RCL_11

Уважаемые коллеги!

Конгрессы “Euroanesthesia” проводятся ежегодно в различных столицах стран Европы, собирая до 6-8 тысяч участников. В рамках конгресса работают обширные выставки фирмпроизводителей медицинской техники и медикаментозных средств для анестезии и интенсивной терапии. Можно с удовлетворением отметить, что в последние годы постоянно увеличивается количество российских участников Конгрессов, в т.ч. в качестве постоянных членов ESA и засчет грантов оргкомитета, растет их участие в обсуждении программных вопросов.

И все же для многотысячной армии анестезиологов-реаниматологов России оперативная информация с Европейских конгрессов остается малодоступной. В связи с этим мы считаем, что сохраняется потребность качественно и быстро донести ее нашим специалистам в той части, которая доступна в виде переводов на русский язык “Освежающих курсов лекций”, традиционных для Конгрессов под эгидой ESA. В этих лекциях ведущие специалисты и ученые стран Европы стремятся показать современное состояние наиболее актуальных проблем нашей специальности, направление научного поиска.

Итак, после юбилейного дайджеста “ОКЛ/Особая папка” (2006) мы предлагаем Вам очередной, 11-й выпуск “ОКЛ” по материалам Конгресса “Euroanesthesia”, прошедшего в 2005 году в Вене (Австрия). За исключением 3-4 постоянных участников в коллективе переводчиков постоянно появляются новые лица из числа сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ и врачей ЛПУ г. Архангельска, что отражает стремление молодых владеть английским языком - основным источником международного общения, владеть современной информацией для лечебной и научной работы.

В содержании “ОКЛ-11” Вы встретите традиционные разделы общей и частной анестезиологии, посвященные лечению боли, различным проблемам интенсивной терапии, в т ч развитию респираторной техники. В раздел “Разное” мы включаем научные статьи по просьбе фирм-спонсоров, которые постоянно размещают рекламу в наших выпусках и помогают решать финансовую сторону проекта при подготове изданий. Неизменно выражаем им самую искреннюю признательность и благодарность от нашего коллектива и всех респондентов серии “ОКЛ”.

Отв. редактор - проф. Э.В. Недашковский.

Тех. редактор - В.М.Антушев

ISBN

© Перевод на русский язык, оформление.

Коллектив переводчиков. Архангельск

ВРАЧЕБНОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ – ПРИЧИНЫ, ПРИЗНАКИ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Д.Сондерс (Саутхэмптон, Великобритания)

Термин «врачебное несоответствие» говорит о том, что профессиональная деятельность данного врача не соответствует необходимым стандартам. Они устанавливаются на государственном уровне специальными органами; например, в Великобритании таковым является Общий Совет по вопросам медицины ( General Medical Council – GMC), который вырабатывает стандарты профессионального соответствия (1,2).

Профессиональная деятельность большинства врачей соответствует нужному уровню или превышает его. Однако имеет место и несоответствие, которое может проявиться в разных сторонах деятельности, чаще всего в уровне профессиональной подготовки, поведении или состоянии здоровья.

Уровень профессиональной подготовки.

Не принимая в расчет психологических факторов можно сказать, что низкий уровень профессиональной подготовки чаще всего выражается в недостатке знаний, умений или способности принимать решения. Легче всего помочь в случае с недостатком знаний. Ведь это является результатом того, что клиническая практика постоянно развивается, и возникают сложности с освоением новых областей, достижений и технологий. В этом случае достаточ- но пройти курс непрерывного медицинского обучения или повышения квалификации и затем пройти аттестацию. К сожалению, в недалеком прошлом такая аттестация не включала в себя оценку практических навыков, требуя исключительно теоретических знаний. Это привело к тому, что некоторое число врачей получили специальность, не владея достаточными практическими навыками для успешной профессиональной деятельности. В отдельных случаях нужные навыки можно приобрести и сдать специальный экзамен, но чаще таким врачам приходится переходить на должности, где эти навыки не требуются. Что касается способности принимать решения, то это качество скорей можно назвать врожденным. Его в какой-то степени можно развить, но все же в этом случае также предпочтителен переход на другую должность.

Линия поведения и отношение к своим обязанностям.

Линия поведения врача и его отношение к своим обязанностям – предмет частых жалоб пациентов. На первый взгляд, проблема не кажется столь серьезной, так как профессиональные качества в данном случае под сомнение не ставятся. Тем не менее, даже простая невежливость одного врача может подорвать работу целой клиники. Поскольку грубость является качеством, от которого трудно избавиться, подобные проблемы решить довольно сложно. Во многих коллективах они приводили к конфликтам и взысканиям. Однако помощь профессионального психолога может несколько облегчить ситуацию.

