- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
Инструментальное обследование больного при ОДН может быть затруднено из-за тяжести его состояния и отсутствия контакта с ним. В то же время оснащение современного отде-
ления реанимации и интенсивной терапии дает возможность получить многие объективные данные, позволяющие достаточно полно оценить состояние систем дыхания и кровообращения даже при крайне тяжелом состоянии больного.
Показатели вентиляции и резервов дыхания. Наиболее простым и надежным методом их определения является спирография. Если же провести спирографию невозможно из-за крайне тяжелого или коматозного состояния пациента, она может быть заменена открытой спирометрией по Дугласу — Холдену [Фрейдин Б.Л., 1984] с использованием лицевой или носовой маски, снабженной нереверсивными клапанами вдоха и выдоха. Выдыхаемый воздух собирают в мешок Дугласа в течение 3—5 мин. Затем с помощью спирографа или спирометра измеряют его объем.
МОД (ve) = объем газа в мешке (л) / время сбора газа (мин); дыхательный объем (VT) = МОД / частота дыхания.
Для перевода в систему BTPS (body temperature, pressure, saturation) к полученным данным прибавляют 10 %, для перевода в систему STPD (standard temperature, pressure, dry) из них вычитают 10 %. Системой BTPS пользуются при определении объемов и емкостей лёгких, системой STPD при определении потребления кислорода (VC>2) и выделения углекислоты (VCO2). При наличии сознания у больного жизненную емкость лёгких (ЖЕЛ) можно определить с помощью вентилометра. Для правильной оценки резервов дыхания важна не столько сама ЖЕЛ, сколько её отношение к должной величине (ДЖЕЛ). ДЖЕЛ можно определить по таблицам должных величин или по формулам (см. Приложение). Кроме того, ЖЕЛ у здорового человека должна быть не менее 50 мл/кг массы тела и превышать дыхательный объем не менее чем в 6 раз. При использовании спирографа можно получить очень важный показатель — максимальную вентиляцию лёгких (МВЛ, л/мин). Прогрессирующее снижение МВЛ и приближение её к величине МОД свидетельствуют о наступающей декомпенсации дыхания.
Показатели газов и кислотно-основного состояния крови. Желательно одновременно исследовать артериальную, центральную венозную (из легочной артерии или хотя бы из правого предсердия) и капиллярную кровь. РаСО2 и РаСОз определяют с помощью анализаторов микрометодом Аструпа. Содержание кислорода (СаСО2 и CvC>2) вычисляют по формулам (см. Приложение). Нормальные показатели газов и КОС крови также приведены в Приложении. Однако величина РаО2 сама по себе малоинформативна, если не учитывается содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Гораздо важнее отношение PaO2/FiO2- У здорового человека при РаО2 100 мм рт.ст. и ды-
хании воздухом это отношение равно: PaO2/FjO2 = 100 (мм рт.ст.)/ 0,21 = 476, хотя и у здоровых лиц оно может быть •ниже (400—425 при РаО2 85—90 мм рт.ст.) Чем выше FpO2, тем, естественно, ниже PaO2/FiO2 (если РаО2 не изменилось). Например, если у больного РаО2 равно 80 мм рт.ст., а Гф2 равно 0,4, то PaO2/Fp92 равно 200 и его состояние не внушает серьезных опасений, но если у больного при дыхании 100 % кислородом (FpO2 = 1,0) РаО2 равно 90 мм рт.ст., то PaO2/FiO2 снизилось до 90, а это уже свидетельствует о декомпенсации.
Необходимо напомнить, что параметры газов и КОС крови отражают не только изменения респираторной системы. Это в первую очередь относится к смешанной венозной крови. Как уже было отмечено, снижение PvO2 ниже 35 мм рт.ст. уже говорит о тканевой гипоксии, которая может возникнуть и при нормальном РаО2 из-за тяжелых расстройств периферического кровообращения. Увеличение PvO2 выше 45 мм рт.ст. может свидетельствовать о шунтировании крови слева направо (периферический шунт), например в результате сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Метаболический ацидоз больше характерен не для гипоксемии, а для расстройств периферической микроциркуляции. В этом плане ценным показателем является артериокапиллярная разница по РаО2- Прогрессирующее увеличение этой разницы — признак расстройств периферического кровообращения. Метаболический алкалоз свидетельствует о гипогидратации тканей и гипока-лиемии. У тяжелобольного могут возникать самые разнообразные сдвиги КОС, носящие как компенсированный (без сдвига рН), так и некомпенсированный характер. Напомним также, что отсутствие нарушений газов и КОС крови не говорит еще само по себе об отсутствии дыхательной недостаточности, тем более что некоторые параметры могут искусственно поддерживаться в пределах нормальных значений.
