19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии

Правильный выбор параметров респираторной поддержки во много определяет её эффективность и результаты. ИВЛ призвана не только нормализовать газообмен в лёгких, но и, являясь достаточно грубым вмешательством в механизмы ре­гуляции жизненно важных процессов, должна как можно меньше повреждать их (см. главы 2 и 21). То же, хотя и в меньшей степени, относится к ВВЛ.

Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд но­мограмм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем ми­нутной вентиляции при ИВЛ на основании антропо­метрических параметров. Их использование вполне оправдано в процессе анестезии, когда применение миорелаксантов ис­ключает для больного возможность сигнализировать о недо­статочном МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реальном времени, определять такие важные показа­тели, как SaO2 и F_etCO2 (концентрацию COg в конце выдоха), значение этих номограмм практически свелось к выбору МОД только в первые минуты ИВЛ.

В практике интенсивной терапии при ОДН, когда вентиля­торные потребности организма чаще всего резко повышены (см. главу 1), какими-либо расчетными параметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они исполь­зовали МОД от 145 до 220 мл/кг в минуту [Попова Л.М., Есипо-ва И.К., 1984; Николаенко Э.М., 1989].

По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом — следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая

7* 195

РаСО2¹, не может быть критерием для суждения об адекват­ности минутной вентиляции респираторным потребностям больного в данный момент.

Основным возражением против такого подхода служит то, что, как правило, выбранный таким способом МОД сопро­вождается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией. Об опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что ги-покапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬОз плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, сни­жению сердечного выброса и артериального давления и т.д. Од­нако практика показывает, что при ОДН гипервентиляция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в процессе ИВ Л, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с этим труд­но согласиться с мнением большинства исследователей, счита­ющих, что оптимальный МОД — тот, при котором РаСОз приближается к нормальному. Специально проведенные иссле­дования показали, что больные реагируют именно на уровень РаСОз, а не на снижение РаОз или недостаточное растяжение лёгких малыми дыхательными объемами. Кроме того, установ­лено, что имеется прямая корреляция между оптимальным уровнем РаСО2, при котором больные не ощущают нехватки воздуха, и средним артериальным давлением [Кассиль В.Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее гипоксемия, нару­шения периферического кровообращения и метаболический ацидоз, тем больше «критическая величина МОД» [Кас­силь В.Л., Довженко Ю.М., 1985].

Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях мик­роциркуляции на периферии имеющийся в норме градиент между рН крови и внутриклеточным рН значительно возрас­тает. Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в ще­лочную сторону. Подтверждением этого является описанный выше факт благоприятного воздействия переливания больших доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.

Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемо-

¹ Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному како­му-либо признаку (чаще всего по Р_АССО2 ). Так, в начале 70-х годов в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного РдО2- Такие попытки не прекращаются до настоящего времени [Laubercher T.P., 1994, и др.]. Од­нако нам представляется неправильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показателю, особенно в интенсивной терапии.

196

глобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксиге­моглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям ^облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л.М., 1996].

Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, что гипокапния, даже выраженная и длительная, плохо влия­ет на основные функции организма. Л.М.Попова и соавт. (1982) сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных пара­личом дыхательных мышц достичь «дыхательного комфорта» удавалось только при снижении РаСО2 в среднем до 21 и даже 13 мм рт.ст., причем такую гипервентиляцию приходилось поддерживать в течение нескольких лет.

Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором РаСО2 снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не контролируется, может принести вред, да и просто не нужно. Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ целесообразен в первую очередь в начальном периоде проведе­ния респираторной поддержки, когда у больного сохраняются тяжелые нарушения периферического кровообращения и мик­роциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.

По мере улучшения состояния больных, регресса гемодина-мических нарушений и устранения гипоксии МОД удается по­степенно снижать, при этом РаСО2 также постепенно повы­шается до субнормальных величин. Увеличение респиратор­ных потребностей организма и необходимость увеличивать МОД в процессе длительной ИВЛ свидетельствуют о наступив­ших осложнениях, причем не обязательно в лёгких или сердеч­но-сосудистой системе. Так, в послеоперационном периоде у ряда больных, находившихся под воздействием анальгетиков или седативных препаратов, первыми признаками развиваю­щегося перитонита или панкреонекроза явились необходи­мость в прогрессирующем увеличении МОД и большие труд­ности при адаптации их к респиратору.

Выбор оптимального МОД значительно облегчается при ВВЛ, поскольку больной может сам регулировать хотя бы частоту вен­тиляции. Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким ме­тодам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ (см. главы 10 и 11), сопровождается улучшением гемодинамических показате­лей и повышением РаСО2 до нормальных значений. Вообще, чем раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохранение у больного центральной регуляции дыхания, хотя бы частичное восстановление нормальных отношений составляющих внутри-грудного давления являются исключительно благоприятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отметим, что принципиаль­но вопрос решается таким же образом: у больного должно быть ощущение «дыхательного комфорта».

197

Следует также указать, что преждевременный переход к ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Применение этих ре­жимов можно начинать только при следующих условиях:

— отсутствие или значительный регресс тяжелых патоло­гических процессов в лёгких (массивная пневмония, РДСВ, выраженный бронхоспазм);

' — нормализация гемодинамики;

— хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов; РаОз не меньше 90 мм рт.ст. и SaC>2 не меньше 95 % при FpO2 ниже 0,5;

— при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается, сред­нее артериальное давление повышается не более чем на 10 мм рт.ст.;

— хорошая субъективная переносимость режима, в попыт­ке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогатель­ные мышцы;

— частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не выше 20 и не ниже 10 в минуту.

Последнее положение нуждается в комментарии. Выход частоты дыхания за граничные пределы может быть вызвано неправильным подбором параметров ВВЛ. В случае использо­вания только поддержки вентиляции давлением учащение ды­хания больше 20 в минуту можно устранить, повысив Р_ПИк-Если это не удается при Р_пиквыше, чем Р_плат> надо возобновить ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например под­держку давлением + ППВЛ. Если частота самостоятельного ды­хания при поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить рпик- Обычно это приводит к учащению дыхания, если нет — см. предыдущую рекомендацию. При изолирован­ном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятельно­го дыхания может быть устранена учащением принудительных вдохов, а выраженное брадипноэ — их урежением. Напомним, что при включении режима принудительного поддержания за­данной минутной вентиляции (см. главу 11) респиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, последний необхо­димо установить так, чтобы он был адекватен вентиляторным потребностям больного.

Сформулируем третий и четвертый принципы респиратор­ной поддержки в интенсивной терапии:

Не упорствуйте, навязывая больному свою волю; иногда больной лучше знает, что ему нужно, чем врач.

При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот минимальный МОД, при котором у него создается «дыха­тельный комфорт» и он хорошо адаптирован к респиратор­ной поддержке.

и

198

Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отношения времени вдох : выдох. В пределах МОД дыхатель­ный объем и частота вентиляции являются взаимосвязанными параметрами. Существуют две тенденции при выборе дыха­тельного объема: использовать его большие величины — 12— 15 мл/кг (780—1050 мл для больного с массой тела 65 кг) [Попова Л.М. и др., 1982; Цховребов С.В. и соавт., 1985; Нико-лаенко Э.М., 1989, и др.] или, наоборот, сниженные — б— 9 мл/кг (390—590 мл для того же больного) [Hickling К. et al., 1990; Morris A.H., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечивают снижение отношения vd/vt, способствуют улуч­шению вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких, од­нако их применение сопровождается выраженным увели­чением рпию ^т-^е- повышением опасности баротравмы. Снижен­ные дыхательные объемы не сопровождаются высоким Р_ПИк> ^но при них возрастает vd/vt и ухудшается распределение воздуха в лёгких. Малые дыхательные объемы (5—7 мл/кг) приводят к существенному уменьшению ФОБ [Stock M.Ch., Perel A., 1994].

По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина ды­хательного объема должна зависеть от механических свойств лёгких и отношения PaO2/FiO2- Специально проведенные ис­следования [Кассиль В.Л., 1987] показали, что у больных с не­пораженными патологическим процессом легкими оптималь­ный vt составляет 10—12 мл/кг (650—750 мл).

