21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей

Отпек гортани. Он может развиться после длительного на­хождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. После экстубации проявляется затрудненным стридорозным дыханием с инспираторной одышкой, участием в дыхании вспомогательных мышц. Предрасполагающими моментами являются использование резиновых, а не термопластических трубок, неполноценная стерилизация трубок, недостаточно частая их смена, травматичная интубация трахеи.

Профилактика. Щадящая техника интубации трахеи, отказ от использования нестерильных трубок, смазывание трубки антисептическими гормонсодержащими мазями, смена эндотрахеальной трубки не реже одного раза в 3 дня.

Лечение. Придание больному полусидячего положения, введение антигистаминных препаратов парентерально и в виде ингаляций. В тяжелых случаях — повторная интубация трахеи или даже трахеостомия.

Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они возникали у 35—40 % больных. Основные причины тра-хеобронхита — недостаточное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей.

Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, повы­шенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чрескате-терной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению секреции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способствуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (более 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существенные из­менения слизистой оболочки трахеи: множественные точеч­ные кровоизлияния, появление участков некроза.

В настоящее время в результате усовершенствования респи­раторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), включения в их контур полноценных обогревателей и увлажнителей, а также повышения квалификации персонала и улучшения

218

ухода за больными (см. главы 20 и 26) частота этих осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеобронхиты возника-* ют у больных, поступивших в коматозном состоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксикации и др.), в результа­те аспирации желудочного содержимого и нарушения откаш­ливания. В раннем послеоперационном периоде при недоста­точно тщательной стерилизации эндотрахеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный трахеобронхит развива­ется почти у i/з больных [Кац В.И. и др., 1986].

При проведении ВВЛ через маску даже в течение длитель­ного времени воспалительные процессы в дыхательных путях, как правило, не возникают.

Трахеобронхит чаще развивается на 2—3-й, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных фибробронхоскопии.

При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При фиб­робронхоскопии выявляют гиперемию и отек слизистой обо­лочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых её участках — точечные кровоизлияния.

При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие адаптацию к ИВЛ. Мокрота вязкая, гнойная. При фиброброн­хоскопии — резкий отек и гиперемия слизистой оболочки ды­хательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в про­свет трахеи.

Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение не­хватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При фиб­робронхоскопии обнаруживают обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных брон­хах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, об­нажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ.

При тяжелых формах трахеобронхита может внезапно раз­виться обтурация трахеи или крупного бронха сгустком мок­роты. При этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, появляется цианоз, перестает проводиться дыха­ние в зоне поражения, значительно повышается Р_Пик> падает растяжимость лёгких и увеличивается сопротивление дыха­тельных путей. Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Показана срочная фибробронхоско-пия, обязательно в условиях струйной ИВЛ.

Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, использование респираторов с полно-

219

ценным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных катетеров, щадящей техники санации дыхательных путей. Применение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов и присоединительных элементов.

Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствитель­ности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, диоксидина, облепихового масла. Фибробронхоско-пия 1—2 раза сутки с промыванием дыхательных путей рас­твором фурагина, фурацилина или другого антисептика.

Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной ИВЛ у 12—13 % больных развиваются пролежни в месте при­легания раздувной манжетки или конца трубки к стенке тра­хеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может при­вести к другим осложнениям (см.ниже), а также вызвать пер­форацию и разрыв трахеи [Smith B.A., Hopkinson R.B., 1984].

Профилактика. Систематическая смена эндотрахе-альных трубок и трахеостомических канюль, использование трубок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низко­го давления), дозированное раздувание последних. Необходи­мо следить, чтобы конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину трахеи, несколько раз в сутки менять поло­жение манжетки, подтягивая или углубляя трубку на 1— 1,5 см. При смене трубок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или преднизолон.

Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но может развиться и в результате местного гнойного процесса в средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыха­тельных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоскопи­ческого и рентгенологического обследования.

Лечение хирургическое.

Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2— 2,5 % больных. Развивается на 10—15-е сутки, иногда через несколько недель после экстубации, как правило, у больных, перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется инспираторной одышкой, в тяжелых случая стридорозным дыханием.

Профилактика. Предотвращение развития пролеж­ней стенки трахеи. После трахеостомии — поэтапная деканю-ляция.

Лечение хирургическое.

220