Состояние здоровья

Физические расстройства

В некоторых случаях прогрессирующие физические расстройства мешают врачу исполнять обязанности на должном уровне. Примерами могут служить ухудшение зрения, нарушение моторики вследствие неврологических болезней, болезнь Альцгеймера и другие подобные заболевания. В этом случае возможен переход на другую должность или изменение графика работы, но чаще всего требуется окончательный уход из медицинской профессии.

Стресс и эмоциональное выгорание

Причиной стресса у врача-анестезиолога могут быть разные факторы; степень его проявления зависит от индивидуальных особенностей и типа личности. Источники стресса, как правило, – работа и проблема согласования ее с домашней жизнью.(3,4,5). Страх быть обвиненным или даже осужденным за убийство человека также является дополнительным источником стресса для многих врачей-анестезиологов. Результаты недавнего опроса, проведенного в Великобритании, показали, что 30% анестезиологов находятся в состоянии стресса большую часть времени, 5% - все время; 33% процента утверждают, что стресс у них сильный, 7% - что очень сильный. В исследовании были также определены факторы стресса: неуверенность (42%), напряженные отношения в коллективе (25%), большое количество работы (24%), сложная работа (6%), возможный судебный процесс (3%). В области административных и социальных факторов стресса административная ответственность (42%) и конфликт в отношении дом-работа (35%) оказались наиболее сильными.

Известно, что долгое существование в условиях стресса приводит к эмоциональному «выгоранию». Часто считается, что этот диагноз не имеет под собой никаких оснований. Тем не менее, многие врачи узнают свои симптомы, прочитав следующее:

«То, что вначале казалось важным, полным смысла и новых возможностей, стало скучным, неприятным и бессмысленным. Бьющая ключом сила сменилась изнеможением, сочувствие превратилось в цинизм, активные действия стали вялыми и бесполезными.» Maslach, 2001 (6).

Разумеется, что врач-анестезиолог, работая в таком состоянии духа, принесет мало пользы. Эмоциональное выгорание характеризуется:

-эмоциональным истощением

-обезличиванием

-заметным ухудшением в работе.

В случае стресса или эмоционального выгорания можно порекомендовать удаление основного источника стресса временно, например, во время отпуска, или постоянно – изменением плана работы. Если же стресс возвращается при возвращении на работу, то помогут проверенные и успешные методики борьбы со стрессом – курсы для выработки уверенности в себе, умения грамотно справляться с чужой агрессией и эффективное использование свободного времени.

Психические заболевания

Значительная часть анестезиологов в то или иное время страдали какой-либо нервной болезнью, чаще всего клинической депрессией. Точная частота подобных случаев неизвестна, однако опросы показывают, что таких врачей-анестезиологов около 30% (7). Как уже сказано выше, причиной большинства психологических и психических заболеваний является стресс и эмоциональное выгорание, а методики по их устранению еще только предстоит разработать и установить. По некоторым данным, частота самоубийств среди врачей-анесте- зиологов больше, чем среди других медицинских специальностей, однако без точных данных трудно судить об этом определенно.

Самый лучший путь борьбы с такими проблемами – избегать их. Возможно, для этого потребуется специальная психологическая подготовка молодых врачей, только начинающих работать в области анестезиологии. Попытка ввести в разные медицинские специальности практически не увенчалась успехом. Считается, что анестезиология является одной из самых тяжелых медицинских профессий в психологическом плане. Вряд ли удастся справиться с проблемой самоубийств и эмоционального выгорания, пока врачи, у которых велик риск подобного заболевания, будут получать специальность анестезиолога. Если впечатлительный человек становится анестезиологом и испытывает большие сложности, то в начале пути

еще есть время поменять специальность. Но со временем изменить что-либо будет сложнее и сложнее. Если молодой врач чувствует, что вполне естественные на первых порах волнения не уменьшаются с течением времени, он должен серьезно подумать о своей пригодности к этой специальности и перейти в другую. Как бы то ни было, уход из анестезиологии или из медицины вообще – самый лучший путь решения подобной проблемы, даже если врач работает давно и сменить специальность сложно.

