18.1. Клинические показания г

к искусственной вентиляции лёгких

В экстренных ситуациях, когда тяжесть состояния больно­го или отсутствие необходимого оснащения делают невозмож­ным его детальное обследование, показаниями к ИВЛ являются:

— отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

— остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патоло­гические ритмы, дыхание агонального типа;

— частота дыхания более 40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5 °С) или вы­раженной неустраненной гиповолемией;

— клинические признаки нарастающей гипоксемии и(или) гиперкапнии, если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий (обезболивания, восста­новления проходимости дыхательных путей, кислород­ной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии, грубых нарушений метаболизма) или про­ведения ВВЛ «неинвазивным» способом [Кассиль В.Л., 1987].

Первые два пункта представляют собой абсолютные показа­ния к ИВЛ (естественно, речь не идет о больных с инкурабель-ными злокачественными процессами). Остро возникшие нарушения ритма дыхания — свидетельство глубоких рас­стройств центральной регуляции акта дыхания. Исключение

185

составляют больные с диффузным атеросклеротическим пора­жением головного мозга и сердечной недостаточностью. У них нередко возникает дыхание Чейна—Стокса или какая-либо форма сонного апноэ, которые требуют специальных приемов профилактики и терапии [Попова Л.М., 1993; Зильбер А.П., 1994; Douglas N.J. et al., 1993, и др.].

Учащение дыхания — показание относительное. Число 40 является условным, но все же его можно считать рубежом, после которого может легко наступить декомпенсация само­стоятельного дыхания. Тахипноэ приводит к нарушению рас­пределения воздуха в лёгких и значительному возрастанию отношения vd/vx, большому расходу энергии, истощает силы больного. Если после снижения температуры тела, восстанов­ления объема циркулирующей крови, устранения грубых на­рушений метаболизма тахипноэ сохраняется, а тем более имеется тенденция к его нарастанию, то необходима ИВЛ. К тому же произвести коррекцию метаболических нарушений в условиях сохраняющейся или углубляющейся гипоксии чаще всего не удается.

Наконец, клинические признаки нарастающей дыхатель­ной недостаточности (см. главу 1) мы считаем одним из наибо­лее важных критериев. Динамическое наблюдение позволяет выявить и оценить степень выраженности основных симпто­мов. Особое значение мы придаем нарушениям психики и со­знания, которые свидетельствуют о гипоксической энцефало­патии.

У некоторых больных эти симптомы могут регрессировать после проведения консервативных мероприятий (обезболива­ние, восстановление проходимости дыхательных путей, кис­лородная терапия) и ВВЛ. Однако если клинические симп­томы быстро нарастают, то ждать эффекта от консервативных мероприятий и ВВЛ не следует. Показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ.

18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j

инструментального исследования

v," ' .

До недавнего времени некоторые авторы считали основным

для определения показаний к ИВЛ состояние КОС и газов крови. При этом приводились величины параметров в весьма широком диапазоне. Так, ИВЛ считалась показанной, если РаОз снижается до 70—60 мм рт.ст., а РаСО2 повышается до 55—80 мм рт.ст. [Гологорский В.А., 1972; Гейронимус Е.В., 1975; Зильбер А.П., 1984; Norlander O.P., 1968, и др.]. Рас­хождение в величинах объясняется разным контингентом

186

больных, находившихся под наблюдением различных иссле­дователей. Отметим также, что гиперкапния при паренхима­тозной ОДН развивается достаточно редко, в основном при выраженной обструкции дыхательных путей, когда её появле­ние свидетельствует о далеко зашедшей дыхательной недоста­точности. По нашему мнению, однократное исследование газов крови вообще малоинформативно, если его результаты не сопоставляются с клиническими данными.

Ряд исследователей справедливо полагает, что показания к ИВЛ должны быть основаны на данных о функциональном со­стоянии аппарата внешнего дыхания и его резервных возмож­ностях. Большое значение имеет также энергетическая цена дыхания, или работа, которую затрачивает больной для обес­печения адекватной альвеолярной вентиляции. Считается, что работа дыхания более 1,8 кгм/мин [Peters R.M. et al., 1972] или 3 кгм/мин [Зильбер А.П., 1984] быстро приводит к деком­пенсации вентиляторного аппарата. Как видит читатель, здесь тоже имеется значительное, почти в 2 раза, расхождение в цифрах. Кроме того, определение величины работы дыхания является не всегда выполнимой задачей. Проще определить максимальное разрежение, которое способен создать больной при попытке вдоха из замкнутой маски. Если это разрежение меньше 25 см вод.ст., показана ИВЛ [Гейронимус Т.В., 1975].

