- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее часто) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ любой этиологии.
263
Техника выполнения. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей голова больного должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это рекомендуют некоторые авторы!). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбородок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. При частоте вдуваний 10—12 в минуту дыхательный объем должен составлять не менее 1,2—1,5 л. Желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбородок вверх, одновременно закрывая пальцами рот и прижимая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в носовые ходы.
Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, значит ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело?).
В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхательными путями пострадавшего может быть опасен для лица, проводящего экспираторную ИВЛ, используют различные приспособления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным клапаном, ротоносовую маску и др.). Применение этих приспособлений облегчает также проходимость дыхательных путей.
Экспираторные методы весьма утомительны, и, естественно, при первой же возможности следует применить ИВЛ с помощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных аппаратов повсеместное распространение получил саморасправляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха кислородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со штуцером.
В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи затруднена или невозможна, целесообразно применить струйную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо-или высокочастотном режиме. Преимущества методики: простота, малая травматичность, быстрота выполнения и сокращение длительности апноэ, возможность осуществления средним медицинским персоналом.
264
Если остановка дыхания сочетается с прекращением сердечной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо про-Ьодить одновременно с массажем сердца. Последний обычно осуществляют с частотой 50—60 нажатий на грудину в минуту. Во время искусственного вдоха, т.е. 10—12 раз в минуту, массаж на несколько секунд прерывают, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться. Недостатки этого метода реанимации: для оказания помощи необходимы два человека, действия которых не всегда скоординированы; перерывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижают тонус миокарда и ухудшают исход реанимационных мероприятий.
Один из путей усовершенствования приемов сердечно-легочной реанимации связан с недавно предложенным методом активной компрессии — декомпрессии (АКД). Суть его состоит в периодическом чередовании сжатия и растяжения грудной клетки с помощью ручного устройства «Cardio pump», разработанного фирмой «AMBU» (Дания), имеющего присоску по типу присоски вантуза. Так же как и при «жилетном методе» [Halperin H.R., Weisfeld M.L., 1992], когда периодически осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клетки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнительно обеспечивается выдох (во время компрессии) и вдох (во время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД более эффективна, чем стандартная методика реанимации, быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, больше больных выживает [Cohen T.J. et al., 1992]. Специальные исследования, выполненные у 5 больных с РДСВ, находившихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, проводившейся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после отключения респиратора обеспечивается объем вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газообмена [Зиль-бер А.П., Иванова А.А., 1995]. Авторы полагают, что использование АКД при непораженных лёгких должно обеспечивать более эффективную альвеолярную вентиляцию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время АКД. Окончательный вывод в этом отношении может быть сделан после дополнительного изучения в условиях проведения реальных реанимационных мероприятий.
Вторым направлением в совершенствовании методики проведения ИВЛ при реанимации является применение струйной ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескатетерной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше (см. главу 7). Отметим дополнительно, что еще одним преимуществом данной методики при проведении реанимации одним лицом является отсутствие необходимости в прерывании массажа сердца для обеспечения вентиляции лёгких. Кроме того, для реализации
265
ВЧ ИВЛ нет необходимости в интубации трахеи, достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую иглу большого диаметра [Safar P., 1981]; можно использовать также специальный тра-хеотом для прокалывания трахеи или конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами и ввести в образовавшееся отверстие иглу или катетер [Колюцкая О.Д. и др., 1981; Matthews H.R. et al., 1986].
В эксперименте была показана высокая эффективность струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации [Klain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать более эффективному восстановлению сердечной деятельности, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюдениям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом массаже сердца.
В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении искусственного дыхания в случае внезапной остановки кровообращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступным в данный момент способом. Чаще всего таковым является искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Однако, если есть возможность в дальнейшем перейти на струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным использовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.