Необходимо, чтобы анестезиологи с высоким риском развития психических или психологических заболеваний выявлялись как можно раньше. Сделать это бывает очень сложно. Многие самоубийства анестезиологов происходили тогда, когда коллеги-врачи не видели никаких к тому предпосылок. Тем не менее, симптомы клинической депрессии иногда обнаружить даже легче, чем алкогольную или наркотическую зависимость. Часто сам врач заме- чает их вовремя и с помощью отпуска, дружеской поддержки семьи и коллег побеждает болезнь. Алкогольную и наркотическую зависимость вылечить гораздо сложнее.

Алкогольная и наркотическая зависимость

«Врачебное несоответствие» часто используют как мягкую форму слова «алкоголизм». Рабочая группа Британской Медицинской Ассоциации установила, что каждый пятнадцатый врач в Великобритании страдает алкогольной или какой-либо другой зависимостью: это составляет 13000 врачей. Алкоголь – причина 80% самоубийств, трети всех разводов и 20-30% всех госпитализаций. Алкогольная зависимость часто сопутствует клинической депрессии. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии выпустила подробную директиву, с которой должны ознакомиться анестезиологи Великобритании, прежде чем предпринимать какие-либо действия по отношению к своим коллегам, злоупотребляющим алкоголем. Существует тенденция не замечать внезапно изменившееся поведение коллеги и защищать его. Однако, если заметить проблему в самом начале и справиться с ней, так будет лучше и для врача, и для пациента. Тем более, по GMC в Великобритании это считается «долгом врача». Конечно, это не значит, что надо сразу открыто обвинять коллегу, которого подозревают в подобной зависимости. В этом случае надо сообщить об этом главному врачу: если речь идет о безопасности пациента, проинформировать руководителей необходимо. Первая встре- ча ни в коем случае не должна проходить «с глазу на глаз» и должна соответствовать правилам, установленным для подобных случаев. Крайне важно, чтобы к специалисту обратились за помощью вовремя.

Поддержка, оказываемая врачам

С целью обеспечить поддержку врачам, по тем или иным причинам не достигающим должного уровня в работе, Ассоциация Анестезиологов разработала в середине 70-х годов специальную программу. Это произошло в ответ на всплеск самоубийств среди молодых врачей-анестезиологов. Программа была создана при содействии Королевского Колледжа психиатров и направлена на оказание психологической помощи анестезиологам, нуждающимся в ней.

Предполагалось, что врач будет направлен к специалистам коллегами или членами семьи, самостоятельное обращение не предусматривалось. Тем не менее, требовалось полное согласие самого врача-анестезиолога. Программа действует до сих пор, включая в себя центр по приему направлений, представительство в Ассоциации и координатора программы. Были установлены связи с отделами, специализирующимися на проблемах алкогольной и наркоти- ческой зависимости. В некоторых случаях врач-анестезиолог, его родственники или коллеги желают получить консультацию вне ассоциации анестезиологов. В Великобритании они могут обратиться в Доверительный Фонд Врачей, где можно получить своевременную консультацию и лечение.

Обращение за помощью в консультативные центры программы в настоящее время стали привычными и часто требуют не только психологической помощи. Слишком часто ответом на врачебное несоответствие со стороны должностных лиц является отстранение от клини- ческой практики или лечения людей вообще. В таких обстоятельствах врачу требуется особенная помощь. Подобное отстранение от должности в Великобритании может продлиться несколько лет, и даже если обвинения будут признаны беспочвенными, появятся новые сложности. Чем дольше врач не занимался профессиональной деятельностью и не повышал квалификацию, тем труднее ему будет вновь войти в специальность. В это время врачу необходима поддержка семьи, друзей, коллег, семейного врача и даже, если понадобится, служителей церкви. Без этой поддержки врач (какова бы ни была причина отстранения) может стать жертвой психических расстройств, чаще всего различных депрессивных состояний. В Великобритании начинает создаваться особая система поддержки таких врачей, которая предусматривает получение ими именно духовной помощи.

В настоящее время обращения за помощью в центры Программы Ассоциации Анестезиологов стали значительно реже, поскольку в больницах теперь все чаще решают проблему самостоятельно с разрешения руководителей. Многие обращения теперь поступают от самих врачей-анестезиологов, которые чувствуют, что нуждаются в помощи. Между тем, быть координатором Программы, имея дело с обращениями третьих лиц или являться прямым консультантом– вовсе не одно и то же. Поэтому сейчас идет перестройка системы, чтобы программа могла помогать любому анестезиологу, обратившемуся за помощью. Вполне возможно, что будут включены должности консультантов, значительную часть которых будут составлять врачи, сами пережившие подобное состояние.

