19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких

Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у боль­ных с непораженными легкими. В зависимости от причины, .вызвавшей необходимость в ИВЛ, и состояния гемодинамики

205

рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ могут достаточно широко варьировать. Так, у больных с ОДН центрального ге-неза (интоксикации, отравления, черепно-мозговая травма и т.п.) струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с частотой ЮО—150 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:2. Величину рабочего давления подбирают так, чтобы самостоя­тельное дыхание прекратилось (если показана ИВЛ) или со­хранялось (если показана ВВЛ). При подобных значениях час­тоты вентиляции и отношения вдох : выдох объем задержан­ного газа в лёгких невелик, а величина внутрилегочного ПДКВ не должна превышать 6—7 см вод.ст. ВЧ ИВЛ с подоб­ными параметрами, с одной стороны, предохраняет альвеолы от ателектазирования, а с другой — не оказывает отрицатель­ного влияния на центральную гемодинамику.

У больных с повышенным внутричерепным давлением необ­ходимо скорректировать параметры вентиляции таким образом, чтобы исключить возможность дальнейшего увеличения внут­ричерепной гипертензии или даже способствовать её снижению. Этого можно добиться уменьшением как частоты вентиляции до 60—100 циклов в минуту, так и отношения вдох : выдох до 1 : 3. При подобных режимах ПДКВ в трахее может отсутствовать, среднее давление в дыхательных путях снижается, а внутриле-гочное ПДКВ не должно превышать 2—3 см вод.ст.

Проблематичным является применение струйной ВЧ ИВЛ в ситуациях, когда лёгкие не поражены, но подвижность их резко ограничена (парез кишечника в послеоперационном пе­риоде, ожирение II—III степени). В связи с необходимостью увеличения ФОБ и предохранения лёгких от ателектазирова­ния требуется проведение вентиляции с частотой не более 180 циклов в минуту и отношением вдох : выдох не более 1:2. При большей частоте возникают проблемы не только с поддер­жанием стабильной гемодинамики, но и с обеспечением аде­кватной альвеолярной вентиляции из-за возрастающего сопротивления газовому потоку, снижения коэффициента ин-жекции и уменьшения дыхательного объема.

У больных с нарушением каркасности грудной клетки вследствие множественного перелома ребер струйная ВЧ ИВЛ предназначена устранить недостатки традиционной ИВЛ, обу­словленные применением большого дыхательного объема: на­личие болевого синдрома вследствие смещения ребер на высоте вдоха, нередко связанную с этим моментом нарушен­ную адаптацию к респиратору, возможность развития крово­течения при повреждении паренхимы лёгких отломками ребер. При струйной ВЧ ИВЛ с частотой 150—180 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 2 лёгкие постоянно на­ходятся в расправленном состоянии, амплитуда их экскурсии невелика. Это предохраняет лёгкие от ателектазирования, а

206

также способствует иммобилизации ребер и устранению боле­вого фактора. С целью более эффективного дренирования ды-кательных путей рекомендуется периодическое проведение в течение короткого периода времени вентиляции с отношением вдох : выдох 1 : 1 [Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993].

Особая осторожность необходима при выборе рациональных параметров струйной ВЧ ИВЛ в условиях гиповолемии. Струй­ная ВЧ ИВЛ позволяет избежать неблагоприятных эффектов ИВЛ за счет малого дыхательного объема и максимального сни­жения внутрилегочного давления. Однако и при использова­нии струйной ВЧ ИВЛ требуется предельная осторожность. Исследования, проведенные нами'совместно с Ф.Ю.Мовсумо-вым (1987), показали, что нежелательных гемодинамических эффектов удается избежать при проведении струйной ВЧ ИВЛ с частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 или даже 1:4.

Выбор рациональных параметров струйной ВЧ ИВЛ у больных с бронхолегочной патологией. У больных с массив­ными двусторонними пневмониями струйную ВЧ ИВЛ целесо­образно проводить с постепенным увеличением частоты вентиляции до 180—240 циклов в минуту, иногда выше, и от­ношением вдох : выдох до 1 : 1,5 или до 1 : 1. Из-за жесткости лёгких объем задержанного газа возрастает гораздо в меньшей степени, чем при непораженных лёгких. Повышение внутриле­гочного ПДКВ и среднего давления также не представляет большой опасности до тех пор, пока не произойдет полное рас­крытие и последующее перерастяжение альвеол. Если форми­рующееся внутрилегочное давление адекватно, улучшается артериальная оксигенация при стабильном или, чаще, увели­ченном сердечном выбросе. В отличие от традиционной ИВЛ с ПДКВ при струйной ВЧ ИВЛ колебания внутрилегочного объе­ма относительно невелики, а величина Р_ПИк гораздо ниже, что

I снижает опасность развития баротравмы лёгких.

Определенная сложность возникает в подборе режима вен­тиляции у больных с очаговыми пневмониями. Формирующее­ся внутрилегочное давление в зависимости от выбранных

| параметров может оказаться адекватным для пораженных участков, способствуя включению их в вентиляцию, и чрезмер­ным для интактных участков лёгких, вызывая опасность раз­вития гемодинамических нарушений и сердечного выброса. Итогом может явиться снижение транспорта О2 на фоне удовле­творительной артериальной оксигенации. Мы обычно прово­дим струйную ВЧ ИВЛ у данной категории больных с частотой 150—180 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 2 или 1 : 1,5. При попытках увеличить частоту до 220—240 цик­лов в минуту наблюдалась тенденция к снижению ударного и минутного выброса сердца.

