Раздел III

МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

В настоящее время разработано много способов ВВЛ, осно­ванных на разных принципах. Общепринятой классификации методов ВВЛ не существует. Для удобства рассмотрения мы предлагаем условно разделить их на пять групп.

К первой группе относятся методы, при которых респира­тор работает в режиме объемной ИВЛ, но частота дыхания ус­тановлена так, чтобы принудительный, аппаратный вдох совпадал с вдохом больного, у которого сохранено самостоя­тельное дыхание (адаптационная ВВЛ).

Во вторую группу мы включили методы ВВЛ, при которых частота и иногда продолжительность фаз дыхательных циклов определяются пациентом или взаимодействием больного и респиратора: аппарат «откликается» на начало каждого или определенного вдоха больного (триггерная ВВЛ).

В третью группу вошли методы, при которых тем или иным способом задают избыточное давление в лёгких либо в течение всего дыхательного цикла, либо в определенные его фазы.

В четвертую группу включен метод высокочастотной ВВЛ, при котором частота дыхания больного и работы респиратора не зависят друг от друга.

Наконец, к пятой группе мы относим метод электрофрени-ческой стимуляции дыхания, при которой поступление допол­нительного объема воздуха в лёгкие осуществляется не путем вдувания, а за счет активизации сокращений диафрагмы электрическими импульсами.

Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степени освобождения больного от работы дыхания, что является одной из основных задач вспомогательной вентиляции (см. главу 2). В комплексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энергетические затраты пациента, обеспечить тренировку ды­хательных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сводится к постепенному увеличению работы дыхания, со­вершаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, осуществляемой респиратором, при исключении напряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В настоящее время методам ВВЛ придается большое значе­ние. Сохранение или восстановление собственного ритма ды-

120

хания способствует нормализации его центральной регуля­ции. Во время инспираторных попыток в плевральных полос-уях создается, пусть на время, отрицательное давление (как это происходит при самостоятельном дыхании), что благопри­ятно сказывается на внутригрудной гемодинамике. ВВЛ ис­ключает необходимость в седации больного, наоборот, важно, чтобы он был в ясном сознании и кооперировался с респира­торной поддержкой, поэтому целесообразно как можно рань­ше, как только позволяет состояние больного, переходить от ИВЛ к ВВЛ.

Глава 9

АДАПТАЦИОННАЯ И ТРИГГЕРНАЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких

Одним из первых методов, активно разрабатывавшихся в нашей стране, была адаптационная ВВЛ, или, как её называли, вспомогательная искусственная вентиляция лёгких (ВИВЛ) [Юревич В.М., 1973; Грузман А.Б., 1977; Сметнев А.С., Юре-вич В.М., 1984]. По существу это был вариант ИВЛ, отличав­шийся тем, что частота вентиляции «подстраивалась» под частоту самостоятельного дыхания пациента. Дыхательный и минутный объемы устанавливали с учетом исходных парамет­ров дыхания пациента: на начальном этапе проведения ВИВЛ на респираторе устанавливали увеличенный МОД за счет более высокой частоты (на 1—2 цикла выше частоты спонтанного ды­хания) и большего дыхательного объема (на 20—25 % больше, чем у больного). В дальнейшем с каждым последующим сеан­сом дыхательный объем постепенно увеличивали (на 30—40 % больше, чем у больного), а частоту стремились снизить. Адапта­ция пациента происходила легче при отношении вдох : выдох 1 : 1,3 и использовании ПДКВ 4—6 см вод.ст., а также при включении в контур респиратора РО-5 клапана дополнительно­го вдоха, обеспечивающего поступление в дыхательные пути атмосферного воздуха при несинхронной с аппаратом попытке вдоха.

ВИВЛ получила определенное распространение в комплекс­ной терапии больных с ХОЗЛ. Респиратор подключали к паци­енту через загубную маску или мундштук. ВИВЛ проводили сеансами по 45—60 мин 2—3 раза в день, у тяжелобольных с выраженной гипоксемией длительность сеансов уменьшали до

121

20—30 мин (так как они хуже переносили этот метод). Продол­жительность курса лечения обычно составляла 3—-4 нед. Метод оказался эффективным при хронической дыхательной недоста­точности I степени, но при ухудшении состояния больного (ды­хательная недостаточность II—III степени) приходилось пере­ходить к ИВЛ [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984].

В настоящее время адаптационную ВВЛ применяют весьма ограниченно, только у больных с ранними стадиями хроничес­кой дыхательной недостаточности. В целом этот метод полнос­тью вытеснен триггерными режимами ВВЛ.