях (то, что в за­рубежной литературе получило собирательное название «Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). Вопросы патофизиологии высокочастотной ИВЛ, имеющей существен­ные особенности, рассматриваются в главе 7.