Задача №18

Заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота Аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо гиперемировано. Пульс частый. Больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Обоснуйте предварительный диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

Диагноз:

«Острая туляремия, бубонная форма, средней степени тяжести, период разгара»

Обоснование:

1. Эпидемиологический анамнез - в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки, из которой пил воду, в прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов (но заражение контактным путем!!!)

2. Клиника и данные объективного обследования:

• Инфекционно-токсический синдром - сильная головная боль и быстрое повышение температуры, боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота, пульс частый, лицо гиперемировано

• Синдром лимфаденита - аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха, пальпация узлов вызывает небольшую болезненность, контуры их четко отграничены от окружающих тканей

План обследования

Специфическая диагностика:

• Бактериология и биологический методы – нет! (нужна спец. лаб. – только в научных целях)

• Серология – ИФА, РА, РПГА (титр 1:100) в парных сыворотках

• Кожная аллергическая проба с тулярином (0,1 мл в/к) «+» >5 мм с 3-5-го дня (учет реак. ч/з 24-48ч.)

• ПЦР

Неспецифическая диагностика:

• ОАК (лейкопения, увеличение СОЭ, лимфоцитоз, моноцитоз)

• ОАМ

План лечения

• Постельный режим

• Диета – стол №13

• Этиотропная терапия - Стрептомицин 0,5 г в/м 2 раза в день 14 дней (до 7 дня нормальной температуры)

• Патогенетическое лечение

Дезинтоксикация:

глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл

трисоль – 400 мл в/в капельно

реополиглюкин – 400 мл в/в капельно

Десенсибилизация - антигистамины прометазин 25 мг внутрь 2 раза в сутки

Общеукрепляющие - витаминотерапия

Местное лечение (компрессы, тепловые процедуры)

Дифференциальная диагностика: см. с чумой и сибирской язвой

Задача №19

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтерстинальная форма, гастроэнтерический вариант, тяжелой ст.тяжести,осложненный ИТШ+ДШ 4 ст.

Обоснование:

• С-м интоксикации: температура у части пострадавших повысилась до 38-39 град

• С-м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области.

• С-м дегидратации 4 ст. - температура 35 град, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей.

Анамнез: острое начало, с-м гастроэнтерита появилась совместно с с-м интоксикации, у части больных возник с-м дегидратации.

Эпид.анамнез. У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели.

Источник инфекции-больной теленок

Мех.передачи-фек.-оральный

Путь передачи-пищевой.

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.

• Серол- РНГА с комплексным сальмонеллезным и и эритроцитарным шигеллезным диагностикумами

• Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови + тромбоциты

2. Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

3. Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)

4. Копрограмма

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

• Лечение в условиях реанимации

• Постельный режим

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: при локализованных формах сальмонеллеза не показано !!!,либо(энтерикс по 2т 3р/д 5-6 дней)

• Патогенетическая терапия:

Первый этап: первичная регидратация

Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1ч 25 мин.

Второй этап-корригирующая регидр-яс (учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

• Промывание желудка

• Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)

• Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

4.Диф.диагностика

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль есть
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)

пти		сальмонеллез
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин -2часа		От 6 часов до 2 дней
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.		С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д		Употребление мясо, птиц, яйцо
Киш. форма СибЯзв.	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации, боль в животеэпид.ан-ззаражение от мяса больного теленка
Дифференциальная диагностика
При разделке жив-го доложна была быть кожная форма, а ее нет ни у одного из больных	Кожной формы нет
Жидкий кровянистый стул, в послед-м парез киш-ка	При дан. варианте теч-я отс. пат. вкл-я в испражнениях, диарея секреторная
Чаще разв-ся ИТШ, чем дегидратации	Дегидратация может быть выраженный как в задачке.
Инк. Период 2-14 дней, чаще2-4	Инк. Период 12ч- 2дня.