При исследовании функции и механики дыхания информа­тивными тестами являются ЖЕ Л (менее 10—15 мл/кг) и объем форсированного выдоха (менее 10 мл/кг). ИВЛ также считается показанной при снижении растяжимости лёгких (С) ниже 60 мл/см вод.ст., повышении сопротивления дыхатель­ных путей (R) выше 13—14 см вод.ст./л х с"¹, и при увеличе­нии отношения vd/vt более 0,6.

Большое значение имеет альвеолярно-артериальный гради­ент по кислороду при дыхании 100 % кислородом. Увеличе­ние D(A—а)Оз более чем до 350—400 мм рт.ст. является показанием к ИВЛ.

Подчеркнем еще раз, что первостепенное значение имеют клинические данные. Если состояние больного позволяет вы­жидать и не требует экстренных мероприятий, ориентировать­ся следует не столько на абсолютные величины результатов инструментального обследования, сколько на их динамику, сопоставляя её с развитием клинических симптомов. Мы не раз видели в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний орга­нов брюшной полости, РаО2 ниже 60 мм рт.ст., но при этом PaO2/FiO2 у них было 285—260, клинические проявления со­ответствовали стадии нарастающего напряжения компенса­ции, и они были выведены из тяжелого состояния только консервативными мероприятиями, без ИВЛ. . .

187

Ниже мы приводим общие показания к ИВЛ, основанные на данных различных авторов и результатах собственных на­блюдений.

Характер дыхания Частота дыхания

. i к -

Другие клинические признаки

МОД ЖЕЛ

•t^lf

Объем форсированного выд(Ц4 Разрежение при вдохе и*;,1 _е замкнутой маски , i

Растяжимость лёгких ,, Сопротивление дыхателшы* путей

^vd/^vt ,. .,-,.; ;'; _г ^Ра°* ,.г...<,...,;;y,_!t

paoa/F^;* -">.....у

DCA-a^^^-^O); 1_ч

ч! . -о> hjj> г! а : *.

Апноэ, нарушения ритма дыхания, тахипноэ более 40 в минуту (если нет гиповолемии и температура те­ла не выше 38,5 °С) Спутанность сознания, повышенная влажность кожных покровов, циа­ноз, артериальная и венозная гипер-тензия, стойкая тахикардия Прогрессирующее увеличение _;.н-Прогрессирующее снижение ~, • : . до 12 мл/кг •• ,:.•?«, f

Ниже 10 мл/кг „л ,/s.;h :••

Менее 25 см вод.ст. ,_я

Менее 60 мл/см вод.ст.

,''.!>•'• J.*i Ч ;>М« •tea.".-

*fc

j№-

U' «V |'(

Более 13 см вод.ст./л х с ^г Более 0,6

Прогрессирующее снижение нии$|Г^!'., 70 мм рт.ст. при FjO2 =1,0 "/

Ниже 200 •

Более 350 ^Jhy

Прогрессирующее снижение нй£се 25 мм рт.ст.

В качестве практической рекомендации можно сказать: ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении ком­пенсации (см. главу 1).

;'.Я" » - » , '.' * * * ;,-_;q .„>;> — м*Ч5,' /

•г • •

Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном нарастании, так и при быстром развитии ОДН. В первом слу­чае вопрос о респираторной поддержке можно решить на осно­вании совокупности данных, в том числе ряде объективных тестов, можно применить методы ВВЛ и постараться избежать ИВЛ. Во втором случае времени на долгие ожидания нет, ре­шение необходимо принимать на основании только клиничес­ких признаков.

Сформулируем первый принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии. г « .» ,_г~.

188

Лучше пораньше начать респираторную поддержку неин-вазивным путем (ВВЛ через маску или загубник), чем довес­ти дело до интубации трахеи, и лучше ранняя интубация и ИВЛ, чем запоздалое начало респираторной поддержки.