Пухлини з меланінутворюючої тканини. Пухлини центральної нервової системи, оболонок мозку та периферійних нервів.

Першоджерелом пухлин із меланінутворюючої тканини є меланоцити. Це клітини нейроектодермального походження, які виникають із швановської оболонки периферійних нервів і розташовуються в базальному шарі епідерміса, волосяних фолікулах, більшості слизових оболонок, покритих багатошаровим плоским епітелієм, м’яких оболонках мозку, а також сітківці та райдужній оболонці очей. У цитоплазмі меланоцитів знаходиться меланін, який при забарвленні гематоксиліном та еозином набуває темно коричневого або чорного кольору, виявляється при застосуванні спеціальних морфологічних методів дослідження (реакції Фортана-Масона, ДОФА-реакція). Меланоцити можуть давати пухлиноподібні утворення – невуси або справжні пухлини – меланоми.

Невуси – доброякісні пухлиноподібні утворення шкіри, які розвиваються з меланоцитів епідерміса або дерми. Вони розглядаються як вади розвитку нейроектодермальних пігментних елементів. Представлені у вигляді плям переважно коричневого кольору, різних за розмірами на будь-якій ділянці поверхні шкіри. Можуть мати вигляд плоских і бородавчастої форми розростань або плям, що дещо піднімаються над поверхнею шкіри. Інколи досягають значних розмірів – велетенські пігментні невуси у новонароджених.

Розрізняють наступні види невусів: пограничний; складний; внутрішньодермальний; епітеліоїдний або веретеноклітинний; невус із балоноподібних клітин; галоневус; велетенський пігментний невус; фіброзна папула носа ( інволютивний невус); голубий невус; клітинний голубий невус. [Рис. 46]

При пограничному невусі гнізда невусних клітин розташовуються на межі (границі) епідерміса та дерми, в області верхівок гребінців сітчастого шару дерми, не містять багато пігменту, інколи невусні клітини розташовуються внутрішньоепідермально в нижніх шарах епідермісу, ніби сповзають звідси у вигляді невеликих скупчень в дерму.

Внутрішньодермальний невус зустрічається найчастіше, невусні клітини розташовуються в дермі у вигляді окремих скупчень або тяжів, у верхніх відділах дерми – з великою

кількістю меланіна, можуть зустрічатись велетенські багатоядерні клітини у “зрілих” невусах.

Складний (змішаний) невус, невусні клітини розташовуються як на межі епідерміса та дерми, так і внутрішньодермально. Епітеліоїдний, або веретеноподібний невус (ювенільний невус) найчастіше зустрічається у дітей, в області шкіри на обличчі у вигляді плоского або кулеподібного, чітко відмежованого вузла. Поверхня гладка або має бородавчасті розростання, блідочервоного кольору. Мікроскопічно це є складний невус, меланіна містить мало, клітини з світлою цитоплазмою та гіперхромними ядрами, мітози поодинокі, веретеноподібні клітини часто формують пучки. Характерна наявність одно- або багатоядерних велетенських клітин з базофільною цитоплазмою, що нагадують клітини Тутона або Пирогова-Лангханса.

Невус з балоноподібних клітин складається з клітин з прозорою цитоплазмою, розташованих у вигляді пластів, ці клітини можуть бути в складі епідерміса. Галоневус є пігментний невус, оточений зоною депігментованої шкіри. Він може поступово зменшуватись за розмірами і взагалі зникати, залишаючи після себе депігментовані ділянки. Частіше зустрічається у дітей і осіб молодого віку на тулубі, може носити множинний характер. Невусні клітини розташовані в пограничній зоні, полігональної форми, мають пухирцеподібне ядро, невелику кількість меланіну в цитоплазмі. Зустрічаються гіперкератоз та акантоз, скупчення веретеноподібних клітин. Невусні клітини можуть утворювати ячейки.

Велетенський пігментований невус зустрічається на шкірі у будь-якій частині тіла у вигляді плями, яка часто покрита волоссям. Складається з поверхневої та глибокої частин. Поверхнева частина має будову внутрішньодермального або складного невуса, глибока містить переважно веретеноподібні клітини, які формують пучки або вузлики, що проростають у підшкірну клітковину. Меланін розташовується у верхніх відділах дерми. На фоні цього невуса у ½ хворих виникає меланома.

