23.12. Респираторная поддержка при эклампсии

Эклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне су­дорожного припадка нарушено сознание.

Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии являет­ся гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные ме­тоды лечения гипертензионного синдрома сами по себе угнета­ют дыхание и усиливают гипоксемию.

При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает пороч­ный круг судороги — гипоксия — усиление судорог, но и по­зволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейро-тропной терапии без риска углубления нарушений дыхания. Очень важно своевременное применение респираторной под­держки, которую следует начинать профилактически, до по­явления выраженных нарушений центральной регуляции дыхания и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начинать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром периоде необходимо полное освобождение больной от работы дыхания.

Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родораз-решения:

— повторные эклампсические припадки;

j»"' — повторные операции, сочетание эклампсии с кровопо-s'fe терей.

261

После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии показано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и метаболических нарушений, возникающих при тяжелых фор­мах гестоза. Для их устранения требуется длительное время. Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легоч­ные осложнения (пневмонии, РДСВ), в связи с чем ИВЛ при­ходится проводить гораздо более длительное время.

Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родоразрешения:

— отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

— артериальная гипертония, не устраняемая общеприня­той гипотензивной терапией;

— судорожная готовность (еще нет развернутых припад­ков, но на каждое раздражение больная отвечает мелки­ми клоническими подергиваниями мышц), не устраняе­мая общепринятой противосудорожной терапией.

Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как прави­ло, ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипер­вентиляции (РаССО2 20—22 мм рт.ст.), что обусловлено длитель­но сохраняющимися расстройствами микроциркуляции на пе­риферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей является уст­ранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообразно исполь­зовать ПДКВ 10—12 см вод.ст. и выше.

У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует пре­кращению судорог, восстановлению сознания и нормализации артериального давления. Однако чаще, несмотря на устране­ние гипоксемии, а особенно если это не удается сделать в тече­ние ближайших 2—3 ч, судорожные припадки и артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фоне ИВЛ прихо­дится проводить массивную седативную и противосудорож-ную терапию, вплоть до введения аминазина (1—2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитропруссида на­трия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5—1,5 мкг/кг в минуту). На фоне про­ведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови. Крайне ос­торожно следует относиться к так называемой дегидратацион-ной терапии (салуретики, осмотические агенты). При экламп­сии они малоэффективны, углубляют нарушения водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление судо­рожного синдрома, особенно если их вводят на фоне повышен­ного осмотического давления плазмы.

Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекра-

262

щением судорог постепенно снижается артериальное давление, восстанавливается сознание. Начинать прекращение респиратор-яой поддержки можно только после полного выхода больных из „• комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ (см. главу 22). Особое внимание следует обращать на мониторинг артериального давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьше­нии доли аппаратной вентиляции, т.е. снижение задаваемого дав­ления при поддержке давлением или уменьшение частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровождается повышением артериального давления, следует вернуться к предыдущему режи­му. Однако необходимо иметь в виду, что у отдельных больных ар­териальная гипертония сохраняется» длительно — до 4 нед и более после прекращения респираторной поддержки, в связи с чем им приходится длительно применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили более 6—7 сут, полностью прекращать респира­торную поддержку можно только при отсутствии судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудо-рожной и седативной терапии в течение 3 сут.

Г л а в а 24

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

И ПРИ ТРАНСПОРТИРОВАНИИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Острые нарушения дыхания, требующие активной респи­раторной поддержки, нередко возникают на догоспитальном этапе: на месте происшествия и при транспортировании боль­ных в специальные лечебные учреждения. Причины этих на­рушений разнообразны — травма, поражение электротоком, острые отравления, утопление, острая сердечная недостаточ­ность и т.д.

Наряду с такими мероприятиями, как восстановление про­ходимости дыхательных путей и дренирование плевральной полости (по показаниям), в зависимости от ситуации, состоя­ния пострадавшего, наличия или отсутствия специального оборудования широко применяют различные методы ИВЛ — от наиболее простых экспираторных способов до различных вариантов аппаратной ИВЛ.