23.8. Респираторная поддержка .?т.

при закрытой травме грудной клетки

При закрытой травме грудной клетки с множественными переломами ребер ОДН может развиваться в первые минуты и часы после травмы (ранняя дыхательная недостаточность) или на 2—3-й сутки (поздняя дыхательная недостаточность).

Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за боле­вого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадоксаль­ного движения сломанной части грудной стенки при «окон-чатом» переломе ребер, сдавления лёгкого гемо- и(или) пневмо­тораксом. Серьезную роль в патогенезе ОДН может играть ушиб сердца. Кроме того, особой формой ранней ОДН является син­дром травматической асфиксии, который развивается при сдав-лении грудной клетки твердыми или сыпучими телами.

Поздняя ОДН обычно обусловлена обструкцией дыхатель­ных путей в результате нарушения откашливания, развития воспалительных процессов в местах ушибов и кровоизлияний в ткань лёгкого, пневмонией.

При ранней ОДН респираторную поддержку целесообразно начинать с методов ВВЛ — СДППД и поддержки давлением через маску, однако этому должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторакса, а также полноценное обезболивание. Если каждый вдох сопровождается болевым ощущением, больные плохо переносят ВВЛ и она становится неэффектив­ной. Определенные преимущества имеет ВЧ ВВЛ, которую можно проводить через транстрахеальный катетер.

Показания к ИВЛ при ранней ОДН:

— синдром травматической асфиксии (начинать ИВЛ сле-_s,_; дует немедленно после поступления больного);

— нарушение каркасности грудной клетки с флотацией сегмента даже на одной стороне или перелом 4—5 ребер с обеих сторон, если после обезболивания, ликвидации гемо- или пневмоторакса, оперативного вмешательства клинические проявления ОДН сохраняются, и методы ВВЛ не устраняют их.

Показания к ИВЛ при поздней ОДН. Практически можно ориентироваться на показания, представленные в главе 18, тем более что поздняя ОДН, как правило, нарастает медленнее, чем ранняя, и имеется время, чтобы провести более тщательное об­следование больного. Что касается методов ВВЛ, то они эффек­тивны при поздней ОДН только при двух условиях: раннем начале и восстановлении проходимости дыхательных путей.

Особенности проведения ИВЛ при закрытой травме грудной клетки. Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет су­щественные особенности, так как в её задачи наряду с устране-

254

нием дыхательной недостаточности входит пневматическая стабилизация грудной клетки. Весьма перспективна в этом от-, ношении струйная ВЧ ИВЛ, которая обеспечивает относитель-I ную неподвижность грудной стенки, что способствует консо­лидации отломков ребер. Кроме того, как указано в главе 7, ВЧ ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплев-рального свища — нередкого осложнения повреждения груд­ной клетки. ВЧ ИВЛ рекомендуется проводить с частотой 150—170 циклов в минуту и рабочим давлением, обеспечива­ющим отсутствие самостоятельного дыхания (при реализации через эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно со­ставляет 1,5—2,5 кгс/см²). Как правило, легко удается обеспе­чивать достаточную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается нарастание PaCOg, не устраняемое повышением рабочего давления на 0,5 кгс/см², рекомендуется перейти на традиционную ИВЛ, особенно при поздней ОДН. Очень важ­ным условием эффективности ВЧ ИВЛ является полноценное согревание и увлажнение вдуваемого газа.

При использовании традиционной ИВЛ в первые часы по­казано применение больших дыхательных объемов (13— 15 мл/кг) при частоте вентиляции 24—28 в минуту и Гфз от 0,75 до 1,0. После адаптации к респиратору и устранения ге-модинамических нарушений, часто возникающих при травме 1 (кровопотеря, плевропульмональный шок), частоту дыхания I можно постепенно снизить до 16—18 в минуту и FjO2 —- до 0,45—0,5 под контролем пульсоксиметрии или РаОз-

При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ 6— 8 см вод.ст., однако при этом необходим строгий постоянный контроль для предупреждения развития напряженного пнев­моторакса. При малейшем подозрении на последний следует немедленно дренировать плевральную полость во втором меж-реберье по срединно-ключичной линии и снизить дыхатель­ный объем до 9—10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

При множественных переломах ребер ИВЛ приходится проводить длительно, иногда 2—3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полно­ценного дренирования дыхательных путей ряду больных при­ходится производить трахеостомию.

Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ. Изолированное применение последней при нестабильной груд­ной стенке больные переносят хуже.