Фіброзна папула носа (інволютивний невус) представляє собою кулеподібне вип’ячування в області носа, поверхня його пігментована або ангіоматозна. Мікроскопічно складається із фіброзної тканини, в якій знаходяться поодинокі велетенські клітини. В пограничній зоні можуть зустрічатись гнізда з невусних клітин.

Голубий невус представлений у вигляді плями голубоватого або голубовато-коричневого кольору, овальної форми, яка не піднімається над поверхнею шкіри. Локалізується в області обличчя, кистей, плеча. Мікроскопічно в дермі виявляються невусні клітини, що можуть проростати в підшкірну клітковину. Кількість меланоцитів досить значна, вони тісно розташовуються один біля одного, утворюють пучки, що нагадують нерви. Мітози зустрічаються рідко. Меланома на фоні цього невусу виникає рідко.

Меланома (меланосаркома, злоякісна меланома) – одна з найбільш злоякісних пухлин людини, складає 1,2% всіх злоякісних пухлин і 4% пухлин шкіри. [Рис. 47] Найчастіше локалізується в шкірі кінцівок, тулуба, обличчя, виникає на фоні невусів або “de novo” з популяції зовні нормальних меланоцитів.

Частіше зустрічається у жінок 30-50 років, встановлено взаємозв’язок між меланомою шкіри та інсоляцією (ультрафіолетова радіація), може розвиватись на фоні плями Гетчинсона або диспластичних невусів.

В розвитку меланома розрізняють ранню стадію – фаза горизонтального росту і пізню стадію – фазу вертикального росту. В ранній стадії пухлина знаходить всередині епідерміса базальна мембрана якого збережена, в дермі зустрічається лімфоїдна інфільтрація (це стадія “in situ”). В пізній стадії пухлина розростається в дерму та підшкірну клітковину, з’являються гематогенні та лімфогенні метастази.

Клініко-морфологічно виділяють 4 варіанти меланоми: типу злоякісного лентіго, поверхнево-розповсюджена меланома, нодулярна меланома та акральна лентігінозна меланома.

Лентіго-меланома. Меланома типа злоякісного лентіго у більшості випадків локалізується в області голови, шиї, зовнішньої поверхні кінцівок, тобто місцях доступних сонячній інсоляції, зустрічається у віці біля 70 років. Фаза радіального росту є досить тривалою. Вона характеризується появою вогнища неправильної форми, що нагадує веснушку коричневого кольору, з ділянками голубоватого або сіруватого кольору (тривалість фази до 20 і більше років). Інвазії пухлинних клітин в дерму в цей період не спостерігається, за виключенням окремих клітин або невеликих скупчень їх, що можуть проникати у сосочковий шар дерми. Тому в цій стадії розрізняють дві підстадії: передінвазивну та стадію інвазії в сосочковий шар дерми, тобто мова йде про меланому типу злоякісного лентіго. Фаза вертикального росту може розтягуватись на декілька років. При інвазії пухлинних клітин в дерму вони набувають веретеноподібної форми. При інвазії в дермі з’являються клітинні інфільтрати з лімфоїдних елементів, гістіоцитів та макрофагів. Меланома цього типу характеризується низьким ступенем злоякісності.

Поверхнево-розповсюджена меланома зустрічається у будь-якому віці, пік захворюваності падає на п’яте десятиріччя життя однаково часто у осіб обох статей. У чоловіків зустрічається у два рази частіше на шкірі голови та шиї, спини, тулуба, живота, у жінок – у три рази частіше на шкірі в області стегна та гомілок. Найбільш часта локалізація – шкіра спини, де меланома розвивається впродовж декількох років. Має вигляд плями коричневого кольору з розово-сіруватою або чорного кольору крапчатістю. Це найбільш частий вид меланоми. На стадії радіального росту росте у всіх напрямках – до рогового шару і в глибину дерми, але в межах потовщеного у 2-4 рази епідерміса з ознаками гіперкератозу. В складі його знаходяться великі за розмірами меланоцити (до 15 мкм) з світлою цитоплазмою і гіперхромними атиповими ядрами, які розташовуються поодиноко або у вигляді окремих груп, нагадують клітини Педжета. У фазі радіального росту клітини відносно мономорфні, ця форма росту (in situ) може існувати до 10 років. У другій фазі – вертикального росту - пухлинні клітини проникають у ретикулярний шар шкіри, а пізніше і в підшкірну жирову клітковину. Клітини дещо менші за розмірами, в порівнянні з попередньою стадією. Інвазія їх у дерму, як правило, не супроводжується лимфоїдною клітинною інфільтрацією.

