2.9. Органы кроветворения

Количественные и качественные параметры периферической крови являются результатом сбалансированного протекания двух процессов: кроветворения и кроворазрушения. Большой интерес представляют вопросы, связанные с гистофизиологией органов иммунитета, ибо от их адекватного функционирования зависит успешное протекание реакций защиты организма от живых организмов и веществ, несущих на себе признаки чужеродного генома. Умение диагностировать основные структурные элементы кроветворных органов необходимо не только для формирования теоретических представлений; в современной клинике врачу нередко приходится иметь дело с результатами биопсийных исследований костного мозга, селезенки, лимфатических узлов.

Приступая к изучению структурно-функциональных особенностей органов кроветворения, необходимо уяснить основные этапы гемопоэза в онтогенезе, их сроки, принципиальные характеристики (табл. 2.2).

Первые клетки крови появляются вне тела зародыша, в мезенхиме стенки желточного мешка эмбриона человека в возрасте 13 дней в виде эритроидных клеток, дифференцирующихся по мегалобластическому типу.

Начиная со 2-го месяца внутриутробного развития функцию кроветворения берет на себя печень. В сосудах печени продолжается эндоваскулярный мегалобластический эритропоэз, впоследствии сменяющийся экстраваскулярным эритропоэзом нормоблас-тического типа. В печени впервые возникают гранулоциты и мегакариоциты; в последнее время получены данные, что начиная с 9-й недели эмбрионального развития в печени появляются В-лимфоциты. Небольшое количество очагов кроветворения сохраняется в печени новорожденного, особенно в случае недоношенности. В последующем гемопоэз перемещается в селезенку, лимфатические узлы и костный мозг.

Таблица 2,2. Развитие гемопоэтической системы человека
Локализация кроветворения	Период эмбриогенеза (недели)
Желточный мешок	3—4-я
Печень, начало кроветворения	5—б-я
Появление селезеночного рудимента	Конец 6-й
Эритропоэз в селезенке (начало)	Конец 12-й
Лимфопоэз в селезенке (начало)	20-я
Появление гемопоэтических очагов в костном мозге	13—14-я
Появление эпителиального тимусного рудимента	Коней Л-й
Появление больших лимфоцитов в тимусе	9—20-я
Лимфопоэз в лимфатических узлах	16—17-я
Появление циркулирующих малых лимфоцитов	17-я

2.9.1. Костный люзг

Для оценки костномозгового кроветворения используют мазок костного мозга, полученный путем прижизненного пунктирования грудины. Именно на таких препаратах в клинических лабораториях подсчитывают миелограмму — соотношение различных клеточных элементов. Для диагностики кроветворных клеток удобно воспользоваться схемой гемопоэза (рис. 2.120).

Элементы ранних стадий развития гемопоэза (клетки I—/// класса, или клетки предшественники)', стволовые кроветворные клетки— (СКА) (рис. 2.121, А, Б), полустволовые клетки и уни-потентные клетки-предшественники невозможно отличить друг от друга, применяя морфологические и цитохимические методы анализа. По внешнему виду все названные клетки напоминают малый лимфоцит.

Клетки следующего IV класса — бластные элементы — характеризуются значительными размерами (Д== 16 мкм, т. е. в 2 раза больше, чем в предшествующих формах), крупным ядром с нежным рисунком хроматина и отчетливо видными ядрышками, небольшим, слабо базофильным ободком цитоплазмы (рис. 2.121, В). На уровне привычного морфологического анализа невозможно сказать, в каком направлении (эритроцитарном, гранулоцитарном ^и т. д.) развиваются клетки-бласты; это можно сделать лишь при применении цитохимических методов исследования.

При диагностике элементов эритропоэза следует помнить, что их дифференцировка сопровождается уменьшением размеров клеток, огрубением хроматина ядра с последующим «выталкиванием» его из клетки (рис. 2.122), изменением окраски цитоплазмы: вначале базофильной (обусловленной синтезом белковой части гемоглобина ), затем полихроматофильной (синтез белка сочетается с накоплением готового гемоглобина) и оксифильной (синтез гемоглобина окончен). При изучении конечных форм эритропоэза следует иметь в виду, что при обычной окраске ретикулоцит невозможно отличить от эритроцита; сделать это можно лишь при использовании специальных методов (см. раздел «Кровь»).

