RCL_11

фактора улучшения прогноза и послеоперационного исхода в целом. Это свидетельствует о том, что центральную температуру необходимо контролировать у пациентов с блокадой крупных нейроаксиальных стволов при больших хирургических вмешательствах. При этом профилактика интраоперационной гипотермии должна быть основана на комплексном подходе, включающем поддержание адекватной температуры и влажности в операционной, согревание инфузионных растворов и препаратов крови, а также использовании систем подогрева поверхности кожи потоком теплого воздуха.

Несмотря на совокупность доказательств необходимости соответствующего мониторинга и профилактических мер, направленных на предотвращение развития интраоперационной гипотермии, сокращение количества осложнений и улучшение прогноза, по этому поводу в Европе до сих пор не существует четко сформулированных установок и инструкций для анестезиолога.

В Великобритании температурный мониторинг относится к числу неотъемлемых компонентов общего мониторинга [21], но рекомендаций по профилактике и лечению гипотермии нет.

Итальянское общество анестезии, анальгезии, интенсивной терапии и лечения боли опубликовало рекомендации по интраоперационному лечению гипотермии у пациента, которому проводится анестезия, однако нужны более универсальные рекомендации по лечению и профилактике гипотермии для врачей всех Европейских стран.

Литература

1. Berti M, Fanelli G, Casati A, et al. Hypothermia prevention and treatment. Anaesthesia 1998; 53(Spp1.2): 46-7. 2. Sessler D. Mild perioperative hypothermia. New Engl J Med 1997; 336: 1730-7.

3. Matsukawa T, Sessler D, Christensen R, Ozaki M, Shroeder M. Heat flow during epidural anesthesia. Anesthesiology 1995; 83: 961-7. 4. Joris J, Ozaki N, Sessler D, et al. Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general

anesthesia. Anesthesiology 1994; 80: 268-77.

5. Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barns RA. Predictors o hypothermia during spinal anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 1330-4.

6. Carli F, Kulkrni J, Webster I, McDonald A. Post surgery epidural blockade with loal anesthetics attenuates the cate-cholamine nd thermogenic response to perioperative hypothermia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1041-7.

7. Berti M, Casati A, Aldegheri G, et al. Active warming, not passive heat retention, maintains normothermia during combined epiduralgeneral anesthesia for hip and knee arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 482-6.

8. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural vs general anesthesia, ambient operating room temperature and patients age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology 1992; 77: 252-7.

9. Arlilic CF, Akca 0, Tguchi A, Sessler DI, Kurz A. Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia: an observational study. Anesth Analg 2000; 91: 662-6.

10.Frank SM, Nguyen J, Garcia C, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 373-7.

11.Cattaneo CG, Frank SM, Hesel TW, et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and gener/ anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 938-45.

12.Kurz A, Sessler DI, Narzt E, et al. Perioperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J Clin Anesth 1995; 7: 359-66.

13.Kurz A, SesslerD, Lenhardt R, and the study of wound infection and temperature group. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalisation. New Engl J Med 1996; 334: 1209-15.

14.Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347: 289-92.

15.Frank SM, Fleischer LA, Breslow M, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomized trial. J Am Med Assoc 1997; 277: 1127-34.

16.Casati A, Fanelli G, Ricci A, et al. Shortening the discharging time after total hip replacement under combined spinaVepidural anesthesia by actively warming the patient during surgery. Minerva Anestesiol 1999; 65: 507-14.

17.Plattner 0, Ikeda T, Sessler DI, Christians’ R, Turakhia M: Postanesthetic vasoconstriction slows postanesthesia peripheral-to-core transfer of cutaneous heat, thereby isolating the core thermal compartment. Anesth Analg 1997; 85: 899-906.

18.Szmuk P, Ezri T, Sessler DI, Stein A, Geva D. Spinal anesthesia speeds active postoperative rewarming. Anesthesiology 1997; 87: 1050-4.

19.Deakin CD, Petley GW, Smith D. Pharmacological vasodilatation improves efficiency of rewarming from hypothermic cardiopulmonary bypass. Br 1 Anaesth 1998; 81: 147-51.

20.Casati A, Baroncini S, Pattono R, et al. Effects of sympathetic blockade on the efficiency of forced-air warming during combined spinalepidural anesthesia for total hip arthroplasty. J Clin Anesth 1999; 11: 360-3.

21.Buhre W, Rossaint R. Perioperative management and monitoring in anaesthesia. Lancet 2003; 362: (9398):1839-46.

22.Montanini S, et al. Recommendations on perioperative normothermia. Working Group on Perioperative Hypothermia, Italian Society for Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care. Minerva Anestesiol 2001; 67: 157-8.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ.

