Задача №10

Рабочий мясокомбината болен в течение месяца. Заболевание началось постепенно с общего недомогания, разбитости, уменьшения работоспособности, болей в различных мышцах и суставах, познабливания по вечерам. Постепенно температура достигла 38-39 град., резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли и боли в мышцах, особенно в крупных суставах. При объективном исследовании определяется увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов. Лейкопения, лимфомоноцитоз. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

Диагноз: «Острый бруцеллез, средней степени тяжести, период разгара заболевания (фаза лимфогенного заноса с бактериемией и эндотоксинемией)»

Обоснование:

1. Эпидемиологический диагноз – рабочий мясокомбината

2. Клиника и данные объективного обследования:

• Инфекционно-токсический синдром - общее недомогание, разбитость, уменьшение работоспособности, лихорадка 38-39С, ознобы, обильная потливость, головные боли

• Синдром полиаденопатии - увеличение периферических лимфоузлов

• Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки

• Функциональные нарушения вегетативной НС - выраженные головные боли, обильная потливость

• Синдром поражения опорно-двигательного аппарата - боли в мышцах, крупных суставах

3. Данные лабораторного исследования – лейкопения, лимфомоноцитоз

План обследования

Специфическая диагностика:

• Нет бактериологии!

• Серология: реакция Райта (титр 1:200), ИФА, РНГА (титр 1:100), РАГА (реакция агрегат гемагглютинации) – сыворотка крови

• ПЦР – любой материал

• Не надо пробу Бюрне пока. Острый процесс!

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• б/х (СРБ, РФ, протеинограмма, АСТ, АЛТ, билирубин)

• рентгенография суставов

План лечения

• режим постельный с переходом на палатный

• диета – стол №4

• этиотропная терапия – 3 курса АБ по 14 дней без перерывов:

1 - доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки + стрептомицин по 1г в/м 1 раз в сутки

2 – ко-тримоксазол 960 мг внутрь 2 раза в сутки + рифампицин 600 мг внутрь 2 раза в сутки

3 - доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки + рифампицин 600 мг внутрь 2 раза в сутки

• патогенетическая терапия

НПВС – диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день, при неэффективности – ГКС 30 мг/сут внутрь по стандартной схеме

Детоксикационная терапия – обильное питье (возможно и в/в по стандартной схеме)

Десенсибилизирующая терапия – прометазин 25 мг внутрь 2 раза в сутки

Физиотерапия – УВЧ, озокерит, массаж

Дифференциальный диагноз

Бруцеллез	Ревматоидный артрит
Общие признаки Интоксикационный синдром такой степени выраженности м б при обоих заболеваниях; при быстро прогрессирующем течении РА возможна высокая лихорадка, лимфаденопатия, спленомегалия, наличие суставного синдрома (при РА на 2 месте по частоте поражения находятся крупные суставы).
Особенности эпидемиологического анамнеза – больной является рабочим мясокомбината, а бруцеллёз в большинстве случаев - профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных	Системное заболевание ткани, наследственность
Характер суставного синдрома -у данного пациента указывается лишь наличие болей в крупных суставах, но не проводится полная их детализация. Например, есть ли у него утренняя скованность, припухлость суставов, есть ли изменения формы суставов, характерные для РА	характер суставного синдрома -боли в суставах, ли у него утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов
Рентген исслед. суставов - остеопороза нет	Рентген. иссл. суставов -начиная с 1ст определяется околосуставной остеопороз далее сужение суставной щели, узуры
серологические методы	СРБ+++РФ+
ОАК лейкопения, лимфоцитоз ускорение СОЭ	Тяжелое течение РА - резкое ускорение СОЭ. гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия, повышение СРБ, РФ
Бруцеллез	КУ лихорадка
Эпиданамнез. цикличность развития заболевания, наличие интоксикационного синдрома, синдрома поражения нервной системы, синдром- поражения опорно-двигательного аппарата (боли в суставах), гепатолиеналъный синдром, лейкопения и лимфомоноцитоз
Нет указаний на подобные проявления	С 1-х дней заболевания выявляете гиперемия лица, инъекция склер, гиперемия: зева. М.б. брадикардия, умеренна гипотония, приглушение сердечных тонов
Бактериологический 'метод - выделение культуры возбудителя бруцеллеза; серологические методы	Бактериологический метод -выделение культуры возбудителя Ку-лихорадки; серологические методы