Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 365

внимания. Удаление ребенка на тайм-аут вне класса может быть эффективной методикой для устранения такого поведения. Использование тайм-аута для устыжения и наказания детей, проведение его в течение слишком долгого времени или содержание при этом детей в классе, чтобы они по-прежнему получали равное внимание, - это обычные ошибки, допускаемые учителями. Однако исследова­ния показывают, что грамотно проводимые программы по управлению поведени­ем являются эффективными для снижения числа срывов дисциплины в классе и повышения успеваемости всех учеников (Kiraly, McKinnon, 1984; Klein, Harkiewicz, Roden, 1973; O’Leary, O’Leary, 1977).

Жетонная система вознаграждения. Жетонные системы вознаграждения представляют собой программы модификации поведения, используемые иногда в психиатрических отделениях больниц. Они применяются также в классах и учре­ждениях для умственно отсталых. Жетонные системы вознаграждения основаны на оперантных приемах, а сами вознаграждения выдаются за желательное поведение и не выдаются за нежелательное. Так как бывает трудно выдать действительное возна­граждение за каждое желательное поведение, пациентам вместо этого выдаются жетоны (отсюда и название программ). Когда набирается достаточное количество жетонов, пациенты могут обменять их на намеченные вознаграждения, например десять жетонов на пачку сигарет или пять жетонов - на дополнительный десерт. Нежелательное поведение, например психотическая речевая продукция или неявка на медицинские процедуры, может либо игнорироваться, либо иметь последствие, например урезание жетонов.

Положительные поступки, которые обычно вознаграждаются по жетонной си­стеме, включают в себя: одевание, бритье, самостоятельное умывание; своевре­менное прибытие в столовую, вовлечение в творческие мероприятия, например общение или трудотерапию; прием лекарств без жалоб и возражений; выполне­ние просьб персонала; непсихотическое реагирование на вопросы персонала или других пациентов. Обучение таким привычкам, как пунктуальность и уход за собой, облегчает управление отделением, а также улучшает жизнь пациентов вне больницы.

Один из основоположников жетонных систем вознаграждения, Тед Эйлон, изна­чально в качестве вознаграждения использовал пищу (Ayllon, Azrin, 1968). Ему поз­волили испытать экспериментальную программу модификации поведения на за­крытом отделении, где находились больные шизофренией в тяжелой форме, многие из которых пребывали там уже довольно длительный срок, а некоторые из них даже не вставали с постели и не могли самостоятельно поесть. Эйлон полагал вполне воз­можным, что такое поведение шизофреников поощрялось дежурными медсестрами, приходившими в палату и кормившими их с ложки в постели. Итак, Эйлон изме-

366 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы

нил условия на отделении таким образом, что только тем пациентам, кто придет в столовую вовремя, будет позволено есть. Вопреки обеспокоенности персонала, что наиболее тяжелые пациенты умрут от голода, они как и все прочие принимали пищу в столовой уже через четыре дня.

Общепризнано, что пища является очень сильным вознаграждением. Однако за­щитники прав пациентов утверждали, что люди в психиатрических больницах име­ют основные права на уход, защиту и лечение, и эти права, определенно, включают в себя право на питание. Поэтому пища больше не используется в качестве вознаграж­дения в жетонных системах, хотя иногда делаются исключения в виде специальных блюд и десертов. Наиболее употребительным вознаграждением являются сигареты. Очевидно, что большинство психиатрических пациентов сделают очень многое, что­бы получить сигареты. Использование таких наносящих вред здоровью веществ, как никотин, так же этически спорно, как и выдача пищи в качестве вознаграждения, но, тем не менее, сигаретные вознаграждения все еще практикуются.

Критики доказывают, что жетонные системы являются манипулятивными мето­дами социального контроля, направленными против беспомощных душевноболь­ных. Защитники утверждают, что жетонные системы имитируют реальный мир, в котором люди вынуждены работать за вознаграждение в виде денег. Аргумент в виде модели «реального мира подтверждается еще и тем фактом, что при многих жетон­ных системах процветает черный рынок на жетоны. Пациенты изготовляют фальши­вые жетоны, играют на них в покер, воруют их, обменивают друг у друга на вещи и копят их так же, как люди поступают с обычными деньгами.

В общем, исследования показывают, что жетонные системы вознаграждения до­статочно эффективны, чтобы сделать психиатрические отделения довольно прият­ными и компанейскими местами (Ayllon, Azrin, 1968). Пациенты, находившиеся в отделениях, где применялись жетонные системы вознаграждения, с меньшей веро­ятностью возвращаются в больницы по сравнению с пациентами из обычных отделе­ний (Glynn, 1990). Однако в настоящее время жетонные системы редко используют­ся в психиатрических отделениях. Может быть, дополнительные затраты на обуче­ние всего персонала или потребность в большем количестве сотрудников по сравне­нию с обычным отделением ограничивают их применение, хотя жетонные системы вознаграждения в конце концов могут сэкономить деньги путем снижения числа повторных госпитализаций.

Контрактация случайности. Левендуски с соавторами (Levendusky, 1983) сооб­щили, что бихевиоральная контрактация в предварительных исследованиях рабо­тала наравне с жетонной системой вознаграждения. Бихевиоральная контрактация, или контрактация случайности, представляет собой разработку индивидуальной программы модификации поведения для стационарного пациента самим пациентом