RCL_11

Литература

1. Hashimoto T, Gupta D k. Young WL. Anesth Clin North America 2002: 347 – 59. 2. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. Lancet 2002; 360: 1267-74.

3. N Engl J Med 1998; 339: 1725-33.

4. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1493-501.

5. Kim JK, Ahn JY, Lee BH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 847-51. 6. Just B, Trevien V, Delva E, et al. Anesthesiology 1993; 79: 214-8.

7. Bruder N, Ravussin P. J Neurosurg Anesthesiol 1999; 11: 282-93.

8. Doerfler A, Wanke I, Egelhof T, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1825-32. 9. Gobin YP, Laurent A, Merienne L, et al. J Neurosurg 1996; 85: 19-28.

10.Murayama Y Nien YL, Duckwiler G, et al. J Neurosurg 2003; 98: 959-66.

11.Vanninen R, Koivisto T, Saari T, et al. Radiology 1999; 211: 325-36.

12.Brilstra EH, Rinkel GJ, van der Graaf Y, et al. Stroke 1999; 30: 470-6.

13.Sluzewski M, Bosch JA, van Rooij WJ, et al. J Neurosurg 2001; 94: 238-40.

14.Tolias CM, Reinert M, Seiler R, et al. J Neurosurg 2004; 101: 435-44.

15.Massoud TF, Hademenos GJ, Young WL, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1255-67.

16.Qureshi AI, Luft AR, Sharma M, et al. Neurosurgery 2000; 46: 1344-59.

17.Qureshi AI, Luft AR, Sharma M, et al. Neurosurgery 2000; 46: 1360-75.

18.Derdeyn CP, Cross DT, 3rd, Moran CJ, et al. J Neurosurg 2002; 96: 837-43.

19.Soeda A, Sakai N, Sakai H, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 127-32.

20.Qureshi AI, Suri MF, Khan J, et al. Neurosurgery 2000; 46: 1316-24.

21.Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. JAMA 1999; 282: 2003-11.

22.Fiorella D, Albuquerque FC, Han P, et al. Neurosurgery 2004; 54: 1089-97.

23.Pile-Spellman J, Young W, Joshi S, et al. Neurosurgery 1999; 44: 881-6.

НАРКОМАНИЯ И НАРКОЗ: ПАЦИЕНТ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

А.Моллер (Герлев, Дания)

Наркотики

Наркотической (лекарственной) зависимостью называется самовольное назначение и употребление препаратов с нарушением принятых медицинских или социальных норм, приводящее через определенное время к физической или физиологической зависимости [1].

Хирургическое лечение пациентов-наркоманов имеет свои особенности, которые связаны как с общими проблемами лекарственной зависимости, так и специфическими свойствами используемых препаратов.

Предоперационная оценка

Внутривенный доступ

При подозрении на злоупотребление наркотиками в прошлом или настоящем следует предполагать возникновение потенциальных трудностей при обеспечении венозного доступа, связанными с тромбофлебитическими изменениями вен. В связи с этим оценку состояния венозного доступа целесообразно проводить в отделении преднаркозного осмотра. В отдельных случаях возникает необходимость катетеризации одной из центральных вен.

Питание

Жизнь наркоманов часто связана с социальными проблемами, которые являются причи- ной различных нарушений питания. При снижении индекса массы тела (ИМТ) ниже 19 риск развития серьезных интраоперационных осложнений значительно возрастает. Неполноценное питание или истощение пациента искажает действие анестетиков, приводит к неустойчивости гемодинамики, увеличивает риск инфекционных осложнений и замедляет процесс заживления послеоперационной раны.

Иммунная система

У лиц, использующих внутривенный способ введения наркотических препаратов, встреча- ется сочетание иммунных нарушений с опасными инфекциями, такими как СПИД, гепатит или туберкулез.

Кокаин

Кокаин является препаратом высокой степени наркотической зависимости, поэтому эпизодическое его применение практически не встречается. Кокаиновая наркомания является причиной многих опасных для жизни осложнений. Кокаин вызывает возбуждение симпати- ческой нервной системы за счет блокады пресинаптического поглощения норадреналина и допамина, что в свою очередь приводит к увеличению постсинаптической концентрации нейротрансмиттеров. При этом концентрация допамина в синапсах остается постоянно высокой, что и вызывает развитие, так называемого, «кокаинового кайфа». Злоупотребление кокаином может вызывать коронарный ангиоспазм, ишемию миокарда и стать причиной развития инфаркта миокарда.

Системное повышение АД и тахикардия дополнительно увеличивают потребности миокарда в кислороде, в то время как кокаин сам по себе вызывает снижение коронарного кровообращения и оксигенации [2]. У лиц, употребляющих кокаин при курении, выявляется склон-

ность к легочной патологии и развитию отека легких. При длительном употреблении кокаина наблюдаются атрофия носовой перегородки, демонстративный характер поведения, параноидальный стиль мышления, усиление сухожильных рефлексов. Передозировка кокаина проявляется симпатической стимуляцией сердечно-сосудистой системы, коронарным ангиоспазмом, неконтролируемым повышением артериального давления и агрегацией тромбоцитов.

Анестезия

Во время анестезии пациенты с кокаиновой зависимостью плохо переносят ишемию миокарда и нарушения ритма. Если ишемия миокарда сопровождается артериальной гипертензией, назначают нитроглицерин. Региональная анестезия противопоказана при выраженной тромбоцитопении.

Опиоиды

Опиоиды обладают высокой степенью привыкания. Зависимость может развиться через несколько недель. Опиоиды вводят через рот, путем ингаляции, подкожно или внутривенно до достижения состояния эйфории и анальгетического эффекта.

Злоупотребление опиоидами может сопровождаться следующими осложнениями:

1.Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

2.Гепатит

3.Кожные абсцессы

4.Септический тромбофлебит

5.Столбняк

6.Эндокардит с сопутствующей легочной эмболией или без нее

7.Аспирационный пневмонит

8.Дисфункция адреналовых желез

9.Очаговый сегментарный гломерулосклероз

10.Малярия

11.Алиментарная дистрофия

Синдром отмены

Резкое прекращение употребления опиоидов может привести к развитию осложнений во время операции. Клиника синдрома отмены включает симптомы повышенной активности симпатической нервной системы (обильное потоотделение, расширение зрачка, гипертензия, тахикардия), наличие непреодолимого желания получить дозу наркотического препарата, которое сопровождается костно-мышечным дискомфортом, бессонницей, спастическими болями в животе и диареей.

Анестезия

При проведении анестезии пациентам с наркотической зависимостью назначают опиоиды, способные обеспечить устойчивую концентрацию в течение всего интраоперационного периода. При наличии опиоидной толерантности следует прогнозировать возможность необходимости превышения стандартных дозировок. Это касается и других препаратов, таких как летучие анестетики, барбитураты и пропофол. Развития гипотензии можно ожидать при нарушении внутрисосудистого волемического баланса и нарушении функции коры надпочечников. Пациенты, страдающие опиоидной наркоманией, могут испытывать повышенные болевые ощущения. Целесообразно избегать назначения больших доз опиоидов короткого действия, а вместо них использовать метадон или региональные виды анестезии [3].

Барбитураты

Барбитураты являются препаратами, быстро вызывающим привыкание. При этом выраженные патофизиологические изменения встречаются редко. Барбитураты обычно употребляют перорально в качестве снотворного, барбитуровая наркомания часто сочетается с зависимостью от других наркотических препаратов. Для барбитуратов характерно быстрое развитие толерантности, причем с увеличением потребности пропорционального увеличения летальной дозы не происходит. Это сопряжено с увеличением риска угрожающих жизни осложнений.

Анестезия

При барбитуровой зависимости толерантность развивается одновременно и к другим анестетикам, что требует увеличения доз. Хроническое злоупотребление барбитуратами сопровождается индукцией печеночных микросомальных ферментов, которые ускоряют метаболизм медикаментов, таких как варфарин, наперстянка, фенитоин.

Бензодиазепины

В сравнении с барбитуратами наркотическая зависимость от бензодиазепинов развивается медленней. Передозировка обычно не приводит к развитию угрожающих жизни осложнений, если при этом не сочетается с приемом других препаратов или алкоголя.

Анестезия

Без особенностей. Возможна незначительная индукция печеночных микросомальных ферментов.

Амфетамин

Амфетамины способны стимулировать синтез катехоламинов, проявляющийся возбуждением коры головного мозга, угнетением аппетита и снижением потребности и продолжительности сна. Физиологическая зависимость достаточно выражена. Хроническое злоупотребление амфетаминами ведет к истощению запасов катехоламинов в организме. При этом может наблюдаться хроническая артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и алиментарное истощение.