Вузлова форма меланоми характеризується наявністю вузла або синьо-чорного кольору бляшки, що виступає над поверхнею шкіри, має нечітки контури або нагадує поліп на ніжці. У два рази частіше зустрічаються у осіб чоловічої статі старше 50 років. Переважна локалізація – спина, голова, шия, хоча меланоми даного типу можуть спостерігатись на будь-якій ділянці шкіри. Цей тип меланоми має тільки одну фазу – вертикального росту. Спостерігається інвазія в дерму та підшкірну клітковину. Клітини мають форму веретеноподібних, епітеліоїдноподібних або нагадують невусні. Кількість мітозів варіабельна.В цитоплазмі клітин зустрічаються гранули меланіна чорно-бурого кольору, ядра неправильної форми з грубодисперсним хроматином і великими за розмірами ядерцями. Пухлина рано дає гематогенні та лімфогенні метастази.

Акральна лентігінозна меланома – найчастіше локалізується в області долонь та підошв, на слизових оболонках в порожнині рота, носа, ануса. Частіше виникає у негрів. Характерним є інтраепідермальна проліферація з великих за розмірами, неправильної форми меланоцитів зі значною кількістю меланіна в цитоплазмі. Має місце їх інвазія в дерму, сосочковий шар якої розширюється в ньому з’являються лімфоїдно-клітинні інфільтрати.

Таким чином, клітинний склад меланом при всіх її типах є різноманітним. Можна виділити наступні види клітин, що зустрічаються найчастіше: веретеноподібні, що нерідко містять меланін; епітеліоїдноподібні клітини; невусоподібні клітини; велетенські одноядерні та багатоядерні клітини. Зустрічаються також меланоми з балоноподібних клітин. Прогноз меланоми визначається наступними факторами: стадією розвитку пухлини, рівнем інвазії пухлинних клітин, товщиною пухлини.

Гістологічна класифікація пухлин нервової системи передбачає три основні типи новоутворення [Рис. 48].

Пухлини центральної нервової системи, оболонок мозку та периферійних нервів – більшість з них складають пухлини головного мозку, пухлини спинного мозку зустрічаються рідко. У дорослих більшість пухлин – супратенторіальні, у дітей, навпаки, інтратенторіальні. За своїм клінічним перебігом всі пухлини центральної нервової системи є завжди злоякісними, тому що навіть при повільному рості тиснуть на життєвоважливі центри, викликаючи порушення їх функції. Пухлини централньої нервової системи зустрічаються часто в дитячому віці, метастазують в межах порожнини черепа.

В залежності від свого гістогенезу пухлини розділяються на нейроепітеліальні (нейроектодермальні), пухлини оболонок мозку (менінгосудинні) та пухлини черепних і спінальних нервів.

До групи пухлин з нейроепідермальної тканини відносять астроцитарні пухлини, олігодендрогліальні пухлини, пухлини з епендіми, пухлини з хоріоїдного сплетіння, нейрональні пухлини, пінеальні пухлини та ембріональні пухлини.

Астроцитома – найчастіша зріла нейроепітеліальна (нейроектодермальна) пухлина, зустрічається у молодому віці, локалізується у всіх відділах мозку. Є доброякісною гліальною пухлиною, яка складається з клітин типу астроцитів і гліальних волокон у різних співвідношеннях.

Астробластома зустрічається рідко, переважно у молодому віці, як самостійна форма визнається не всіма авторами, характеризується поліморфізмом клітин, швидким ростом, некрозами, може давати внутрішньочерепні метастази по лікворним шляхам. Олігодендрогліома – доброякісна пухлина, що має вигляд вузла розово-сірого кольору, який частіше зустрічається у жінок у віці

30-40 років, локалізується здебільшого в лобній та скроневій областях, підкоркових вузлах. Представлена дрібними мономорфними клітинами з круглими ядрами, розташованими в світлій цитоплазмі. Мітози зустрічаються рідко, інколи спостерігаються відкладанням вапна.

