- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
23.6. Респираторная поддержка ".
при обострении хронической дыхательной, ,
недостаточности -*и >
Развитие ОДН у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОЗЛ) сопровождается высокой летальностью — до 40 % [Hanson F.N. et al., 1987, и др.] и требует активной и порой длительной респираторной терапии. Наиболее частые причины ОДН у этой категории больных — пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повышенная физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхательной недостаточности характерны высокая легочно-артериальная гипертензия, низкий дыхательный объем, ги-перкапния и некомпенсированный респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже, резистент-ность гипоксемии к кислородной терапии.
На начальных стадиях декомпенсации у больных ХОЗЛ хороший эффект получен при использовании электрической стимуляции диафрагмального дыхания (ЭСД), которую проводят сеансами по 20—30 мин несколько раз в день в зависимости от состояния пациента и его индивидуальной толерантности к данному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД изложена в главе 14.
В комплексе респираторной поддержки у больных ХОЗЛ целесообразно использовать такие методы ВВЛ, как «внутриле-гочная перкуссия» и осцилляторная модуляция дыхания [Зильбер А.П., 1989], резонансная стимуляция регионарной вентиляции лёгких [Бенцианов А.Д., 1989], описанные в главе 12.
Основным методом респираторной поддержки при обострении хронической дыхательной недостаточности является ВВЛ через носовую или лицевую маску, а также через мундштук (загубную маску). В недавнем прошлом определенное распространение имела методика применения с этой целью традиционного респиратора с регулируемыми дыхательным объемом и частотой вентиляции [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984], однако при этом возникали большие трудности в адаптации режима работы аппарата к параметрам самостоятельного дыхания больного. Внедрение метода поддержки давлением значительно упростило проведение ВВЛ у этого контингента больных и повысило её эффективность.
Значительным шагом вперед в решении проблемы явилась разработка методики применения струйной ВЧ ВВЛ при ОДН
250
у больных ХОЗЛ, проведенная в клинике, руководимой А.Г.Чучалиным [Третьяков А.В., 1995]. Было установлено, , что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое PaOj и транспорт кислорода, а также в большей мере снижает шунтирование крови в лёгких, чем поддержка давлением, способствует значительно большему снижению легочной гипертензии и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Подтвержден также очень важный факт — существенное улучшение отхожде-ния мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 7).
А.В.Третьяков (1995) рекомендует проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабочим давлением 2—3 кгс/см2 (вначале не более 2 кгс/см2), частотой вентиляции 100 Циклов в минуту с постепенным повышением до 150 в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 сеансами по 30 мин 4—8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции следует подбирать строго индивидуально, ориентируясь на клинические признаки, результаты анализов газов крови и субъективные ощущения пациента. При выраженном повышении бронхиального сопротивления (объем форсированного выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффективность ВЧ ВВЛ существенно снижается и её рекомендуется применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхи-ального секрета. Перед сеансами ВЧ ВВЛ автор рекомендует провести ингаляцию симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию кислорода.
Считаем уместным упомянуть, что при подготовке больных с ХОЗЛ и сниженными резервами дыхания к операции по поводу рака лёгких мы также использовали ВЧ ВВЛ через мундштук сеансами по 15—20 мин 2—3 раза в день. При этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные больными, обычно находились в следующих пределах: рабочее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см2 и частота от 300 до 350 циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были пациенты в относительно удовлетворительном состоянии, без признаков ОДН и ВЧ ВВЛ им проводили в плановом порядке). Благодаря проведению такой подготовки в течение 6—8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние больных и предотвратить развитие у них ОДН в раннем послеоперационном периоде [Шехонина Д.А. и соавт., 1995].
К сожалению, не всегда удается справиться с обострением хронической дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ применением методов ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступает в столь тяжелом состоянии, что им приходится немедленно начинать ИВЛ.
,,- Показания к ИВЛ: г , -,г~&'
«Н •— нарушения сознания и психики; :,-,-, ; т ;ш
251
Ui. прогрессирующее снижение РаСО2 и повышение PaCOj, ': несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии. t
-,N>.. '.
Особенности проведения ИВЛ при обострении хронической дыхательной недостаточности. В отличие от астматического состояния обострение хронической дыхательной недостаточности не связано с тотальной обструкцией дыхательных путей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных повышение Рпиквыше 35—40 см вод.ст. представляется опасным. Целесообразно использовать дыхательный объем не более 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в первые часы до 24—26 в минуту. В остальном методика ИВЛ не отличается от описанной в предыдущем разделе, ч .,•;,!, <>•