21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких

Эти осложнения возникают не так уж редко, как об этом со­общается в литературе. Так, J.M.Desmonts (1986) установил, что нарушения работы анестезиологического оборудования яв­ляются причиной летального исхода в 1 случае на 40 000 анес­тезий.

Нарушение герметичности дыхательного контура. При традиционной ИВЛ это может произойти вследствие слу­чайного отсоединения респиратора. В таком случае вентиля­ция лёгких полностью прекращается, что особенно опасно, если самостоятельное дыхание отсутствует или полностью по­давлено миорелаксантами или другими препаратами. В про­цессе анестезии разгерметизация дыхательного контура встречается не реже чем в 7,5 % случаев [Cooper J. et al., 1978]. Электронные системы мониторинга многих параметров и тревоги, которыми снабжены современные респираторы, по­зволяют избежать наиболее тяжелых последствий разгермети­зации [Селезнев М.Н., 1986]. При длительной ИВЛ чаще возникает нарушение герметизма между эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи (выход воздуха из манжетки). Это •. проявляется снижением Р_ПИк ^и МОД (по показаниям волюмет-

Рис. 21.1. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при нару­шении герметизма.

ют на практике, а достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень её стояния (см. главу 20). i При плохой фиксации трахеостомической канюли конец её может выпасть из трахеи в рану. У больного появляется рото-носовое дыхание, а воздух, подаваемый респиратором, выхо­дит через предохранительный клапан или, что намного опаснее, поступает в подкожную жировую клетчатку. Показа­на срочная ревизия положения канюли.

* * *

ра или монитора респиратора). Резко уменьшается экскурсия грудной клетки. Если нарушается герметизм шлангов или внутреннего контура респиратора, при использовании ИВЛ с инспираторной паузой на дисплее монитора, когда датчик ус­тановлен непосредственно перед эндотрахеальной трубкой, видно, что во время «плато» кривая потока останавливается не на нулевой линии, а находится ниже нее, что свидетельст­вует об утечке воздуха дистальнее датчика (рис. 21.1). Кроме того, петля «объем—давление» становится незамкнутой.

Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, постоянный мониторинг давления и дыхательного объема на линии выдоха.

Нарушение проходимости присоединительных элемен­тов, трубок и канюль. Это осложнение сопровождается зна­чительным повышением Р_Пик- Если больной находится не под действием фармакологической депрессии, он становится бес­покойным, нарушается его адаптация к респиратору, появля­ются сокращения вспомогательных мышц.

Экстренные мероприятия. Необходимо немед­ленно выпустить воздух из раздувной манжетки (в ней могло образоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или ка­нюли), аспирировать содержимое из дыхательных путей. При необходимости срочно сменить эндотрахеальную трубку. Про­должив ИВЛ ручным респиратором, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае не­обходимости сменить респиратор.

Необходимо всегда (!) иметь рядом с больным, которому проводят ИВЛ, ручной респиратор.

Смещение эндотрахеалъной трубки или трахеостоми­ческой канюли. При недостаточно надежной фиксации трубка может сместиться в один из главных бронхов (чаще в правый). Возникает однолегочная вентиляция с резким возрастанием шунтирования справа налево. Для предотвращения этого ос­ложнения мы рекомендуем закреплять интубационные труб­ки, особенно пластмассовые, не бинтом, как это обычно дела-

До сих пор многие врачи уверены, что ИВЛ обязательно со­провождается осложнениями, в первую очередь бронхолегоч-ными. Иногда это является основанием для протестов против применения респираторной поддержки или пессимистическо­го отношения к ней. Мы считаем такие взгляды глубоко оши­бочными. Действительно, процент воспалительных изменений в лёгких и дыхательных путях у больных с ОДН остается до­статочно высоким. Однако нельзя забывать, что при интенсив­ной терапии ИВЛ применяют в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы воз­никнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или сутки без ИВЛ. Кроме того, в последние годы все больше отделений анестезиологии и реанимации оснащаются- современными многофункциональными респираторами и мониторами, зна­чительно возросла профессиональная подготовка врачей и среднего медицинского персонала, появились малодоступные ранее предметы одноразового пользования для ухода за боль­ным и ряд специальных препаратов, в частности новые анти­биотики. Все это, несомненно, снижает процент осложнений, возникающих при проведении ИВЛ. Ниже приведены факто­ры, предотвращающие осложнения или способствующие их развитию.

Факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе ИВЛ

Факторы, предотвращающие развитие осложнений:

Своевременное устранение гипоксии, раннее начало ИВЛ

В 1-е сутки ИВЛ: РаО₂ > 105мм рт.ст., НЬ > 135 г/л, фибриноген < 500 г/л

Строгое соблюдение правил ухо­да за больным, стерильности ма­нипуляций. Полноценное конди­ционирование вдыхаемого газа

Факторы, способствующие развитию осложнений:

Длительная гипоксия, позд­нее начало ИВЛ

В 1-е сутки ИВЛ: РаО₂ < 90 мм рт.ст., НЬ < 80 г/л, фибрино­ген > 500 г/л

Несоблюдение правил ухода за больным и стерильности манипу­ляций. ИВЛ сухим и несогре­тым газом

Продолжение

Факторы, предотвращающие развитие осложнений:

Постоянный контроль за по­ложением трубки или канюли, их систематическая смена. До­зированное заполнение возду­хом манжетки

Недопущение длительного рпик > 40 см вод.ст. и FjO2 > 0,5

Тщательная подготовка аппа­ратуры

Факторы, способствующие развитию осложнений:

Недостаточный контроль и не­правильное закрепление трубки или канюли. Постоянное их по­ложение в трахее. Заполнение манжетки воздухом не шпри­цем, а баллончиком, создание высокого давления в манжетке

Неправильный подбор режима ИВЛ,

вод. ст., длительное ние FrO₂ > 0,5

Небрежная подготовка аппа­ратуры

постоянное Р_пик ^> 40 см

примене-

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что одним из самых важных факторов, способствующих развитию осложне­ний, является выраженная длительная гипоксия. Неблагопри­ятное влияние гипоксии на течение воспалительных процессов в лёгких можно объяснить снижением резистентности организ­ма к микрофлоре и её токсинам. Большую роль играют также другие нарушения гомеостаза и гемодинамики. Главными ме­рами профилактики осложнений являются своевременное нача­ло и правильный подбор параметров ИВ'л (см. главу 19), применение современных методов мониторинга (см. главу 25), рациональная инфузионная и лекарственная терапия. .,-.

»'.!;.: