Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 355

как ветер шелестит в кронах деревьев, а под вашими ногами хрустят листья. Вы чувствуете свежий аромат воздуха. Вы слышите задорный щебет маленьких птичек на деревьях. Вы продолжаете идти, наслаждаясь их трелями. Вы видите птиц в со­седних садах. Они порхают вокруг в поисках еды. Их перья переливаются в лучах солнца, и они выглядят очень симпатично. Вы продолжаете идти мимо птиц, кото­рые, кажется, вас вовсе не замечают. Вы наслаждаетесь прогулкой на свежем возду­хе, сиянием солнца, щебетаньем птиц, прекрасным днем».

Терапевт продолжает охватывать каждый пункт из иерархического перечня тре­воги, детально описывая ситуацию, в то время как клиентка остается расслаблен­ной. Если клиентка начинает напрягать свои мышцы или заявляет, что испытывает ощущение тревоги, терапевт может повторить приемы мышечной релаксации или вернуться к менее беспокоящему пункту списка. Иногда требуется проведение не­скольких сеансов, прежде чем клиентка начинает представлять каждый пункт иерар­хии тревоги, оставаясь полностью расслабленной.

Девушка с птицебоязнью справилась с выполнением своего иерархического списка за два сеанса. Затем использовалась десенсибилизация in vivo. К веревке со шкивами прикрепили пучок птичьих перьев, так чтобы она могла лечь на спину, расслабиться и подтягивать перья ближе к себе со скоростью, которая была для нее комфортна. Терапевт помогал ей оставаться расслабленной, давая ей релаксационные суггестии, пока она подтягивала перья ближе. Терапевт также зри­мо описывал перья по мере их приближения. Когда клиентка чувствовала готов­ность, она касалась перьев, затем брала их в руки, затем водила ими но рукам и лицу, в то время как терапевт продолжал давать релаксационные суггестии и описывать ей ощущения перьев. После этого к шкиву прикреплялась клетка с прирученным попу­гаем, и выполнялся аналогичный процесс.

В конечном итоге, когда клиентка стала хорошо переносить близкое присутствие птицы в клетке, терапевт поместил ее руку в клетку и приласкал попугая, демонстри­руя проникновение к птице. Затем клиентку побудили сделать то же, но самостоя­тельно, и она справилась с этим. Десенсибилизация in vivo заняла три сеанса, и клиентка была успешно десенсибилизирована в отношении объекта фобии.

Десенсибилизация in vivo (от лат. - в живом организме), называемая также градуированным воздействием, является логическим продолжением систематиче­ской десенсибилизации и часто используется для оценки успешности этого при­ема. Систематическая десенсибилизация основывается на субъективном пред­ставлении фобического элемента, из-за чего бихевиористы часто критиковали ее за избыточный когнитивный уклон. Более того, вполне возможно, что клиенты могут оставаться расслабленными на фоне представления фобического элемента, но испытывать страх при его реальном присутствии. Приемы in vivo постепенно помещают человека, страдающего фобией, в контакт с реальным пугающим пред­метом или ситуацией.

356 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы

Возможности лечения методами прямых воздействий практически безгранич­ны. Например, боязнь полетов лечится путем предложения клиенту развить при­вычки, с помощью которых он постепенно окажется на борту самолета (это может быть заказ билетов по телефону, а потом и поездки в аэропорт). Может потребо­ваться, чтобы клиент посидел в самолете на земле, а затем совершил кратковре­менный полет. Кроме того, существует методика, называемая контролируемой активной релаксацией, при которой клиент научается следить в повседневной жизни за своим чувством тревоги как за сигналом для начала релаксационных упражнений.

Угашение

Имплозивная терапия представляет собой как продолжение десенсибилизационной терапии, так и прямое практическое приложение академических исследо­ваний по угашению (Stampfl, Levis, 1973). Почему бы вместо того чтобы обуслов­ливать новую реакцию, просто массированно не погасить страх за один прием? Подобно крысе, удерживаемой в темном отсеке, люди, вынужденные оставаться в пугающей ситуации, спустя некоторое время должны будут перестать бояться. Фи­зиологически невозможно находиться в состоянии страха более 20 - 30 минут, и если человек сможет остаться в пугающей ситуации, а не убегать немедленно прочь, чтобы почувствовать себя лучше, то, в соответствии с исследованиями по научению, страх должен угаснуть. Имплозия заставляет клиента живо представлять все аспек­ты того, что вызывает страх, до тех пор, пока не наступит расслабление. Вариант in vivo удерживает клиента в реальной пугающей ситуации, пока страх не угаснет, и релаксация не заменит его. В обоих случаях постоянное присутствие поддержива­ющего, вызывающего доверие терапевта является крайне важным.

Методика, известная как предупреждение реакции, также считается приемом угашения. Используемый при лечении обсессивно - компульсивного расстройства и булимии, этот прием подвергает клиента воздействию стимулов, которые вызыва­ют компульсивное поведение, а затем оберегают клиента от вовлечения в реакцию. Так как этот метод требует высокой степени контроля над клиентом и часто вызыва­ет тревогу, он используется лишь в некоторых случаях.

Наказание

Аверсивная терапия включает в себя использование безусловного аверсивного стимула для классического обусловливания реакции страха или отвращения на пре­дыдущий аттрактивный стимул, для того чтобы сформировать реакцию избегания либо подавить негативное или нежелаемое оперантное поведение. Наиболее часто в качестве аверсивного стимула используется электрошок, хотя также применяются препараты, вызывающие рвоту. Например, электрошок совмещается с приемом ал-