23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, ге­матома), а также сдавлением извне — странгуляцией. При полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгуля­ции смерть наступает через несколько минут. Для механичес­кой асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкап-нией. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозго­вых сосудов; значительно повышается давление в венах голов­ного мозга; при странгуляции быстро развиваются тяжелые нарушения мозгового кровообращения в виде множественных кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3— 4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей мо­жет возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перене­сших странгуляционную асфиксию, после восстановления самостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрас­тают метаболические потребности, которые не могут быть пол­ностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыхания при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к пер­вичной центрогенной дыхательной недостаточности присоеди­няется вторичная.

Первая задача при асфиксии — восстановление проходи­мости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, пока­зана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации — конико-томия. При значительной, но неполной обтурации целесо­образны пункция и катетеризации трахеи ниже места об­струкции. Через катетер можно начать струйную ВЧ ИВЛ с

252

частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 во избежание чрезмерного увеличения ^ «внутреннего» ПДКВ. ^Рабочее давление следует повышать очень медленно, осторожно и не более чем до 0,8—1,0 кгс/см², так как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приво­дит к перераздуванию лёгких и их баротравме. Для предотвра­щения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени обструкции ввести в трахею несколько выше места введения катетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха [Выжигина М.А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо про­водить с максимальной осторожностью и без введения миоре-лаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не пройти препятствия, а попытки насильственного её продвиже­ния легко приводят к травме и кровотечению. После восста­новления проходимости дыхательных путей и нормализации акта дыхания ВЧ ИВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, респи­раторная поддержка должна быть продолжена.

Показания к ИВЛ:

— отсутствие или выраженные нарушения сознания; '" — резкое двигательное возбуждение, судороги.

Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже от­мечалось выше, для больных, перенесших асфиксию, харак­терны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная миорелаксация с использованием мышечных релаксантов де­поляризующего действия, которая обеспечивает беспрепятст­венное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л.Л., 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но рабо­чее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспечива­ющего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введения мио-релаксантов больные лишены возможности реагировать на от­носительную гиповентиляцию, поэтому мы рекомендуем под­держивать гипокапнию (РаСО₂ 28—32 мм рт.ст.). В первые 1 — 2 ч ИВЛ следует проводить с Р_ТО₂ не менее 0,7, затем содержа­ние кислорода во вдыхаемой газовой смеси можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксиметрии или газов крови.

Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полно­го исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своевре­менно, в течение 2—3 ч). Прекращать ИВЛ можно только после полного восстановления сознания. Для постепенного перехода к самостоятельному дыханию целесообразно приме­нить ВЧ ВВЛ с постепенным снижением рабочего давления (см. главу 12). -••

253