Анестезия

У пациентов с острой амфетаминовой интоксикацией во время экстренного оперативного вмешательства может наблюдаться артериальная гипертония, тахикардия, повышение температуры тела, а также повышенная потребность в анестетиках. Температура тела трудно поддается коррекции и требует постоянного интраоперационного мониторинга. При этом у пациентов с хронической амфетаминовой зависимостью необходимая доза анестетиков может оказаться существенно ниже стандартной. Это связано с истощением запасов катехоламинов в ЦНС. Коррекцию гипотонии проводят с помощью вазопрессоров прямого действия, таких как адреналин.

Галлюциногены

Галлюциногены, такие как лизерджик (Lysergic), диэтиламин (LSD) и фенциклидин (PCP) обычно применяют перорально. Развитие физиологической зависимости является обычным явлением, физическая зависимость или синдром отмены практически отсутствуют. Эффект от данных препаратов состоит в возникновении зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций, искажении восприятия окружающего мира и собственного тела. Стимуляция симпати-

ческой нервной системы клинически проявляется расширением зрачков, гипертермией, повышением АД и частоты пульса.

Анестезия

LSD способен продлить анальгетический эффект опиоидов и срок вызванной ими дыхательной депрессии. Возможно повышение реакции на введение симпатомиметиков, что требует соблюдения определенной осторожности при их применении.

Злоупотребление алкоголем

Хроническое злоупотребление алкоголем сопровождается целым рядом медицинских проблем, способным оказать воздействие на течение операционного периода. Алкоголизм и злоупотребление алкоголем в странах Запада широко распространены и представляют для анестезиолога особое значение.

Медицинские проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя:

•Жировая дистрофия/цирроз печени

•Гепатит

•Варикозное расширение вен пищевода

•Болезнь Wernicke

•Кардиомиопатия

•Панкреатит

•Полинейропатия

•Алиментарная дистрофия

•Курение/ХНЗЛ

Абстинентный синдром

Развитие алкогольного синдрома отмены после операции является распространенным явлением. Симптомы отличаются большим разнообразием от незначительных изменений до угрожающих жизни. К ним относятся чувство страха, повышенная раздражительность, депрессия, неприятные сновидения, головная боль, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, потеря аппетита, бессонница, сердцебиение, холодная липкая кожа, тремор, галлюцинации, двигательное возбуждение, лихорадка и судороги. Необходимо тщательно проанализировать имеющиеся симптомы и оценить возможный риск осложнений. С профилактической целью перед операцией назначают бензодиазепины.

Анестезия

Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить приблизительную недельную норму потребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем может сопровождаться повышенным высвобождением печеночных ферментов, что ведет к ускорению метаболизма анестетиков. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто наблюдается нестабильность гемодинамики во время анестезии, что затрудняет выбор дозировки анестетиков. Хирургические кровотечения у таких пациентов нередко приобретают профузный характер. У них также высок риск развития гипогликемии и гипотермии. Выход из наркоза чаще сопровождается возбуждением. В послеоперационном периоде у алкоголиков кроме синдрома отмены могут развиваться инфекционные, сердечно-легочные осложнения, наблюдаться задержка заживления послеоперационной раны. Данные осложнения существенно снижаются при увеличении периода предоперационной абстиненции до 4 недель [4].

Никотин

Курение сопровождается целым рядом медицинских проблем. Курящие пациенты составляют треть всех хирургических пациентов.

Медицинские проблемы, связанные с курением

•Хронические обструктивные легочные заболевания

•Эмфизема легких

•Атеросклероз

•Коронарная болезнь сердца

•Гастрит

•Язва желудка

•Ряд онкологических заболеваний, связанных с курением (легкие, полость рта и носа, мочевой пузырь, почки, поджелудочная железа, шейка матки)

•Самопроизвольный аборт

•Аномалии плода

•Преждевременные роды

Анестезия

У курильщиков могут наблюдаться нарушения функции легких и нестабильность гемодинамики во время анестезии. Индукция микросомальных ферментов увеличивает метаболизм анестетиков. Курение увеличивает риск таких послеоперационных осложнений как задержка заживления послеоперационной раны, ее нагноение, несостоятельность анастомозов, легоч- но-сердечные осложнения (требующие проведения интенсивной терапии) и повторная операция. Воздержание от курения в течение 6-8 недель до операции существенно снижает процент легочных и инфекционных осложнений, для улучшения заживления раны достаточно 4 недель [5,6]. Воздействие на процент послеоперационных осложнений более коротких сроков воздержания не изучено.

Литература

1. Stoelting RK. Anaesthesia and Co-Existing Disease. Churchill Livingstone, 2002.

2. Kuczkowski KM. The cocaine abusing parturient: a review of anesthetic considerations. Can J Anaesth 2004; 51(2): 145-154.

3. Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101(1): 212-227. 4. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK et al. Effect of preoperative abstinence on poor

postoperative outcome in alcohol misusers. randomised controlled trial. BMJ 1999; 318(7194):1311-1316.

5. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359(9301).114-117.

6. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003; 238(1):1-5.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ГИПЕРГЛИКЕМИИ

В.Шлак, Д.Эбель, С.Лей (Дюссельдорф, Германия)

Сахарный диабет представляет важный независимый фактор риска интраоперационных осложнений. С ним непосредственно связаны другие факторы риска, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, почечная недостаточность и снижение общих функциональных возможностей организма. Инсулинозависимый сахарный диабет в сочетании с почечной недостаточностью является наиболее серьезным фактором риска. Коэффициент вероятности серьезных сердечно-сосудистых осложнений при этом составляет 3,0 [1]. Риск развития ИБС и сердечной недостаточности у больных диабетом в 4-5 раз выше. В связи с сопутствующей нейропатией ИБС и инфаркт миокарда могут проходить бессимптомно. В связи с этим пациент часто не подозревает о наличии у него факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Американская Сердечная Ассоциация в классификации сердечно-сосудистых осложнений ставит степень риска при ИБС и при сахарном диабете на одну ступень. Процент заболеваемости увеличивается не только при наличии диабета в анамнезе, но и у пациентов со стрессовой предоперационной гипергликемией. Повышение уровня сахара в крови усиливает повреждающее действие на клетки, вызванное церебральной или кардиальной ишемией и увеличивает процент летальных исходов [2]. Указанные факты подчеркивают важность хорошей предоперационной подготовки при сахарном диабете и гипергликемии.

Сахарный диабет является хроническим метаболическим заболеванием, распространенность которого в развитых промышленных странах постоянно растет. В Европе процент заболеваемости сахарным диабетом достигает 1,7-3,4% общей численности населения [3]. Примерно такой же процент составляют нераспознанные случаи заболевания. Таким образом, нам в повседневной работе приходится встречать пациентов с нарушениями метаболизма глюкозы все чаще и чаще. Следует помнить также, что диабет является фактором риска развития поздних послеоперационных осложнений. У пациентов с диабетом второго типа в 50% случаев имеется сопутствующая патология, имеющая значение для анестезии [4]. Последние публикации показывают, что поддержание нормального уровня сахара в крови способствует снижению инфицирования послеоперационной раны, серьезных сердечно-сосудис- тых осложнений, заболеваемости и летальности в отделениях интенсивной терапии [5,6,7].

У пациента с сахарным диабетом во время визита перед операцией анестезиолог должен обратить особое внимание на специфические факторы риска и адекватность проводимого лечения. С пациентом нужнообсудитьспецифическиелечебныемероприятияиинвазивныймониторинг,необходимость которых определяется состоянием пациента и объемом предполагаемой операции.

Классификация диабета

Диабет характеризуется нарушением гомеостаза глюкозы. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Американская Ассоциация Диабета (ААД) выделяют четыре типа заболевания:

I. Диабет типа 1: абсолютное отсутствие инсулина а) иммунологический

б) идиопатические (в Европе встречается редко)

II. Диабет типа 2: относительная инсулиновая недостаточность, вызванная резистентностью к инсулину или дефицитом его секреции

III. Другие типы сахарного диабета неизвестной этиологии:

а) генетический функциональный дефект бета-клеток или инсулиновых эффекторов б) заболевания поджелудочной железы в) эндокринопатии

г) лекарственные или токсические воздействия

д) аутоимунные нарушения е) заболевания с диабетическим синдромом

IV. Диабет беременных

95% диабетиков страдают диабетом типа 2, тип 1 составляет примерно 5%, на долю других типов приходится менее 1%.

Лечение диабета

У большинства пациентов с диабетом типа 1 заболевание диагностируется в возрасте до 20 лет. При этом лечение включает интенсивное обучение самостоятельному введению препаратов. Таким образом, анестезиолог встречается с хорошо информированным пациентом, который ждет встречи с хорошо информированным врачом, который имеет четкий и ясный план интраоперационного ведения.

