Раздел VI

ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Современная респираторная поддержка невозможна без сложной и надежной аппаратуры, которая должна, иногда в течение длительного времени, осуществлять различные режи­мы ИВЛ и ВВЛ, с большой точностью обеспечивать заданные вентиляционные параметры, обладать высокой чувствитель­ностью к изменениям давления или потока газа в дыхатель­ном контуре, согревать и увлажнять вдыхаемую газовую смесь, строго поддерживать постоянство её состава и т.д. Тре­бования к современным респираторам чрезвычайно высоки, но не меньшие требования предъявляются и к следящей аппа­ратуре. Полноценный мониторинг — одно из обязательных ус­ловий успешной и безопасной для больного респираторной поддержки.

Однако мало иметь в своем распоряжении хорошие аппараты. Необходимо знать их возможности и правильно выбирать как спо­собы и режимы респираторной поддержки, так и параметры, ко­торые следует мониторировать в тех или иных условиях.

Глава 25 '' ."y~^j;."' :^:'"-"-^'"" •• ' '-^'- ^'" "•"'•

МОНИТОРИНГ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

При использовании современных методов респираторной поддержки требуется тщательный и постоянный контроль функции многих жизненно важных параметров организма. Применяя те или иные режимы ИВЛ или ВВЛ, врач должен знать не только давление в дыхательных путях или минутный объем дыхания, но и состояние газообмена, функцию сердеч­но-сосудистой системы, метаболизма и другие показатели, на­пример темп выделения мочи, и т.д.

В настоящее время многие респираторы снабжены ком­плексом контрольных приборов, позволяющих оценивать ряд параметров, имеющих клиническое значение. Кроме того, во время операции и в процессе интенсивной терапии использу­ют мониторные блоки, дающие очень важную дополнитель­ную информацию. Широко применяют как неинвазивные, так

271

и инвазивные методы мониторинга, причем последние в неко­торых клинических ситуациях совершенно необходимы. В то же время в повседневной практике неинвазивные методы ис­следования дают необходимый минимум информации для принятия решений. Поскольку врач просто не в состоянии воспринять одновременно многочисленные цифры, которые сообщает ему монитор (не более 7, по данным A.H.Morris, 1994), необходимо ограничиться слежением за наиболее важ­ными и информативными для каждой клинической ситуации показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающими­ся при выходе того или иного параметра за заранее установ­ленные пределы. Следовательно, необходимо установить эти пределы так, чтобы они соответствовали индивидуальной (же­лательной) «норме» данного больного, и аппарат не подавал ложных сигналов. Например, если у больного в течение мно­гих лет пульс был в пределах 50—55 в минуту, бессмысленно устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокраще­ний на 60 в минуту.

25.1. Мониторинг вентиляционных параметров

Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т.д.) чаще всего представлены на цифро­вых индикаторах и дисплеях современных многофункциональ­ных респираторов. При оценке таких параметров, как МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать внимание, насколько они отличаются от заданных величин, установлен­ных управляющими ручками или сенсорами. Разница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности дыхательного контура, либо о дополнительной работе, выполняемой боль­ным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую оче­редь контролировать именно МОД, а не дыхательный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ главным мони-торируемым параметром является суммарная частота вентиля­ции, что неоднократно отмечалось выше.

Важный параметр — отношение времени вдох : выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­вольно меняться в зависимости от состояния механических свойств лёгких и в определенных условиях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле-

272

Рис. 25.1. Петля «объем—давление» при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора «Puritan-Bennett 7200». '•'

нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока можно распознать негерметичность дыхательного контура (см. главу 21), наличие «внутреннего» ПДКВ (см. главу 2). Сущест­венную информацию можно получить по петлям «объем—дав­ление» и «поток—объем» (рис. 25.1). Незамкнутость петли «объем—давление» свидетельствует об утечке воздуха, её сме­щение вправо от средней линии — о наличии ПДКВ, смещение части петли влево — об увеличенной работе дыхания, выпол­няемой больным, отклонение к горизонтальной линии — об увеличении бронхиального сопротивления. Вызывать эти петли на экран монитора время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно иметь перед глазами на экране кри­вые давления и потока.

Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ются четыре величины: Р_Пик> давление в конце плато (Р_Плат)> давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но если стабильность' работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что оно хо­рошо видно на стрелочном манометре, обычно имеющемся на панели респиратора. Р_плат важно для выбора параметров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давле­нием или методам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 5, 6 и 10). Среднее давление дыха­тельного цикла имеет особое значение при проведении ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и, в определен­ной степени, величину «внутреннего» ПДКВ.

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Р_Пик- Она свидетельствует о «жесткости» лёгких и сопротивлении дыха-

273

тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы лёгких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ние рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании «грыжи» раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­тораксе. Кратковременное повышение Р_пик вызывают кашле-вые и рвотные движения.

Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисляют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как растяжи­мость системы лёгкие—грудная клетка и сопротивление дыха­тельных путей. На значении этих показателей мы неоднократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма важную ин­формацию дает величина отношения между статической растя­жимостью системы лёгкие—грудная клетка и дыхательным объемом (C/Vx), которое прямо коррелирует с объемом внутриле-гочного шунта [Затевахина М.В., Цимбалов С.Г., 1996].