207

Вопрос об эффективности струйной ВЧ ИВЛ при РДСВ явля­ется дискуссионным. Наш опыт свидетельствует, что при дан­ной патологии возможность улучшения артериальной оксиге-нации зависит как от степени выраженности РДСВ, так и от вы­бранных параметров вентиляции. Так, у больных с этим син­дромом, выраженной артериальной гипоксемией и наличием характерной рентгенологической картины в лёгких примене­ние «стандартного» режима (частота вентиляции 120 циклов в минуту, отношение вдох : выдох 1 : 2) не только не приводило к улучшению артериальной оксигенации, но и нередко сопро­вождалось снижением РаОз- В то же время с увеличением час­тоты вентиляции до 240—300 циклов в минуту и отношения вдох : выдох до 1 : 1,5 и 1 : 1 отмечалось неуклонное, хотя и нерезко выраженное повышение PaOz-

При этом, однако, наблюдались затруднения в обеспечении эффективной элиминации углекислоты в связи с частичным сбросом газа в атмосферу и снижением МОД. Попытки ком­пенсировать нарастающую гиперкапнию увеличением рабоче­го давления обычно оказывались неэффективными, хотя мы использовали достаточно мощный инжектор с внутренним диаметром канюли 1,1 мм. Поэтому мы с осторожностью отно­симся к рекомендациям отдельных авторов использовать в по­добных ситуациях инверсированные отношения вдох:выдох (от 1 : 1 до 3 : 1) и полагаем, что этот вопрос нуждается в до­полнительном изучении.

При кардиогенном отеке лёгких, не сопровождающемся кардиогенным шоком, возможно применение достаточно «жестких» режимов ВЧ ИВЛ (частота до 240—300 в минуту, отношение вдох : выдох до 1 : 1). При осложнении инфаркта миокарда кардиогенным шоком увеличивать частоту вентиля­ции и отношение вдох : выдох следует с особой осторожнос­тью, чтобы избежать неблагоприятного воздействия на гемодинамику. Опыт применения струйной ВЧ ИВЛ в подоб­ных ситуациях невелик, и неожиданным оказалось успешное использование метода с частотой 100—120 в минуту и отно­шением вдох : выдох 1 : 3 [Гологорский В.А. и др., 1993], т.е. с параметрами, на первый взгляд, неадекватными для такого выраженного рестриктивного процесса, каким является отек лёгких. Это лишний раз свидетельствует, что нельзя стерео­типно подходить к такому важному вопросу, как выбор раци­ональных параметров вентиляции, и что ВЧ ИВЛ таит в себе еще много неожиданностей.

Следует признать, что выраженные обструктивные нару­шения (например, астматический статус) являются противо­показанием к применению струйной ВЧ ИВЛ. У больных с умеренно выраженными обструктивными нарушениями ис­пользование ВЧ ИВЛ возможно, при этом частота вентиля-

Н**

ции не должна превышать 100 циклов в минуту, а отноше­ние вдохгвыдох следует уменьшить до 1 : 3. Считаем необ-^ходимым лишний раз «подчеркнуть, что при нарастании признаков гиповентиляции у больных с обструктивными нарушениями (это проявляется увеличением Р_пик, беспокой­ством больных, появлением и учащением самостоятельного дыхания при неизменном режиме работы респиратора и т.п.) ни в коем случае не следует увеличивать рабочее дав­ление. Незначительное увеличение дыхательного объема за счет повышения энергии струи сжатого газа может обер­нуться тяжелыми последствиями: резкой депрессией цент­ральной гемодинамики и баротравмой лёгких. У этой кате­гории больных целесообразней использование струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук (см. главу 23).

В табл. 19.1 отражены рекомендации по выбору параметров ВЧ ИВЛ при различных клинических ситуациях. Эти реко­мендации являются в достаточной степени относительными и при практическом применении струйной ВЧ ИВЛ на них можно ориентироваться, но в первую очередь следует опирать­ся на конкретные признаки состояния больного.

Таблица 19.1. Рекомендации по выбору параметров ВЧ ИВЛ в интенсивной терапии

Состояние бронхолегочной системы и гемодинамики	Частота вентиляции	Отношение вдох : выдох
1. Нормальные лёгкие при:
— ОДН центрального генеза	100—150	1 : 2
— внутричерепной гипертензии	60—100	1 : 3
— ожирении, высоком стоянии
диафрагмы	120—180	1 : 2—1 : 3
— нарушении каркасности грудной
клетки	150—180	1:2
— гиповолемии	80—100	1 : 3—1 : 4
2. Рестриктивные нарушения при:
— очаговых пневмониях	150—180	1 : 2—1 : 1,5
— массивных двусторонних
пневмониях	180—240	1 : 1,5
— РДСВ I-II стадии	240—300	1 : 1,5
— отеке лёгких (с кардиогенным
шоком)	100—120	1 : 2
— отеке лёгких (без кардиогенного
шока)	240—300	1 : 1,5
3. Обструктивные нарушения:
— умеренные	80—100	1 : 3—1 : 4
— выраженные	ВЧ ИВЛ не показана

208

209