Задача №38

Специфическая диагностика

• Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Электролитный баланс: Na⁺, K⁺, Cl^–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO₂, pCO₂.

  • Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

  • Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

• Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

• Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

• Этиотропная терапия не проводится.

• Патогенетическая терапия:

• Сифонная клизма

• Борьба с отеком головного мозга: преднизолон по 5 мг/кг в/в; маннитол по 1 г/кг в/в.

• Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

• L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

• Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 20 S по 1 г в вену кажд 12 ч

3. Дифференциальная диагностика

задача №39

Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. Два месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед., сулемовая проба – 1,4мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг%, -липопротеидов – 98 ед.

Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13.

Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики?

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

План обследования и лечения.

1. Основной диагноз: прогредиентный (острый?) вирусный гепатит В средней (легкой)? степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: жалобы на слабость.

• Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л; холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед.

• Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.

• Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.

• Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.

• Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.

• Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).

• Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

1. План обследования:

Специфическая диагностика

• Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

  • Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

  • Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

  • Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

• Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

• Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

• Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

• Патогенетическая терапия:

• Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

• В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

задача №40

Больной Б, 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижен, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд. В мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. столба. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06.99 – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06.99 – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06.99 был госпитализирован в ЦРБ, а 19.0699. был переведен в инфекционную клинику г.Казани.

1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Диф.диагностика. 3. План обследования и лечения. 4.Методы профилактики в очаге.

Решение

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании

• клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

предполагаемый инкубационный период составил 24 часа

заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе

развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация

на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:

• Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено

• Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

• Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия

Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония

синдрома поражения ВНС - сухость во рту

• Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.

1. План обследования:

Специфическая диагностика

• кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.

• кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

  • Полный анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

• Диета – зондовое питание энпитами.

• Этиотропная терапия:

• Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.

• Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

• Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

• Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

3. Дифференциальная диагностика