- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина респираторная поддержка Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
- •Москва «медицина» 1997
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция лёгких
- •16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны лёгких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
Сущность данной модификации состоит в синхронизации работы электростимулятора с началом попытки самостоятельного вдоха пациента. Биоуправляемую ЭСД можно назвать триггерной.
Отдельные исследователи, проводившие сравнение несинхронизированной и синхронизированной ЭСД в раннем послеоперационном периоде у фтизиохирургических больных, отмечают ряд преимуществ последней, в частности более эффективное увеличение вентиляции и кровотока в оперированном легком [Дмитриевская Е.Ш., 1990].
Раздел IV
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Хирургическая операция представляет собой грубое травматическое повреждение организма с нарушением многих звеньев гомеостаза. Современное анестезиологическое пособие является защитой от операционной агрессии. Применение эффективной фармакологической защиты чаще всего сопровождается депрессией многих жизненно важных функций, в том числе функции дыхания. Степень этой депрессии определяется выбором метода анестезии и зависит от вида, объема и трав-матичности оперативного вмешательства.
В настоящее время наиболее часто используемым методом анестезиологического пособия является общая анестезия с применением миорелаксантов, что, с одной стороны, позволяет достичь полного расслабления всех мышц пациента и обеспечить свободу действия хирургу, а с другой — требует обязательной респираторной поддержки, т.е. ИВЛ. Кроме того, некоторые методы регионарной анестезии, в том числе сбалансированной за счет введения транквилизаторов и анальгетиков, также нуждаются в респираторной поддержке, которая может быть обеспечена различными режимами ИВЛ или ВВЛ.
Г л а в а 15
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Основным способом респираторной поддержки при общехирургических операциях (на органах брюшной полости, забрю-шинного пространства и конечностях) является традиционная (объемная) ИВЛ.
Минутный и дыхательный объемы, частота вентиляции, отношение вдох : выдох и FiC>2 являются ведущими параметрами, определяющими эффективный газообмен при ИВЛ в условиях общей анестезии.
Минутный и дыхательный объемы можно выбрать по различным номограммам (Рэдфорда, Энгстрема—Герцога и др.) (рис. 15.1) и формулам. С практической точки зрения наибо-
Рис.'Ч5.1. Номограмма Рэдфорда Для расчета'ЙЫхателЬ^ого обиема при WWlri анестезиологии, ы..^-.•::,..'<-,. . .Ч5> • .^;... • ил ?,,--,...
.-• гмйг;.:
лее удобной представляется формула, предложенная Т.МиДар-биняном и соавт. (1976): о>с а ?
МОД (л/мин) = Масса тела/10 + 1. i4r '• '"• '
С.С.Павлова и соавт. (1989) предложили для беревдеяедвк женщин использовать поправочный коэффициент к этой формуле:
МОД = Масса тела/10 х 1,4 + 1. 5' : ' * :
В клинической практике для выбора дыхательного объема часто используют величины 8—10 мл на 1 кг массы тела и до 12 мл/кг при избыточной массе. Величина дыхательного объема ограничивается величиной РПИк. которая не должна превышать 15—18 см вод.ст. Превышение этого предела при нормальной проходимости дыхательных путей может вызвать нарушение кровообращения в газообменных микрососудах лёгких (см. главу 2) и попадание воздуха в желудок в связи с открытием глоточно-пищеводного сфинктера.
Частоту вентиляции обычно устанавливают в пределах от 8 до 12 циклов в минуту. Изменение частоты вентиляции отражается в первую очередь на динамике элиминации углекислоты, если у больного намечается тенденция к гиперкапнии, рекомендуется увеличить постепенно частоту вентиляции.
155
Чаще всего используют отношение вдох : выдох = 1 : 2. Увеличение этого отношения рекомендуется при нарушении проходимости дыхательных путей, особенно при хронических об-структивных заболеваниях лёгких, бронхо- и бронхиолоспазме.
Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21 % . Это особенно актуально при использовании ингаляционных анестетиков, особенно закиси азота, занимающей большой объем в составе вдыхаемого газа. При наиболее часто используемом соотношении СО2 : N20 =1:2 содержание кислорода составляет всего 33 % . Увеличение содержания закиси азота выше приведенного уровня представляется весьма опасным вследствие возможного развития гипоксемии. В связи с высокой диффузионной способностью закиси азота применение её нецелесообразно и даже опасно у больных с кишечной непроходимостью (частое развитие послеоперационного пареза кишечника даже у пациентов без непроходимости, но оперированных на желудочно-кишечном тракте, может быть связано с диффузией N36 в просвет кишки), воздушными кистами лёгких, не дренирующимися в бронх, и при операциях по поводу отита. Кроме того, закись азота нужно применять с осторожностью у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда и нарушенной оксигенирующей функцией лёгких.
Следует уделять внимание выбору и верхнего предела FiC>2. Избыточная концентрация кислорода, сопровождающаяся чрезмерным повышением РаСО2 , может иметь ряд неблагоприятных последствий: разрушение сурфактанта, развитие интра-и послеоперационных ателектазов лёгких, увеличение венозного шунта (гипероксическое легочное шунтирование), гипергидратацию интерстиция, затрудняющую газообмен и др.
