23.11. Респираторная поддержка • ,

при массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в лёгких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений с увеличением vd/vt, возрастает шун­тирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуля­ции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому так же целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

— кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции артериальное

9*

259

давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

— кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

— повторные операции с целью гемостаза;

— любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопоте­ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда уда­ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родо-разрешение, проводимые по поводу кровотечения, продол­жаются достаточно долго. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анес­тезиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благо­получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопо-тере. Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном воспол­нении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох : выдох не более 1 : 2, а при нестабильной гемодинамике 1:3; дыхательный объем не должен превышать 8,5— 10 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в минуту. Целесообразно использовать струй­ную ВЧ ИВЛ с частотой не более 110 в минуту и отношением вдох : выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения «внутреннего» ПДКВ. Наружное ПДКВ в первые часы приме­нять не рекомендуется, если для него нет специальных пока­заний (например, отек лёгкого). Очень важен системати­ческий контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервентиляции, и при выра­женной гипокапнии (РаСОз ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики.

При массивной кровопотере целесообразен как можно более ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов самостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализо­вать внутригрудное давление. Практически к ВВЛ можно

260

переходить сразу, как только закончится действие миорелак-сантов и наркотических агентов.

Минимальная длительность продолженной респираторной поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика оста­ется нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуля­ции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, выраженная гипокалиемия со снижением К ниже 2,3 мэкв/л) или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необхо­димо продолжать. В меньшей степени следует ориентировать­ся на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче переносит снижение кислородной емкости крови, чем наруше­ния кровообращения.

При прекращении респираторной поддержки рекомендует­ся придерживаться принципов и критериев, приведенных в главе 22.