Епендімома – доброякісна шлуночкова пухлина, яка спостерігається у дитячому та молодому віці. У спинному мозку росте інтрамедуллярно. Складається з круглих або овальної форми клітин, що формують периваскулярні псевдорозетки і містять хроматин у вигляді дрібних зерен. Пухлина росте повільно, експансивно, але в місцях зв’язку з стінкою шлуночка вростає в підлеглу мозкову тканину.

Хоріоїдна папілома – доброякісна пухлина з хоріоїдального епітелію, має вигляд ворсинчастого вузла, що знаходиться в порожнині шлуночка. Мікроскопічно складається з численних ворсиноподібних структур, покритих шаром епітеліальних клітин, що нагадують епітелій нормального судинного сплетіння. Серед нейроепітеліальних пухлин найчастіше зустрічається гліобластома. Це злоякісна пухлина, яка виникає в результаті прогресії астроцитоми після 40 років у осіб переважно чоловічої статі, складає 20%-40% нейроепітеліальних і 10%-20% всіх пухлин центральної нервової системи. Розташовується в білій речовині головного мозку, не має чітких меж, на розрізі носить строкатий характер, що обумовлено існуванням некрозів та крововиливів. Пухлина росте інфільтративно, може бути первинно-множинною. Мікроскопічно складається з хаотично розташованих клітин різних за формою та розмірами з великою кількістю патологічних мітозів. Характерні вогнища некрозу, крововиливів. Зустрічаються велетенські клітини з гіперхромними ядрами спотвореної форми (мультиформна гліобластома), ендотелій та адвентиціальні клітини з ознаками проліферації. Пухлина часто дає інтракраніальні метастази, в той же час метастази за межі черепної коробки зустрічаються рідко.

Серед пухлин оболонок мозку найчастіше зустрічається менінгіома. Менінгіома (арахноїдендотеліома) – виникає з клітин мозкових оболонок. Складає 15-20 % всіх пухлин центральної нервової системи. Макроскопічно має вигляд вузла, покритого тонкою капсулою, який зв’язаний з твердою мозковою оболонкою і здавлює тканину мозку.

Менінгіоми м’якої оболонки зустрічаються в сільвієвій борозні. Пухлина на розрізі волокниста, ущільнена, сіруватого кольору. Може призводити до атрофії кісткової тканини (атрофія від тиску), виходити за межі черепної коробки, проростати м’язи, формувати екстракраніальні вузли. Мікроскопічно в залежності від клітинного складу існують багато різновидностей менінгіом. Серед них найхарактернішими є полігональні світлоклітинні з круглими або овальними ядрами з ніжним рисунком хроматину. Нерідко пухлина має альвеолярну будову, інколи містить значну кількість псамомних тілець. Менінгеальна саркома зустрічається рідко, переважно у дитячому та юнацькому віці. Росте інфільтративно, бляшкоподібної форми, сіро-рожевого кольору, має будову гемангіоендотеліосаркоми.

До пухлин з клітин оболонок нервів відноситься неврилемома (шванома). Найчастіше виникає з корінця слухового нерву, розташовуючись в мосто-мозочковому куту. Представлена у вигляді вузла 2-3 см в діаметрі, інколи може досягати і 20 см в діаметрі, м’яко еластичної консистенції, рожево білого кольору, однорідної консистенції. Мікроскопічно побудована з веретеноподібної форми клітин з паличкоподібними ядрами. Клітинно-волокнисті пучки формують ритмічні структури, що складаються з паралельних рядів правильно орієнтованих клітин, розташованих у вигляді частокола – тільця Верокаї.

Таким чином, вище описана група пухлин має ряд клініко-морфологічних особливостей, в порівнянні з епітеліальними та мезенхімальними пухлинами. Вони стосуються як формування пухлин (найчастіше de novo), так і різних проявів пухлинної прогресії – ріст пухлини, особливості гістологічної будови, метастазування, прогноз та інш. Досить складною для верифікації дагнозу залишається група пухлин з головного мозку. Найбільш часто серед інтракраніальних пухлин в патології людини зустрічаються гліобластома, менінгіома та невринома (шванома) слухового нерву.