Оценка профессионального уровня врача

Многие проблемы, касающиеся профессиональной деятельности врача, о которых мы говорили выше, могут быть решены без вмешательства официальной аттестационной комиссии и органов управления. Однако, если предложенные способы не могут помочь, например, в случае отказа врача признать свое несоответствие, необходимо провести официальную аттестацию. В Великобритании можно оценить профессиональный уровень врача, установив над ним специальное наблюдение, подобное тому, которое существует над молодыми врача- ми. Это может быть сделано как в той больнице, где работает врач, так, при некоторых обстоятельствах, и в другой. В случае неуспеха, возможны два варианта. Национальная Клиническая Аттестационная Комиссия существует для поддержания доверия врачам и отвеча- ет на жалобы, касающиеся деятельности отдельных врачей. (12). В комиссию может быть направлен представитель клиники, либо сам врач. Жалобы от населения не принимаются. Немедленно предлагается совет, как решить проблему на местном уровне. Если же он не оказался действенным, назначается официальная аттестация. Но происходит это лишь в том случае, если претензия достаточно серьезная, либо повторяется несколько раз. Претензия также должна быть изложена в письменной форме и касаться исключительно профессиональной деятельности. Комиссия не рассматривает жалобы, связанные с поведением или здоровьем. Следует понимать, что деятельность Комиссии направлена на благо пациента и врача и ни в коей мере не может носить оскорбительный характер.

Если жалобы настолько серьезны, что непосредственно касаются безопасности пациента, необходимо заявить об этом исполнительному органу, GMC. Он также обладает полномочи- ями для проведения аттестации, по результатам которой врач может быть отстранен от работы, вычеркнут из регистрационных списков, а на его практику наложен запрет. Необходимо, чтобы во время всего процесса врача поддерживали организации, упомянутые выше, и официальные представители. Разумеется, для врача это тяжелая процедура. Но это необходимо для защиты пациентов и никакое дружеское чувство не должно перевесить этот «вра- чебный долг». В последнее время в Великобритании произошли четыре крупных случая, где своевременное вмешательство Совета спасло бы многие жизни.

Переподготовка и возвращение к профессиональной деятельности

Если врач не работал продолжительное время, при возвращении к профессии ему нужен на первых порах некоторый контроль, который будет уменьшаться по мере приобретения уверенности до тех пор, пока врач не будет готов к самостоятельной деятельности. Если причи- на ухода с работы – какое-либо заболевание или семейные обстоятельства, то переподготовку лучше проходить в клинике, где врач работал до того. Возможно, что врачам, отстраненным от работы, также следует проходить переподготовку в «своей» больнице, однако предпочтительнее посылать таких врачей в клинику, специализирующуюся на переподготовке кадров, чей опыт не подлежит сомнению. В этом случае оценка деятельности врача будет гораздо более объективной. В этом есть также финансовые и социальные преимущества. Система переподготовки должна быть индивидуальной в каждом случае, отвечая нуждам врача. Не существует единой схемы для всех. Переподготовка и проверка должна осуществляться группой консультантов, состоящей предпочтительно из четырех человек. Время переподготовки зависит от скорости, с которой врач усваивает необходимые знания, а это обычно занимает не менее полугода. Не рекомендуется использовать другие программы, такие как национальная или европейская аттестация, курсы ALS,PALS, ATLS и подобные им.

Аттестация по окончании переподготовки чревата сложностями, поскольку в этом случае не существует единого стандарта оценки знаний. Поэтому решение о том, как будет проходить аттестация, принимается всеми ее участниками. Оценка уровня профессиональной деятельности должна быть объективной и честной, чтобы клиника могла быть уверена в своем будущем враче.

При возвращении на работу врач должен учесть причины, по которым он был вынужден прекратить деятельность и осознать сложности, ожидающие его. Необходимо, чтобы в нали- чии имелись все необходимые доказательства успешной переподготовки, а во время ее велся журнал. Врачу при возвращении к работе понадобится поддержка и помощь, которую может оказать ему один из консультантов. Исходя из опыта, не всякая переподготовка бывает успешной и все ее участники должны быть готовы к неудаче. В этом случае врачу нужна особенная поддержка, чтобы помочь ему примириться с окончанием своей работы во вра- чебной профессии.

Особая благодарность доктору Джеймсу Кларку за любезное разрешение цитировать его книгу «Переподготовка анестезиолога-консультанта».

Литература

1. General Medical Council ‘Good medical practice’ Available on www.gmc-uk.org.uk 2. General Medical Council ‘The duties of a doctor’ Available on www.gmc-uk.org.uk

3. Jackson SH The role of stress in anaesthetists health and well-being Acta Anaesthesiol. Scand 1999:43:583-602

4. Stress in anaesthetists The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1997. Available on the Association website: www.aagbi.org

5. Dickson DE. Stress. Anaesthesia (Ed) 1996; 51: 523-4

6. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout Ann Rev Psychol. 2001;52: 397-422

7. Caplan, RP. Stress, anxiety and depression in hospital consultants, general practitioners and senior health service managers. British Medical Journal 1994; 304: 1261-1263

8. Neil HA, Fairer JG, et al. Mortality amongst male anaesthetists in the United Kingdom 1957-1983. British Medical Journal, 1987; 295: 360-2

9. Reeve, PE Personality characteristics of a sample of anaesthetists: Anaesthesia, 1980; 35: 559-568

10.Drug and alcohol abuse amongst anaesthetists. guidance on identification and management The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Available on the Association website www.aagbi.org

11.The Sick Doctors Trust Tel: +44 870 444 5163

12.National Clinical Assessment Authority www.ncaa.nhs.uk

КСЕНОН: НОВЫЕ ДАННЫЕ О КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ

П.Тоннер (Киль, Германия)

Введение

При сравнении с другими ингаляционными анестетиками, используемыми в клинической практике, наибольшее сходство ксенон имеет с закисью азота. И тот и другой сохраняют газообразное состояние при атмосферном давлении и отличаются от других летучих и внутривенных анестетиков относительно слабым действием (МАС ксенона 70 об.%, закиси азота – 110 об.%). Оба обладают слабыми анестетическими, но хорошими анальгетическими свойствами.

История

Ксенон был открыт в 1898 году Ramsay и Travers при проведении экспериментов по изуче- нию испарения жидких компонентов атмосферного воздуха. Долгое время на основании своей электронной структуры считался инертным газом. В 1962 году его причислили к категории благородных газов, таких как гелий, неон, аргон, криптон и радон. Все они содержатся в тропосфере в очень низких концентрациях. Ксенон представляет собой вещество с высокой степенью устойчивости с молекулярным весом 131,3. В окружающем воздухе концентрация ксенона составляет 0,0000087 об.%. Cullen и Gross впервые сообщили об использовании ксенона в качестве анестетика в 1951 г. Авторы продемонстрировали, что в концентрации 80 об.% ксенон обеспечивает быстрое выключение сознания и пробуждение.

Химическая активность

Будучи благородным газом ксенон по химическим свойствам близок к инертным газам. Он невзрывоопасен, хотя в определенных условиях он может образовывать соединения с очень активными элементами, такими как кислород и фтор. Однако во время анестезии уча- стие ксенона в каких-либо химических реакциях маловероятно. Биотрансформация ксенона не доказана, но не исключается его участие в биохимических процессах. Пути метаболизма закиси азота в организме также до сих пор не изучены.

Действие на клеточном и субклеточном уровнях

Анальгетические и анестетические свойства ксенона известны более пятидесяти лет, но механизм действия на клеточном и молекулярном уровнях пока точно не известен. В ряде исследований проводилось изучение параметров, имеющих отношение к механизму действия этих веществ.

Известно, что анестетики оказывают воздействие на целый ряд клеточных мишеней. Среди них наиболее вероятной точкой приложения в клинических концентрациях представляется семейство лиганд-селективных ионных каналов. В меньшей степени это относится к другим рецепторам и интегральным белкам. Доказано, что большинство анестетиков, в особенности летучих, воздействуют на ГАМКА-рецепторы. Однако недавно авторы одного из исследований показали, что ксенон обладает способностью ингибировать функции NMDA-рецепторов [1]. В работе использовался электрофизиологический метод voltage clamp, авторы сравнивали воздействие закиси азота, ксенона, изофлюрана и этилового спирта на девять различных лиганд-селективных ионных каналов, в том числе на ГАМКА, NMDA, 5HT3 и ACh рецепторы. Оказалось, что ксенон в большей степени воздействовал на NMDA-рецепторы, чем существенно отличался от изофлюрана и этанола, которые оказывали наибольший эффект на ГАМКА-рецепторы. Работы, посвященные изучению механизмов действия эфира, закиси азота и ксенона, также продемонстрировали отсутствие эффекта ксенона на ГАМКА-рецепторы. В этом заключается существенное отличие ксенона от других летучих анестетиков.