Среди элементов тромбоцитарного ряда легко определяется мегакариоцит — гигантская клетка костного мозга (Д = 50— 80 мкм) с крупным многодольчатым ядром и скоплением азуро-фильной зернистости в цитоплазме (рис. 2.123, А). Для изучения процесса образования тромбоцитов путем их отшнуровки по так называемым демаркационным линиям (каналам агранулярной цитоплазматической сети) можно использовать рис. 2.123, Б.

При идентификации элементов гранулоцигопоэза следует учесть, что по мере созревания клеток происходят уменьшение их

размеров, изменение формы ядер (приобретение ядром сегментированного вида у зрелых форм), снижение базофилии цитоплазмы, появление неспецифической (азурофильной) зернистости на стадии промиелоцита и специфической (нейтрофильной, окси-фильной и базофильной зернистости) на стадии миелоцита.

Среди предшественников моноцитов морфологически можно выявить лишь монобласты и промоноциты, характеризующиеся большими, нежели у зрелых клеток, размерами, базофилией цитоплазмы, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, отсутствием азурофильной зернистости цитоплазмы (появляется на стадии промоноцита), изменением формы ядер.

Среди элементов лимфопоэза в мазке костного мозга можно увидеть клетки с морфологией лимфобластов, пролимфоцитов, малых лимфоцитов. При изучении лимфоидного ряда необходимо четко уяснить, что морфология (особенно на светооптическом Уровне) не является основным диагностическим тестом, характеризующим роль, выполняемую данным элементом в обеспечении их основной функции — участие в развитии иммунологических

реакций. Так, клетки с морфологией лимфобластов и пролимфо-цитов могут быть промежуточными элементами как антигеннеза-висимого, так антигензависимого этапа дифференцировки, а среди клеток, морфологически идентифицируемых как малый лимфоцит, могут находиться такие разнообразные элементы, как клетки-предшественники I—III класса любого гемопоэтического ряда, конечные формы антигеннезависимого этапа дифференцировки Т- и В-линий, иммунные Т-лимфоциты, 0-лимфоциты.

В поле зрения могут встретиться и клетки плазмоцитарного ряда (0,9 %), вероятно, попадающие в костный мозг через крово-ток из периферических лимфоидных органов. Количество этих элементов может быть увеличено при некоторых (В-лимфопроли-феративных) заболеваниях системы крови: плазмоцитоме, плазмо-клеточном остром лейкозе. В процессе антигензависимого этапа дифференцировки В- и Т-лимфоцитов наряду с эффекторами (плазмоциты, Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры) образуются В- и Т-клетки памяти.

При изучении структуры костного мозга на гистологическом срезе (рис. 2.124, А, Б, В) обращает на себя внимание соотношение между участками, занятыми кроветворными элементами и стромальными клетками, в том числе жировыми. Функциональную связь стромальных и кроветворных клеток наглядно иллюстрирует рис. 2.124, Г, где представлен своеобразный «островок» из макрофага и эритробластов, при контактировании которых происходит передача молекулярного железа (освобожденного из неполноценных эритроцитов) для построения геминовой части гемоглобина.

Особое внимание следует уделить изучению микропиркулятор-ного русла органа. Идентификация кровеносных синусоидных капилляров или синусов (рис. 2.125, А) затруднена тем, что их просвет занят форменными элементами крови, а строма между ними — большим количеством гемопоэтических клеток. Объемная картина строения синусоида представлена на рис. 2.125, Б. Учитывая то, что одной из важнейших функций синусоидных капилляров является обеспечение перехода форменных элементов в кровоток, следует подчеркнуть наличие своеобразного устройства — пор в эндотелиоцитах, пропускающих в циркуляцию лишь зрелые формы (рис. 2.125, В).

Единственной кроветворной клеткой, легко диагностируемой при малом увеличении, является мегакариоцит. При большом увеличении на препарате можно идентифицировать также миелоциты (характеризующиеся специфической зернистостью и бобовидным ядром), элементы эритропоэза, зрелые форменные элементы крови, «бластные» формы.

С 7 мес ангенаталъной жизни костный мозг становится основным центром миелоидного кроветворения: среди многочисленных островков костеобразования регистрируются экстраваску-

лярные очаги гемопоэза. Основную массу среди всех форм гемо-поэза в этот период составляют эритропоэтические элементы

(рис. 2.126).

У новорожденного костномозговые полости заполнены активным (красным) костным мозгом, а жировая ткань (в отличие от костного мозга взрослого) представлена лишь отдельными липо-цитами или их небольшими скоплениями. Наряду с эритроидным, миелоидным и мегакариоцитарным ростком в этот период встречаются и лимфоидные клетки (рис. 2.127).