23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная ОДН, которая вызывается сочетани-| ем ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, ги-поволемия, нарушения гемодинамики, почечная недоста­точность и др.), но в её основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиля­ционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение ко­торого следует принять меры к нормализации газообмена в лёгких и освобождению организма от работы дыхания. Поэто­му после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента боль­ных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

— поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

— повторные оперативные вмешательства по поводу разли­того перитонита или множественных абсцессов брюшной

полости;

— наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

— расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При пе­ритоните ИВЛ должна полностью освободить больного от рабо­ты дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главы 7 и 8). Для устранения реакции больного на эндотрахе-альную трубку можно в течение 2—Зч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (проме-дол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не «давился» трубкой (что вполне це­лесообразно) или, чтобы «синхронизировать» его с респирато­ром (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно, важное, на наш взгляд, замечание. Стойкие нарушения адаптации больного к респиратору нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т.д.).

ИВЛ рекомендуется проводить в гипервентиляционном ре­жиме, поддерживая РаСС-2 на уровне 29—31 мм рт.ст. По­скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в лёгких справа налево, FjO2 должна быть не менее 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых боль­ных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины РаС-2 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях при­ходится, увеличивая FiC>2 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения РаС-2 до 150—200 мм рт.ст.

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разли­том перитоните, по нашим данным, — 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди-

258

намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и ане­мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекра­щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяже­лых больных, особенно если до операции было отмечено сни­жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции не только в 1,5 раза уменьшает леталь­ность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возоб­новили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается пре­кратить в течение 1-х суток и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем'при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние рес­пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к само­стоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха­рактера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости.