- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
Жировая эмболия развивается при попадании в венозный кровоток капель свободного жира. Чаще всего это возникает при переломе трубчатых костей (болынеберцовая кость, бедро), но известны случаи, когда жировая эмболия случалась после полостных и даже неполостных операций (например, после пластических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии и косметических операций). Массивная жировая эмболия поражает сосуды малого круг (иногда её не распознают и ставят диагноз посттравматической пневмонии), а также сосуды головного мозга. . , . . ..•
244
Клиническая картина жировой эмболии, помимо прочих проявлений (кожные и конъюнктивальные петехии, свобод-• ный жир в моче и др.), характеризуется потерей сознания, чаще всего внезапной, и выраженной одышкой с резким учащением дыхания. Основным методом респираторной поддержки является ИВЛ, методы ВВЛ в остром периоде непригодны.
Показания к ИВЛ:
— потеря или грубые нарушения сознания; 1 — учащение дыхания более 30 в минуту, нарастающее увеличение МОД, дыхание с участием вспомогательных мышц. ' ;
Если у больного имеются другие симптомы, дающие веские основания подозревать жировую эмболию, каждый из приведенных пунктов является безусловным показанием к началу ИВЛ.
Особенности проведения ИВЛ при массивной жировой эмболии. В начальном периоде показано применение струйной ВЧ ИВЛ. Как показали прижизненные биомикроскопические исследования М.А.Выжигиной и М.В.Лукьянова (1996), при ВЧ ИВЛ происходит размельчение жировых эмбо-лов в легочных капиллярах, что способствует восстановлению легочной микроциркуляции. ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с частотой 100—120 в минуту и рабочим давлением, достаточным для полного подавления самостоятельного дыхания (не в режиме ВВЛ).
При отсутствии ВЧ-респиратора ИВЛ следует проводить, как при РДСВ (см. выше).
»**>• л.' , 1»\>ло« ' >yf -- <л'*Ы ,',v-23.4. Респираторная поддержка >\,» -, ,< . ., • -,.
при отеке лёгких ». !
Острый отек лёгких — грозное осложнение, всегда быстро приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь больному должна быть оказана немедленно.
При первых же признаках развития отека лёгких наряду с общепринятыми терапевтическими средствами показано применение методов ВВЛ. Их основные задачи — повышение внут-рилегочного давления, снижение преднагрузки правого желудочка и устранение гипоксемии. Целесообразно использование СДППД или поддержки давлением через носовую или ро-тоносовую маску с созданием ПДКВ не ниже 7—8 см вод.ст. Высокая эффективность получена при применении струйной ВЧ ИВЛ во вспомогательном режиме через транстрахеальный катетер. Формирование положительного внутрилегочного давления при увеличении частоты вентиляции и отношения вдох :
245
выдох обеспечивает улучшение проходимости дыхательных путей, раскрытие блокированных отечной жидкостью альвеол, поддержание их в расправленном состоянии, что позволяет уменьшить внутрилегочное шунтирование крови и повысить артериальную оксигенацию. При проведении ВЧ ИВЛ целесообразно увеличивать рабочее давление до 3—3,5 кгс/см2, частоту вентиляции до 150—200 циклов в минуту и отношение вдох : выдох до 1 : 1,5, что повышает «внутреннее» ПДКВ и способствует купированию отека (см. главу 7). Следует отметить, что ВЧ ИВЛ оказалась эффективной не только при острой лево-желудочковой сердечной недостаточности, но и при некардио-генном отеке лёгких. Показания к ИВЛ:
— неэффективность всех предшествующих лечебных мероприятий, включая различные методы ВВЛ;
— прогрессирующие нарушения сознания.
При быстром нарастании отека, появлении пены изо рта и носовых ходов, не следует тратить время на применение ВВЛ, необходимо немедленно произвести интубацию трахеи и начинать ИВЛ. Исключение может быть сделано только для чрес-катетерной ВЧ ИВЛ, которая, как мы убедились на практике, в некоторых наблюдениях способна быстро устранить клинические проявления отека лёгких, даже при крайне тяжелом состоянии больного. Однако если в силу разных причин для введения катетера в трахею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано последней.
Особенности проведения ИВЛ при отеке лёгких. Показана ИВЛ с ПДКВ 8—10 см вод.ст. и выше и FiO2 = 1,0; целесообразно также использовать инспираторную паузу и отношение вдох : выдох 1 : 1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/мин) и частотой 22— 24 циклов в минуту. По мере улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД и Гф2 и уменьшить частоту вентиляции. После интубации трахеи целесообразно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие параметры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см2, частота вентиляции 150—240 циклов в минуту, отношение вдох : выдох 1 : 1,5—1 : 1 (для создания достаточно высокого «внутреннего» ПДКВ). Не следует аспирировать пену из дыхательных путей, при этом, как правило, усиливается отек.
Обычно аускультативная картина в лёгких меняется буквально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или нескольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отде-
лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кожные покровы, повышается РаО2- Однако это не означает, что *этек лёгких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появлению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.
Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при сочетании отека лёгких с малым сердечным выбросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий мониторинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. и частоте вентиляции при ВЧ ИВЛ более 120 циклов в минуту. Если эти приемы вызывают снижение сердечного выброса и артериального давления, показана дозированная инфузия допамина или добутрекса, как описано выше.
Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением центрального венозного давления, лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его отменой. Другим важным показателем является Ceff. Постепенное повышение растяжимости при одних и тех же параметрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека лёгких или по крайней мере о его значительном регрессе.
В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ, в первую очередь — поддержку давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, — СДППД. Меньше необходимости в ППВЛ, так как после отека лёгких гиповентиляци-онный синдром практически не возникает, если только в остром периоде больному не вводили большие дозы седатив-ных препаратов.