- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Глава 23
ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ • ПРИ НЕКОТОРЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ;
В этой главе мы приводим очень краткие сведения об особенностях проведения ИВЛ и ВВЛ при ОДН, вызванной различными заболеваниями и травмами.
240
23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
при острых пневмониях тяжелого течения
* * .-тч .
При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления признаков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, РаСО2 до 60 мм рт.ст. и SaC>2 ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов ВВЛ: СДППД, а если это не приводит к быстрому улучшению состояния больного — поддержки давлением, которую следует проводить нерез носовую или лицевую маску. При последнем способе FjO2 вначале целесообразно повысить до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепенно снизить до 0,65—0,75. Задаваемое давление следует подбирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательного комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы оно достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдениях и выше). Однако плохая переносимость больным методов ВВЛ, невозможность уменьшить FpO2 без снижения РаОз, сохранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и требуют перехода к ИВЛ.
Показания к ИВЛ:
'' — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после сни-'' жения температуры;
" — нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, г"' возбуждение, галлюцинации);
— прогрессирующая гипоксемия со снижением РаО2 ниже л 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаСО2 выше 45 мм рт.ст.
Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективней.
Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Показано удлинение фазы вдоха (Ti : те не менее 1:1, при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуществить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не менее 10 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине РаО2, параметрам гемодинамики и растяжимости лёгких. Вместо последней
241
можно ориентироваться на Ceff (см. главы 4 и 20). Также показан режим периодического раздувания лёгких.
Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), РаСО2 остается ниже 70 мм рт.ст. и SaC>2 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное FjO2, у некоторых больных до 1,0 в течение нескольких суток.
При стойкой, не поддающейся коррекции гипоксемии целесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох до 4:1 (см. главу 5). При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о применении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных лёгких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—9 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией углекислоты (Extracorporeal carbon dioxide removal —ECCO2R).
Альтернативой ИВЛ с управляемым давлением при сохраняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ, описанный в главе 8. Считаем необходимым напомнить, что при использовании данной методики предохранительный клапан традиционного респиратора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению рпик выше 35—40 см вод.ст., во избежание баротравмы лёгких.
Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаССО2 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии больного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаСО2, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания (см. главу 19).
Чрезвычайно важен хороший уход за больным (систематическое изменение положения тела, периодическое придание положения на животе в течение 1—2 ч, щадящая техника санации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Особое внимание следует обратить на кондиционирование вдыхаемой газовой смеси (см. главы 19 и 20).
Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса и свертывающих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на периферии, и т.д. . . ..
242
Н-А«Я*!