- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
3.2. Эндобронхиальная интубация
Селективную интубацию бронхов используют в анестезиологии при операциях на лёгких и бронхах, а также при интенсивной терапии для проведения раздельной независимой вентиляции лёгких.
Показания к эндобронхиалъной интубации:
Причины, связанные с основным заболеванием:
— предупреждение трансбронхиального распространения инфекции, злокачественных элементов, «потопления лёгких», т.е. предупреждение «закупорки» лёгких, бронхоэктазы, в том числе билатеральные, абсцесс лёгкого, заполненные бронхогенные кисты, паразитарные кисты, дренирующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводно-респираторные свищи-;
— легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфорея;
— бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты лёгкого, послеоперационные решетчатое легкое и фистулы крупных бронхов).
Манипуляционные показания:
— анестезиологические: поддержание адекватной вентиляции зависимого лёгкого, не подвергая его опасности аспирации, инфицирования и инкрустирования секрета, крови и лимфы в просвете мелких бронхов.
— реанимационные: разная степень поражения обоих лёгких, в связи с чем требуется обеспечить селективную ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные сви-
, щи, необходимость селективного лаважа лёгких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и рецидивирующих легочных кровотечениях.
Выбор трубки для эндобронхиалъной интубации соответственно операции и стороне поражения (рис. 3.1).
Пневмонэктомия трубки Уайта; Кипренского для правого
слева главного бронха; Робертшоу, правая модель;
Брайса—Смита—Солта; Гордона—Грина
53
г д- ' . - . .. • '1/Л*-'1
,* •', .г ->{(• ' !" ,*
Рис. 3.1. Трубки для эндобронхиальной интубации. , т
а — трубка Макинтоша—Литтердала; б — трубка Гордона—Грим; • — трубка Гебауэра; г — трубка Кипренского; д — трубка Кубрякова; * — трубка Уайта; ж— трубка Карленса.
54
трубки Карленса; Кипренского универсальная; Робертшоу, левая модель; Брайса—Смита— Солта; Гебауэра; Макинтоша—Литтердала
трубки Карленса; Уайта; Брайса—Смита— Солта; Робертшоу, правая модель; Кубрякова; Кипренского для правого главного бронха
трубки Карленса; Брайса—Смита—Солта; Робертшоу, левая модель; Гебауэра; Куб-рякова; Кипренского универсальная
одно- и двухканальные трубки без ограничительных шпор
Пневмонэктомия справа
Лобэктомия, сегментарная резекция слева
Лобэктомия, сегментарная резекция справа
Резекция трахео-бронхиального
угла
Применение двухканальных трубок противопоказано при отсутствии у анестезиолога навыков работы с ними, при любых патологических процессах в области бифуркации трахеи, эндофитных опухолях и Рубцовых поражениях трахеи, узких дыхательных путях.
3.3. Трахеостомия
В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных и центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучшением качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали прибегать достаточно редко.
Техника трахеостомии. Операцию лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, как любую полостную операцию.
Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10—12 см. Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических осо-
55
/ Рис. 3.2. Разрез трахеи при трахеостомии.
бенностей. Не следует чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение её хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений). Разрез трахеи целесообразно производить следующим образом. Кольца прошивают двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Затем между ними рассекают скальпелем два кольца трахеи (лучше второе и третье). От верхнего и нижнего концов вертикального разреза в горизонтальном направлении рассекают межхрящевые промежутки в обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», которые легко разводятся и пропускают канюлю с манжетой (рис. 3.2). Лигатуры, держащие створки, отсекать-не следует; их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции.
При выполнении трахеостомии у больных, которым предполагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), рекомендуется подшивать края разреза трахеи к краям кожной раны.
Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленосительства в любой момент может возникнуть необходимость в срочном извлечении и смене канюли.
Показания к трахеостомии:
— необходимость проведения респираторной поддержки у больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости рта и гортани;
— необходимость улучшить условия для санации и лаважа дыхательных путей.
Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым показанием к трахеостомии. При правильно организованном уходе за больным респираторная поддержка может быть осуществлена в течение очень длительного времени (до года по опыту некоторых клиник) через эндотрахеальную трубку.
56