Х.Хак (Манчестер, Великобритания)

Частота и вид неотложных хирургических вмешательств в педиатрии зависит от типа клиники, в которой работает врач. Среди самых частых причин летального исхода в педиатрической практике [1,2] остаются различные травмы, поэтому именно пациенты с травмой чаще всего нуждаются в неотложной анестезиологической помощи. Тяжесть поражения может варьировать от сравнительно небольших повреждений мягких тканей до серьезнейшего нарушения работы многих систем.

Введение в клиническую практику методов систематической оценки и необходимых вмешательств, в том числе и реанимационных [4], позволит врачам своевременно и эффективно оказывать неотложную помощь. Дальнейшее лечение травм выходит за рамки данной статьи. Детальную информацию по этому вопросу можно получить на специализированных курсах [2,3]. Но оказанию быстрой и эффективной помощи при âñåõ видах неотложных состояний будет способствовать именно ознакомление анестезиологов с системами оценки и классификации вмешательств. Они помогут составить «план действий», который должен быть проработан после оказания предоперационной помощи, и будут способствовать необходимому лечению.

Данное исследование утверждает именно этот подход к осуществлению различных неотложных хирургических вмешательств. Мы рассмотрим широкий спектр случаев – от вполне обычных, часто встречающихся в клинической практике, до достаточно редких, которые представляют определенные сложности для анестезиолога. Список, разумеется, неполный, однако он включает многие неотложные состояния и методы их лечения. Мы рассмотрим многие проблемы интенсивной терапии, которые встречаются часто, однако еще не нашли окончательного решения – это, например, предоперационное голодание и риск аспирации, мониторинг гемодинамики и обеспечение анальгезии во время операции.

Воздержание от пищи

Одним из вопросов интенсивной терапии является время, которое должно пройти от последнего кормления ребенка до начала анестезии и хирургического вмешательства. Установлено, что пациенты с полным желудком имеют риск гастроэзофагеального рефлюкса под анестезией. Аспирация желудочного содержимого может повлечь за собой осложнения и летальный исход [5]. Есть основания согласиться с рекомендациями по этому вопросу, которые используются в настоящее время по отношению к плановым хирургическим вмешательствам [6] . Остается неясным, особенно в связи с неотложными операциями, какое рН и объем желудочного содержимого представляют опасность, и сколько нужно ждать, чтобы снизить этот риск. Точную информацию невозможно получить из-за противоречивых данных исследований на животных и на взрослых. Исследований, касающихся детей, недостаточно [6,7]. Существуют рекомендации по выбору времени и техники введения анестетика (например, быстрые повторные индукции с давлением на перстневидный хрящ при интубации трахеи), однако анестезиологи-педиатры в Великобритании не всегда ими пользуются. [8,9,10]. В других европейских странах использование этих рекомендаций является еще более спорным. Это свидетельствует о том, что большее значение придается не выбору техники введения анестетика, а тщательности выполнения самой манипуляции.

Неотложные состояния, в ЛОР-практике

Хотя дети являются частыми пациентами ЛОР-хирургов, неотложные состояния составляют лишь небольшую часть. Попадание инородного тела в дыхательные пути, являясь ча- стой проблемой у детей раннего и грудного возраста, представляет сложности для хирурга и анестезиолога. До настоящего времени нет единого мнения, использовать ли для решения проблемы вводный наркоз, поддержание анестезии на спонтанном дыхании, либо с использованием релаксантов и ИВЛ с положительным давлением. Оба метода имеют теоретические преимущества и недостатки [11,12]. Стандартный способ, применяемый большинством пе- диатров-анестезиологов в Великобритании (включая автора), заключается в индукции и последующей поддержке на фоне спонтанного дыхания. Нет определенных данных, свидетельствующих о более благоприятном исходе при применении какой-либо из этих двух методик. Большинство инородных тел, не будучи проглоченными, застревают на уровне глотки, либо в субглоточной зоне (на уровне перстневидного хряща) и хорошо визуализируются на рентгенограмме шеи в боковой проекции. При прямой ларингоскопии инородное тело иногда удается извлечь с помощью щипцов Магилла. Если инородное тело не просматривается, тогда прибегают к обычной эзофагоскопии, которая проводится под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

Иногда инородные тела настолько малы, что способны попадать непосредственно в дыхательные пути. В зависимости от их размера и формы они могут застревать на голосовых связках или под ними, на уровне перстневидного кольца, проникать (как правило) в правый бронх или достигать долевых бронхов. В таких случаях существует реальный риск гипоксии и нестабильной гемодинамики, особенно при наличии обструктивной эмфиземы. Удаление мелких инородных тел может представлять большие технические трудности. Многие анестезиологи предпочитают использовать в подобных случаях глубокий наркоз летучими анестетиками с дополнительной местной анестезией дыхательных путей. Данные метод способен предоставить хорошие условия для хирурга и обеспечить достаточный уровень безопасности.