Физические нагрузки сопровождаются увеличением инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками. Исключение сахара из рациона питания более не является рекомендованным видом лечения. Пациенты с сахарным диабетом компенсируют поглощение углеводов различными видами введения препаратов инсулина с коротким, промежуточным и длительным действием. Таким образом, их диета может быть такой же, как и у здоровых людей.

Âнастоящее время используются три модели введения:

1.Общепринятая: пациент выполняет инъекцию смеси инсулинов короткого и промежуточ- ного (длительного) действия 1-3 ðàçà â äåíü

2.Интенсивная терапия инсулином: одна или две инъекции инсулина промежуточного или длительного действия для обеспечения основных потребностей с дополнительным назначением препарата короткого действия для компенсации приемов пищи

3.Терапия с использованием инсулиновых насосов: введение осуществляется согласно специфической программе для базисной терапии (скорость введения изменяется в течение дня) с болюсными введениями во время приема углеводов. Для этого используется подкожный катетер, который сменяется через несколько дней.

Пациенты с диабетом типа 2 также проходят курс интенсивного обучения, касающегося режима питания. Главным приоритетом является снижение веса, поскольку нормализация веса часто ведет к исчезновению симптомов диабета 2. Лекарственная терапия включает прием пероральных препаратов или введение инсулина.

Сахароснижающие препараты перорального применения подразделяются на пять групп:

1.Ингибиторы альфа-глюкозидазы (Акарбоза) конкурентно блокируют глюкоамилазу, сахарозу и мальтазу в кишечнике, что ведет к задержке усвоения глюкозы.

2.Бигуаниды (Метформин) замедляют абсорбцию глюкозы, блокируют печеночный глюконеогенез и стимулируют процесс клеточного поглощения глюкозы.

3.Сульфонилуреазы (Глибенкламид) стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, имеют длительный период полураспада (у глимепирида более суток!), поэтому могут стать возможной причиной гипогликемии.

4.Глитазоны (Розиглитазон) увеличивают чувствительность к инсулину за счет воздействия на рецепторы, активированные пролифератором пероксизома, и способствуют образованию трансмембранных переносчиков (транспортеров) глюкозы. При их применении также существует риск развития гипогликемии.

5.Глиниды (Репагдидид) вызывает кратковременное увеличение панкреатической секреции инсулина. В связи с непродолжительным периодом полураспада (менее 4 часов) гипогликемия при применении данной группы препаратов встречается редко.

В последнее время увеличилось число пациентов с сахарным диабетом типа 2, которым дополнительно или в качестве основного сахароснижающего препарата назначают инсулин по той же методике, как для лечения диабета типа 1.

Оценка риска перед операцией

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений сахарного диабета является макроангиопатия, а ее диагностика является важным фактором оценки операционного риска. Частота ИБС у диабетиков мужчин в три, а у диабетиков женщин в четыре раза выше, чем у пациентов без сахарного диабета. С этим связан повышенный интраоперационный риск развития таких осложнений, как острый инфаркт миокарда и угрожающие жизни аритмии [8]. Для исключения ИБС и сердечной недостаточности необходим тщательный сбор анамнестических данных, подробное клиническое обследование, электрокардиография с 12 отведениями. Одним из тестов скрытой коронарной болезни сердца является «тест молящегося». Тест считается положительным, если пациент, несмотря на все усилия, не может приблизить друг к другу ладонные поверхности фаланг пальцев [9]. К другим тестам, позволяющим оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и подобрать оптимальную терапию перед операцией, относятся исследование ЭКГ с нагрузкой на тредмиле, стресс-эхокардиог- рафия и коронарная ангиография. При отсутствии противопоказаний рекомендуется назна- чать бета-блокаторы, как минимум, в предоперационном периоде, т.к. их положительный эффект безусловно доказан. У пациентов с сахарным диабетом значительно чаще встреча- ется склероз церебральных сосудов, нарушения мозгового кровообращения, заболевания периферических сосудов, артериальная гипертензия и нарушения жирового обмена. Микроангиопатии (нефро- и ретинопатии) также чаще наблюдаются у диабетиков. Почечная недостаточность встречается у пациентов с диабетом типа 1 в 30-40%, а у пациетов с диабетом типа 2 – у 15-30%. Это существенно увеличивает риск развития в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности.

В зависимости от длительности анамнеза заболевания нейропатии встречаются в 7,5- 50% процентах случаев. У этих пациентов отмечается высокий риск автономных нейропатий, что может в конечном итоге вызвать внезапную смерть. Этим пациентам целесообразно провести расширенное исследование для оценки состояния коронарных сосудов.