Очень важно определение степени поражения лёгких в процессе проведения ИВЛ. Рентгенологическая картина может оказаться малоинформативной, аускультативные данные весьма субъективны. В то же время оценка состояния лёгких в динамике имеет большое значение для выбора лечебной тактики и оценки её эффективности. Для этого может быть использован индекс повреждения лёгких, предложенный R.Tharrat и соавт. (1988), который учитывает, какое FjO2 приходится применять, чтобы поддерживать РаО2 на нормальном уровне, а также какое Рпик создается в дыхательных путях (естественно, чем лёгкие «жестче», тем выше РПИк ПРИ том же vt).
Индекс повреждения лёгких = Fp02 х Рпик / Ра©2 х 10.
У человека со здоровыми легкими индекс равен 0,21 х 15 : 90 х 10 = 0,42. При проведении ИВЛ у больного с РДСВ, когда
приходится применять повышенное Рфз и резко увеличивается рпик> индекс будет равен, например, 0,85 х 35 : 75 х 10 = = 3,97. Следовательно, чем хуже состояние лёгких, тем выше индекс их повреждения. Хотя приведенный индекс не учитывает изменений параметров ИВЛ (дыхательный объем, скорость инспираторного потока, отношение вдох : выдох), его можно использовать для динамического наблюдения за одним и тем же больным при неизмененном режиме вентиляции лёгких.
Показатели газообмена в лёгких. Для определения этих показателей необходимо знать газовый состав выдыхаемого воздуха. С этой целью можно применять специальные газоанализаторы (капнограф, анализатор кислорода, газовый хроматограф и т.д.). Можно использовать газоанализаторы, которыми снабжены некоторые современные респираторы, а также электрод Кларка в аппарате для анализа крови [Зильбер А.П., 1977], калиброванный не по дистиллированной воде, а по напряжению кислорода в атмосферном воздухе (FpO2 = 0,2093). При этом
РАг = (Рв - 47) х 0,2093,
где рв — барометрическое давление, мм рт.ст., 47 — давление паров воды, мм рт.ст.
Напомним, что в обычных условиях (при рв = 760 мм рт.ст.) РФ2 = 149,2 мм рт.ст., поскольку РрСО2 (0,2 мм рт.ст.) может быть принято за ноль.
Минутную альвеолярную вентиляцию (Уд) вычисляют по формуле (все формулы для расчетов приведены в Приложении). Очень важным показателем эффективности легочной вентиляции является отношение vd/vt., которое у здорового человека не превышает 0,3 (см. Приложение).
Потребление кислорода (VC>2) может быть определено при спирографии или вычислено по соответствующей формуле. У здорового человека VO2 равно в среднем 200—250 мл/мин. Выделение углекислоты (VCO2) также рассчитывают по формуле. В норме оно равно 180—200 мл/мин [Sykes M.K. et al.,
1974].
Из полученных данных можно вычислить дыхательный коэффициент (RQ), который в норме равен 0,83. Полученные параметры позволяют определить такой важный показатель, как альвеолярно-артериальный градиент по кислороду D(A— а)СО2 , а также коэффициент использования кислорода (КиСО2 ): " КиО2 = VO2 (мл/мин) / VE (л/мин).
В норме КиСО2 равен 40. Считается, что увеличение КиСО2 является признаком повышения эффективности легочной вентиляции, но этот показатель необходимо сопоставлять с PvC>2. Если КиС-2 повышается, a PvC>2 снижается, значит происходит
усиленное потребление кислорода на периферии без адекватного увеличения ve и вскоре может начаться декомпенсация. Расчетным путем определяют также отношение альвеолярной вентиляции к кровотоку (Уд/Фт). которое должно быть равно 0,8—0,83 [West J.B., 1974], и величину шунтирования крови справа налево (Qs/Qx)- У здорового человека шунт не превышает 7 %.
Косвенно об увеличении шунтирования можно также судить по пробе с дыханием 100 % кислородом [Рогацкий Г.Г. и др., 1982]: если при дыхании кислородом в течение 10 мин Ра(>2 остается ниже 100 мм рт.ст., то величина шунта не менее 35 % .
Мы привели здесь параметры, которые можно получить, исследуя объемы и емкости лёгких, газы крови и выдыхаемого воздуха. Такие показатели, как механические свойства лёгких, работа дыхания, его калорический эквивалент (энергетические затраты), требуют при самостоятельном дыхании определения транспульмонального давления с использованием пищеводного датчика [Иоффе Л.Л., Светышева Ж.А., 1975; Зильбер А.П., 1984, и др.]. В ежедневной практике эти исследования проводят редко. Но развитие компьютерной техники и оснащение отделений реанимации современной аппаратурой значительно облегчает обследование тяжелобольного и позволяет получить ценную объективную информацию о его состоянии [Лебедева Р.Н. и др., 1986, 1994; Кузнецова В.К., Любимов Г.А., 1994, и др.]. •