В плановой хирургии выбор всех параметров ИВЛ должен также основываться на результатах предоперационного обследования больных (функция внешнего дыхания, параметры газообмена и гемодинамики и т.д.). Большое значение имеют сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями гомеостаза, степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности, интоксикации и т.д. Таким образом, так же как выбор метода анестезии, выбор параметров респираторной поддержки должен быть индивидуализирован в соответствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, наличием той или иной дыхательной аппаратуры.
Большое значение имеют увлажнение и согревание вдыхаемого газа, особенно при полостных операциях, когда происходит наиболее интенсивная потеря влаги и тепла с серозных поверхностей (потеря тепла может достигать 2—3 °С за 3—4 ч операции), и при использовании аппаратов с полуоткрытым
156
дыхательным контуром. Недостаточное увлажнение вдыхаемого газа приводит к снижению выработки и активности сур-(фактанта, отеку и воспалению дыхательных путей, вплоть до терминальных бронхиол и альвеол, что сопровождается нарушениями газообмена.
Оптимизация вентиляционных характеристик во время анестезии облегчается мониторингом основных физиологических параметров. Для контроля за правильностью выбора параметров респираторной поддержки целесообразно монитори-ровать МОД или дыхательный объем и частоту вентиляции, отношение вдох:выдох, РПИк> а также SaO2 по пульсоксиметру, FetCO2 (концентрация СО2 в конце выдоха, принимаемая за ГдСО2) и содержание О2 и N20 во вдыхаемой газовой смеси.
Особое значение приобретает выбор рациональных параметров ИВЛ при специальных положениях больного на операционном столе. Так, при боковом положении происходят значительные изменения вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. В нижележащем легком в силу гравитационного эффекта они резко снижаются, легкое переполняется кровью, повышается давление в соответствующих ветвях легочной артерии. Формируется гипердинамическая гипергидратация интерстиция нижнего лёгкого, уменьшается альвеолярная вентиляция. Этому способствуют более высокое стояние купола диафрагмы на этой стороне и давление со стороны средостения. Уменьшается растяжимость лёгкого.
В боковой позиции большая часть дыхательного объема перемещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузион-ные отношения повышаются. Увеличивается отношение vd/vt- Особенно резко нарушаются функции лёгких при поднятом под грудной клеткой валике. Этот прием следует использовать с большой осторожностью у пациентов со сниженными резервными возможностями дыхания и кровообращения.
Следовательно, при боковом положении больного на операционном столе необходимо на 15—20 % увеличивать дыхательный объем, хотя при этом увеличивается РПик- Следует отметить, что при положении на боку оксигенация артериальной крови нарушается реже и в меньшей степени, чем элиминация СО2, в связи с этим особенно важен постоянный мониторинг FetCO2-
Значительные нарушения газообмена и гемодинамики возникают, если пациенту придают положения Тренделенбурга. Помимо резкого перемещения диафрагмы и брюшных органов, которые сдавливают оба лёгких, значительно затрудняется венозный отток от головного мозга, в результате чего может развиться венозная энцефалопатия. Современные методы анестезиологического пособия в подавляющем большинстве случаев позволяют провести операцию на тазовых органах, не прибегая к положению Тренделенбурга. Однако, если такое положе-
157
ние все же используют, необходимо повысить FjO2 до 0,45—0,5, а по показаниям до 1,0.
Ряд неполостных операций, не сопровождающихся высокой травматичностью, может быть выполнен в условиях общей анестезии без применения миорелаксантов на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. В этих условиях при респираторной поддержке не используют эндотрахеальную интубацию, а проводят ВВЛ масочным методом. Применение традиционных лицевых масок возможно, но предпочтение следует отдать гортанной маске (см. главу 3). Ее использование гарантирует проходимость верхних дыхательных путей, обеспечивает герметичность дыхательного контура, позволяет выполнять как ВВЛ, так и, при необходимости, ИВЛ. Кроме того, герметичность дыхательного контура позволяет мониторировать газообмен и, в соответствии с данными мониторинга, прибегать к тому или иному методу респираторной поддержки. В частности, эффективной оказалась ВЧ ИВЛ, проводимая через ларингеальную маску.
При операциях на органах брюшной полости можно использовать и другие модификации ВЧ ИВЛ: через инжектор, присоединенный к интубационной трубке, тонкий инсуффля-ционный катетер, введенный в трубку, или специальную эндотрахеальную трубку с двумя каналами. Частота вентиляции обычно составляет 60—110 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:3,1:2. ВЧ ИВЛ значительно уменьшает экскурсию диафрагмы и органов брюшной полости, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля, что может иметь значение при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости. Преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционными методами у больных пожилого и старческого возраста проявляются в достоверном повышении ударного и сердечного индексов, в снижении общелегочного сосудистого сопротивления.
Определенные особенности имеет ИВЛ во время реконструк-тивно-пластических операций, выполняемых с применением микрохирургической техники, которые могут иметь экстраординарную продолжительность (до 30 ч). В этих условиях особое значение приобретают нормовентиляционный режим, эффективное увлажнение и согревание вдыхаемой газовой смесив ли