Полинейропатия может быть ошибочно принята за позиционное повреждение нервов на операционном столе, в связи с этим все имеющиеся нарушения данного рода должны быть тщательно задокументированы перед операцией.

Одним из поздних осложнений диабета с автономной нейропатией является гастропарез. Он является дополнительным фактором риска аспирации желудочного содержимого. Жалобы пациента на чувство переполнения желудка или изжогу должны наводить на мысль о повышенном риске аспирации и необходимости проведения вводного наркоза с быстрой последовательностью действий (rapid sequence induction). Для снижения риска данного осложнения можно назначить препараты, снижающие желудочную секрецию (дополнительно к премедикации 150 мг ранитидина).

В ряде случаев продолжительное течение диабета сопровождается глюкозилацией коллагена, приводящей к развитию тугоподвижности суставов, что может вызвать трудности при проведении интубации трахеи. При наличии потенциальных трудностей обеспечения проходимости дыхательных путей в качестве более безопасной альтернативы следует предусмотреть фиброоптическую интубацию или проведение региональной анестезии.

Краткий обзор предоперационной оценки

Сердечно-сосудистая система

Системная оценка данных истории болезни и тестов заболеваний коронарных артерий (тест молящегося, симптомы стенокардии), инфаркт миокарда, нарушения ритма в анамнезе, нейропатии, гипертония, признаки недостаточности кровообращения.

ÝÊÃ

[стресс-электрокардиография, (стресс-) эхокардиография, коронарная ангиография]

Почки

Почечная недостаточность (отеки), изменения биохимических показателей (креатинин, мочевина)

Нервная система

Полинейропатия, автономная нейропатия, гастропарез (чувство переполнения в эпигастрии, изжога)

Гомеостаз глюкозы

Диабетический анамнез (длительность, проводимое лечение, HbA1c, частота гипо-/ги- пергликемии)

Обсуждение с пациентом лечебных мероприятий во время операции и интервалы анализа крови на сахар (не реже, чем каждые 2 часа)

Информированное согласие

Относительно возможных методов инвазивного мониторинга, лечения, фиброоптической интубации без выключения сознания

Лечебные мероприятия в ходе операции

Основной задачей является поддержание устойчивой концентрации сахара в крови под строгим контролем в пределах 80-160 мг/дл, избежать развития гипо- и гипергликемии. Пациенты без сахарного диабета в анамнезе, но с высоким уровнем гликемии, нуждаются в проведении таких же интенсивных мероприятий. Для обеспечения адекватного контроля уровня сахара в крови анализ гликемии проводят во время операции каждые 1-2 часа. Отмена пероральных сахароснижающих препаратов в день операции помогает избежать гипогликемии. Если контроль гипергликемии без медикаментов затруднен, непосредственно перед операцией можно назначить инсулин. Однако проспективных исследований, подтверждающих благоприятное воздействие перехода на инсулин в интраоперационном периоде, не проводилось. При планировании больших оперативных вмешательств и необходимости введения инсулина целесообразно начать инсулинотерапию за 1-2 дня до операции. Изменение дозы инсулина сопряжено с определенным риском, поэтому для профилактики гипогликемии показано проведение дополнительных исследований уровня сахара в крови. В качестве компромиссного решения можно предложить начало интенсивной терапии инсулином одновременно с началом анестезии.

Прием бигуанидов нередко сопровождается лактоацидозом. Данные об этом противоре- чивы, поэтому и рекомендации относительно интраоперационного лечения носят противоре- чивый характер. Ряд исследований демонстрирует относительно низкий риск развития лактоацидоза у пациентов, ежедневно принимающих бигуаниды (5-9 на 100 тыс.) [10]. Следует отметить, что каждый из пациентов с лактатным ацидозом имел определенные противопоказания к назначению бигуанидов (почечная, печеночная или сердечная недостаточность, или инфаркт миокарда). Анестезия сама по себе в отличие от таких факторов как гипотония, ишемия миокарда, острая почечная недостаточность, сепсис и прочие интраоперационные осложнения, не относится к возможным пусковым механизмам развития лактоацидоза. Бигуаниды следует отменить в день операции. Период полураспада их менее 3 часов, поэтому прекращение приема препарата за сутки следует считать адекватной мерой, позволяющей ему почти полностью элиминироваться из организма. В случаях неотложных хирургических вмешательств рекомендуется проведение повторных исследований лактоацидоза и КЩС.