Задача №27
Больной К., 45 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин,цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участв. в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберн. дуги. В анамнезе черепно-мозг.травма. Отмечаются припадки. Поставьте предварительный с его обоснованием, диф. диагностика. Определите последовательность и лечения, противоэпидемические мероприятия в очаге.
Диагноз: Пищевой ботулизм, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность III ст.,
сопутствующий: посттравматическая эпилепсия
1)Обоснование:
Эпид анамнез:
ел консервированные грибы домашнего приготовления
В анамнезе черепно-мозг.травма. отмечаются припадки ( прием антиконвульсантов, миорелаксантов усиливают действие токсина?)
Клиника и объективное исследование:
Нейроплегический синдром (блокада холинергических синапсов):
-офтальмоплегический синдром (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз),
- назоглоссофарингоплегический (парез мягкого неба, затруднение глотания, поперхивается),
- ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический синдром (мышечная слабость)
синдром дыхательных расстройств (ДН): дыхание ослаблено, число дыханий 35мин, цианоз, акроцианоз
синдром поражения парасимпатической НС: сухость во рту, живот вздут
изменения ССС: АД 100/50; пульс 108 в мин
ДН 3ст, т.к. есть цианоз
тяжелое течение заболевания, т.к. ДН и бульбарные расстройства
2)План обследования:
Специфическая диагностика
Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.
Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).
Неспецифическая диагностика:
Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
общий анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
Общий анализ мочи
План лечения:
Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
Немедикаментозное лечение:
Режим постельный
Питание через зонд питательными смесями (например Isocal HCN; pulmocare)
Объем белка в сутки 25ккал/кг; 1,5г/кг
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
Выведение токсина из организма –
1.промывание желудка на любом сроке госпитализации, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.;
2.Введение через зонд энтеросорбентов (активированный уголь или смектит);
3.Активация диуреза с помощью гемодилюции (кристаллоиды и 5%альбумин в соотношении 3:1 – трисоль 600 и альбумин 200)
Противоботулиническая сыворотка. 1 лечебная доза = 10.000 МЕ ПБС А + 10.000 МЕ ПБС Е + 5.000 МЕ ПБС В = 25.000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД.
1ЛД вводят в/в в 200 мл физ раствора + 60 мг преднизолона для предупреждения анафилактических реакций.
2ЛД и 3ЛД – в/м
Перед введением сыворотки – проба по Безредке с сывороткой разведенной в 100 раз.
(если есть аллергия, то увеличивают преднизолон, можно до 240мг)
Ампициллин по 500мг 4р в сутки внутрь для подавления бактерий в жкт
Патогенетическая терапия:
Оксигенотерапия
