Глава 10. Поведкнчеш1е подходы к терапии 353

• обучить клиента методу, показав ему, что именно будет сделано, и нацелив его на успех;

• применить терапевтический метод;

• оценить успешность лечения.

Методы лечения, основанные на прямом воздействии (методы павловского обусловливания)

Логическая посылка методов бихевиоральной терапии, основанных на павловском обусловливании, состоит в том, что аномальное поведение возникает вслед­ствие неподходящих, классически обусловленных эмоций, особенно страха и тревоги. Эти эмоции затем мотивируют избегание и другие привычки, которые вознаграждаются снижением тревоги. Так как павловские методы используют под­верженность клиента воздействию устрашающего объекта различными путями, эти методы в настоящее время называют лечением, основанном на непосредствен­ном прямом воздействии. Считается также, что эти методы работают не по механиз­му классического обусловливания, а, скорее, благодаря тому, что повышают чувство совладания и умелости индивида. Опять-таки, поскольку мы не собирались здесь подробно рассказывать о теории научения, мы оставим этот вопрос и перейдем к описанию методов лечения.

Десенсибилизация

Систематическая десенсибилизация, изначально называемая реципрокным тор­можением, уже была описана в качестве метода лечения фобий, страхов и тревожно­сти, основанного на классическом обусловливании новой реакции, которая несо­вместима со страхом или тревогой. Основная идея заключается в том, что человек не может расслабиться и бояться одновременно. С клиентом работают и состоянии глубокой мышечной релаксации — реакции, несовместимой со страхом. Помимо этого, клиент и терапевт создают иерархию состояний тревоги. Эта иерархия пере­числяет аспекты предметов, событий или ситуаций, вызывающих страх или тревогу, от наименее до наиболее пугающих. Например, иерархия состояний треноги по по­воду змеебоязни может выглядеть следующим образом: змея в соседнем округе, змея в соседней комнате, змея в комнате клиента, но в безопасной клетке, змея на полу, змея, прикасающаяся к клиенту. Затем эта иерархия и релаксация объединяют­ся для создания систематической десенсибилизации. Клиент десенсибилизирует­ся, то есть делается менее чувствительным к тому, что он ранее считал пугающим (см. блок 10.3).

354 Часть 5. Поведенческие и когнитивный подхо/

Блок 10.3

И ПРОЛЕТАЯ ПОД...

При систематической десенсибилизации фобии терапевт и клиент в первую оче­редь разрабатывают иерархический список фобических ситуаций. Они разрабатыва­ют его вместе, следуя от ситуации, наименее провоцирующей беспокойство, к наибо­лее провоцирующей. В списке должно быть достаточно пунктов, так чтобы с каждым шагом были связаны лишь незначительные приросты тревожности. Девушка, стра­дающая птицебоязнью (см, блок 10,1), и ее терапевт разработали следующую иерар­хию ситуаций, вызывающих беспокойство:

Смотрю из окна на улицу

Смотрю из окна и вижу одну птицу на дереве

Смотрю из окна и вижу много птиц

Выхожу из дома и не вижу птиц

Выхожу из дома и вижу одну птицу

Выхожу из дома и вижу много птиц

Вижу птицу, пролетающую рядом со мной

Птица прыгает ко мне

Раненая птица у моих ног

Поднимаю раненую птицу

Прикасаюсь к здоровой маленькой птице

Прикасаюсь к большой птице

Следующий этап систематической десенсибилизации состоит в том, чтобы тре­нировать клиента, находящегося в состоянии глубокой мышечной релаксации. Есть несколько методов обучения мышечной релаксации, включая гипноз и записанные на пленку суггестии. Терапевт может обучать релаксации, предлагая лежащей па спине клиентке напрягать и расслаблять различные мышцы ее тела, обращая внима­ние на ощущения, до тех пор пока она не сможет глубоко расслабить все мышцы. Физиологическая реакция мышечной релаксации несовместима с реакцией тревоги. Следовательно, когда пункты иерархии тревоги выработаны, реакция релаксации должна предотвратить реакцию тревоги. Кроме того, новая реакция - релаксация - обусловливается вызывающими тревогу стимулами.

После того как клиентка научилась релаксации, терапевт начинает описывать пункты из иерархии тревоги, начиная с самого первого. Терапевт просит клиентку представить все детали пункта из списка. Терапевт описывает сенсорные детали, чтобы помочь сделать образ зримым, и делает акцент на положительных ощущени­ях. Например, комментируя пункт «Выхожу из дома и вижу много птиц», терапевт может сказать: «Вы выходите на улицу в прекрасный осенний день. Ярко светит солнце. Вам приятно идти, и вы чувствуете себя уверенной и сильной. Вы слышите,