- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
На основании данных литературы и собственного опыта считаем возможным представить в самом общем виде показания и противопоказания к ВЧ ИВЛ.
Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:
— при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;
— при эндоларингеальных операциях;
— при санации дыхательных путей у тяжелобольных, которым проводят длительную ИВЛ;
— при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхо-плеврального свища;
— в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждающихся в ИВЛ.
Струйная ВЧ ИВЛ также показана:
— при операциях на лёгких;
115
— при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительных лечебных манипуляциях;
— при постепенном нарастании дыхательной недостаточности, когда еще нет абсолютных показаний к традиционной ИВ Л (через катетер);
— при угнетении дыхания в раннем послеоперационном периоде (можно непродолжительно через воздуховод);
— при обострении хронической дыхательной недостаточности (через носовую, загубную маску или мундштук);
— при клинической смерти (в сочетании с массажем сердца);
— при переходе от длительной традиционной ИВЛ к самостоятельному дыханию;
— при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ.
Струйная ВЧ ИВЛ не показана:
— при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ II—IV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);
— при выраженном распространенном нарушении бронхиальной проходимости.
Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:
— при крайней степени нарушения проходимости гортани и трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом может вызвать баротравму лёгких в связи с затруднением выдоха.
Осцилляторная ВЧ ИВЛ показана:
— у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом;
— у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (через носовую, лицевую маску или мундштук).
Г л а в а 8 , „ (, ,
СОЧЕТАННЫЕ МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ / ,, ',_ ,, ,
Как правило, варьируя методы традиционной или высокочастотной ИВЛ, у подавляющего большинства больных удается ликвидировать гипоксемию. Однако в отдельных наблюдениях высокое ПДКВ и другие режимы ИВЛ не способны устранить опасный для жизни низкий уровень РаСО2 . В этих условиях многие авторы рекомендуют использовать сочетание различных методов ИВЛ.
116
В 1983 г. появилось сообщение N. El-Baz и соавт. об одновременном применении двух способов ВЧ ИВЛ у больных с тяжелой гипоксемией в терминальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Метод получил название «сочетанная (комбинированная) высокочастотная вентиляция» («combined high-frequency ventilation»). Суть его состояла в том, что на фоне объемной ВЧ ИВЛ кислородом с частотой 250 циклов в минуту осуществляли ВЧО с частотой 2000 циклов в минуту. В результате этого были обеспечены эффективная артериальная оксигенация и элиминация ССО2 , в то время как при применении только объемной ВЧ ИВЛ происходило лишь незначительное увеличение РаСО2 , а ВЧО на фоне эффективной артериальной оксигенации приводила к резко выраженной ги-перкапнии. Хотя выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений лёгких и полиорганной недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экстракорпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные результаты получены и в группе детей в возрасте от 2 мес до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминальной стадии.
Вариант, основанный на одновременном использовании традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, предложен Ш.Э. Атахано-вым (1985) — так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, через которую подают прерывистую струю кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора. Его шланги соединяют, как обычно, с адаптером. Раздувная манжета интубационной трубки или трахеостомической канюли обеспечивает герметичность системы больной — аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыхательный объем и минутную вентиляцию лёгких уменьшают примерно в 1,5—2 раза. Кислород в объемный респиратор не подают, ВЧ ИВЛ осуществляют с частотой 100—300 циклов в минуту, это обеспечивает подачу газовой смеси с примерно тем же FjO2. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подбирают таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно равным таковому на этапе предшествующей ИВЛ или не превышало 30 см вод. ст. Обычно используют давление 1—2 кгс/см2.
При частоте 120 циклов в минуту и выше появляется ПДКВ, которое при частоте дыхания 250 циклов в минуту и соотношении вдох : выдох 1 : 2 достигает 8—9 см вод. ст. Определить точные значения дыхательного и минутного объемов при таком способе вентиляции затруднительно, приходится ориентироваться на клинические показатели и параметры газов крови. Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаСО2 оставалось примерно на том же уровне, что и при традиционной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось сущест-
117
Рис. 8.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ. Кривые давления в дыхательных путях при: а — наложении ВЧ-импульсов на весь дыхательный цикл; б — наложении ВЧ-импульсов на фазу вдоха традиционного респиратора; в — наложении ВЧ-импульсов на фазу выдоха традиционного респиратора.
венное повышение РаС-2, причем у части пациентов оно наступало не сразу, а через несколько часов. Следует также подчеркнуть, что данный метод оказался эффективным у ряда больных с массивными пневмониями и РДСВ, у которых с помощью других методов респираторной поддержки не удавалось добиться повышения РаОз. Более чем у 60 % пациентов при использовании сочетанной ИВЛ быстро улучшались общее состояние и функция сердца [Иванов Г.Г., Атаханов Ш.Э., 1985; Лес-кин Г.С., 1987; Петровская Э.Л., Руденко М.В., 1989; Brichant J.F. et al., 1986; Suter P.M. et al., 1986; Roubi J.J., 1994].
Показанием к проведению сочетанной ИВЛ является сохраняющаяся гипоксемия при всех режимах традиционной ИВЛ и изолированном применении струйной ВЧ ИВЛ у больных с распространенными патологическими процессами в лёгких.
Для осуществления сочетанной ИВЛ используют^ также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происходит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для измерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H.J., 1989].
В обеих модификациях наложение высокочастотных колебаний происходит постоянно, хотя возможна их синхронизация с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 8.1). Целенаправленное изучение этого режима не проводили, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим данным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели место четкие различия в степени артериальной оксигенации в зависимости от наложения высокочастотных колебаний на фазе вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного респиратора. Эти данные, однако, следует рассматривать как сугубо предварительные, для подтверждения которых требуются дополнительные исследования.
Суть другой модификации сочетанной ИВЛ состоит в проведении вентиляции каждого лёгкого разными респираторами — дифференцированная ИВЛ. В основном "её применяют в анестезиологической практике при операциях на лёгких (см. главу 16). Дифференцированная ИВЛ может быть применена и у больных с заболеванием одного лёгкого для создания в нем или пораженном участке (доле, сегменте) изолированного положительного давления [Mishimura M. et al., 1984; Crimi G. et al., 1986]. Применяя подобный подход в эксперименте, мы убедились, что он гораздо проще, чем традиционная селективная ИВЛ, поскольку не требует дополнительного оборудования для синхронизации респираторов или сложной системы распределения газа при использовании одного респиратора.
Имеется предложение сочетать традиционную ИВЛ с ВЧО. Данная модификация, примененная отдельными авторами, оказалась эффективной у больных с респираторным дистресс-синдромом [Кемеровский Л.И. и др., 1989; Borg U. et al., 1989]. Однако для выработки четких рекомендаций необходимы дальнейшие исследования.