При выраженных нарушениях бронхиальной проходимос­ти и значительном увеличении отношения vd/vx (астматичес­кий статус, хронический бронхит, неустраненная бронхиаль­ная гиперсекреция) целесообразно увеличивать vt до 13— 15 мл/кг (850 — 1000 мл). Больные лучше переносят такие большие величины дыхательного объема, несмотря на значи­тельное повышение Р_ПИк (Д° 40—50 см вод.ст.). В противном случае возможно развитие альвеолярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического сопротивления вызывает по­вышение объема сжатия дыхательной смеси и снижение эф­фективности дыхательного объема, давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. главу 2). При этом дости­гается максимальное отношение PaO2/FiO2- Ухудшения пара­метров гемодинамики мы не отмечали.

Снижение Р_ПИк может быть достигнуто удлинением фазы вдоха, т.е. увеличением отношения Tj : те до 1 : 1. Другой способ снижения Р_ПИк — уменьшение скорости инспираторно-го потока, которое можно осуществить на современных респи­раторах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох : вы-

199

дох или укорочению инспираторной паузы. Большинство ав­торов рекомендует использовать скорость потока, равную че­тырем МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, применять снижающуюся («рампообразную») кривую и исключить инспираторную паузу. Если респиратор не позво­ляет регулировать скорость и форму кривой потока, показано применение инспираторной паузы для улучшения распределе­ния воздуха в лёгких. Чаще всего это относится к больным с нарушенной проходимостью дыхательных путей, когда гради­ент рпик—Рдлат увеличен до 10—15 см вод.ст.

У больных с преобладанием рестриктивных процессов в лёгких (РДСВ, массивная пневмония, обострение хронической дыхательной недостаточности) и при низком объеме циркули­рующей крови целесообразно использование сниженного vt — 6—7,5 мл/кг (400—500 мл). Эти больные лучше переносят вы­сокое ПДКВ, чем высокое Р_ПИк. ^т-^е- У ^них нужно стремиться к снижению транспульмонального давления. Кроме того, у этой категории больных редко возникает генерализованное нару­шение бронхиальной проходимости (Р_ПИк—Рплат обычно не превышает 3—4 см вод.ст.), но выражена неравномерность вентиляции лёгких. При РДСВ целесообразно применение ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 5). Однако выбор отношения ti : те должен быть строго индивидуальным. Больные с массивными пневмониями и РДСВ лучше перено­сят увеличенное ti : те до 1 : 1 или даже 2 : 1 (а при ИВЛ с управляемым давлением — до 4 : 1). У больных с гиповоле-мией целесообразно использовать ti : те =1:2 или 1:3. Ори­ентироваться следует по величине отношения PaO2/FiO2 (оно должно быть максимальным) и по состоянию гемодинамики.

Большинство современных авторов [Marcy T.W., Mari-ni J.J., 1994; Stock M.Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендует проводить ИВЛ с частотой вентиляции 8—12 циклов в мину­ту. Однако в начальном периоде респираторной поддержки, особенно в процессе адаптации респиратора к вентиляцион­ным потребностям больного, частоту приходится значительно увеличивать (см. предыдущий раздел).

Как было отмечено выше, по мере улучшения состояния больного удается постепенно снизить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты вентиляции, оставляя дыхатель­ный объем стабильным. Если использовали инверсированное отношение ti : те (более 1 : 1), желательно также снизить его, под контролем за PaO2/FiO2- При переходе на методы ВВЛ ре­комендуется вначале использовать такие же объемы принуди­тельных вдохов, как и vt при ИВЛ. Если больного сразу пере­водят на режим поддержки давлением, целесообразно ориен­тироваться, как было указано в главе 10, не на Р_ПИк> ^{а на} ршшт>

200

но только в том случае, если это не приводит к выраженному снижению vt- При снижении последнего более чем на 20 % в Первые минуты применейия данного режима частота дыха­ния, как уже было отмечено, начинает увеличиваться и при­ходится повышать заданное давление.