Задача № 31

Диагноз: Комбинированная дифтерия:????Дифтерия ротоглотки ,токсическая форма,степень 2,среднетяжелое течение; дифтерия носа; дифтерия глаз. Осложнения: дыхательная недостаточность (? Острая,1 стадия).

Диагноз выставлен на основании:

Клинических и объективных данных:

o Синдром интоксикации: заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На 2 день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита.

o Синдром местных проявлений: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком; отек шеи с обеих сторон до ключицы.

o Синдром поражения носа: затруднение носового дыхания на 2 день болезни.???

o Синдром поражения глаз: отек век на 2 день болезни.???????????

o Синдром дыхательной недостаточности: миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии;затруднение носового дыхания;ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин(1 стадия одн)

• Эпидемиологический анамнез: не информативен.

План обследования:

• Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз на Corynebacterium diphtheriae ;

o РНГА для определения титра антитоксических АТ против Corynebacterium diphtheriae в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

ПЦР?

• Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови

o Общий анализ мочи

o Кислотно-основное состояние: рН, рСО2, рО2;

План лечения:

• Госпитализация,изоляция. Частое проветривание.

• Полупостельный режим.Диета стол №10.

• Этиотропная терапия: ПДС в дозе 80'000МЕ в/в капельно однократно. Для десенсибилизации ввести 5 мг/кг преднизолона и 40 мг хлоропирамина. Ампиокс 2 г в сутки в течение 7 дней.

• Патогенетическая терапия:

Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

Дезинтоксикационная терапия:5% -Глюкоза 800мл +аскорбиновая кислота5 % 1,0+инсулин 6 Ед,трисоль 400 мл,реополиглюкин 400 мл в/в кап

После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дн. препарат развести из расчета 1 доза – 1 ч.л. теплой воды

Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 т. 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика НАЦ. РУКОВОДСТО СТР. 483

Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Паратонзиллярный абсцесс
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с поражения носа, глаз, ротоглотки	Начало с поражения миндалин, затем формирование абсцесса
Снижение интоксикации	Сохранение интоксикации до вскрытия абсцесса
Дыхательная недостаточность	Не характерна
Выход налета за пределы миндалин	Налет в пределах миндалин, абсцесс на задней или боковой поверхности глотки, флуктуация на вершине гнойника
Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком	Яркая гиперемия
Боль не характерна вследствие анестезирующего эффекта дифтерийного токсина (в стадию формирование токсической формы)	Сильная боль в горле в покое и при глотании
Тризма нет	Тризм жевательной мускулатуры
Поражение носа, глаз	Не характерно
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Эпидемический паротит с поражением поднижнечелюстных слюнных желез
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы.
Дифференциальная диагностика
Боль в горле	Нет боли
Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком.	Поражение зева и ротоглотки только в виде гиперемии
Поражение носа, глаз	Не характерно
Отек клетчатки шеи	Отек поднижнечелюстных желез, которые болезненны при пальпации
Больной 29 лет	Чаще дети
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Ангина Людвига (флегмона дна рта)
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
Дифференциальная диагностика
Отек шеи тестоватой консистенции	Отек шеи деревянистой плотности
Снижение интоксикации	Резкая интоксикация, гектическая температура
Не характерно	Поражение подъязычного пространства
Фибринозные налеты на миндалинах	Фибринозные налеты в области дна рта

Задача 32

Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8С. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин. АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмировна, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Диагноз:

Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация 2 степени.