Первичные и вторичные кровотечения были и остаются частым осложнением тонзилэктомии. Первичные кровотечения нередко бывают достаточно сильными и требуют возвращения в клинику для повторного хирургического вмешательства. Анестезиологические составляющие этой операции хорошо известны: гиповолемия, риск аспирации крови из желудка и вентиляционные проблемы во время вводного наркоза и повторной интубации вследствие продолжающегося кровотечения. В данном случае необходимо провести тщательную оценку состояния, немедленную коррекцию гиповолемии, осуществить правильный выбор анестетика и техники вводного наркоза. Осуществлять эти манипуляции должен опытный анестезиолог.

Общая хирургия

Абсолютное большинство хирургических вмешательств новорожденным детям должно проводиться в специализированной клинике, оснащенной необходимым оборудованием [9].

Врожденный стеноз привратника, возможно, является единственным исключением из этого правила. Большинство пациентов поступает в обычную клинику, где ставится диагноз и начи- нается лечение. Введения назогастрального зонда достаточного диаметра для декомпрессии желудка, внутривенной регидратации под контролем ежедневных измерений содержания электролитов и капиллярных газов крови часто бывает достаточным для значительного улуч- шения состояния в течение нескольких дней. Некоторые хирурги-педиатры считают необходимым для подтверждения диагноза проведение ультразвукового исследования, однако такой подход не является общепринятым. Оперативное вмешательство проводят при исчезновении признаков дегидратации и отсутствии признаков метаболического алкалоза: Cl>105 ммоль/ л, BВ<28 ммоль/л и нормальной концентрации анионов. Проведение операции до восстанов-

ления указанных параметров может привести к различным осложнениям после операции, например, к развитию апноэ. Несмотря на опасность аспирации желудочного содержимого методы вводного наркоза в различных клиниках сильно отличаются [10].

Для лечения детей раннего возраста необходимо глубокое понимание особенностей хирургического вмешательства при патологических состояниях, таких как стеноз привратника, паховая грыжа, иссечение крайней плоти и др., а также совершенная система ухода [13,14,15].

Кишечная непроходимость является довольно частым показанием к операции в детском возрасте. Спайки, образовавшиеся вследствие предыдущих операций, могут стать причиной тонкоили толстокишечной непроходимости в любом возрасте, иногда многократно. Потеря жидкости происходит за счет ее депонирования в просвете кишечника и во время рвоты. Нередко это может привести к серьезной дегидратации, степень ее зависит от уровня обструкции и задержки с постановкой диагноза. Потери жидкости должны быть восполнены до начала хирургического вмешательства. Первоначально объем и выбор внутривенного доступа определяют при клиническом исследовании и регулярном контроле электролитов в плазме.

Âряде случаев интраоперационное наблюдение и измерение стандартных физиологических параметров недостаточно для принятия решений относительно дальнейшей инфузионной терапии и назначения препаратов инотропного действия. Следующим терапевтическим шагом обычно становится введение катетера в центральную вену, а при необходимости и в артерию для прямого измерения центрального венозного и артериального давления. Установка центрального венозного доступа, в особенности у детей младшего возраста сопряжена с риском, даже при наличии достаточного опыта. При успешном введении сохраняется риск поздних инфекционных осложнений вследствие длительного пребывания катерера в вене [16]. В одном из последних руководств, разработанных в Великобритании, указаны минимальные требования для врачей (например, использование ультразвуковых датчиков для облегчения введения) [17]. Однако выполнение этих рекомендаций связано с определенными финансовыми и техническими сложностями, поэтому повсеместное их соблюдение остается под вопросом.

Âнекоторых случаях данные, полученные путем инвазивного мониторинга, не обеспечи- вают анестезиологу достаточной информации для принятия правильного решения.

Âэту категорию попадают дети с септическим шоком, синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) или с тяжелыми сердечными или легочными заболеваниями. Использование эзофагеального доплеровского мониторирования (ODM) позволяет неинвазивным путем получить относительно точные показатели минутного объема сердца с точностью, соизмеримой с более совершенным, но инвазивным методом плавающего катетера легочной артерии [18]. При проведении ODM используют датчик, который быстро и безопасно устанавливается в пищевод и обеспечивает точное измерение кровотока в нисходящем отделе аорты. В настоящее время данный метод широко используют в анестезиологии у взрослых и в условиях интенсивной терапии. В будущем его роль будет увеличиваться и в детской анестезиологии [18,19,20].

Особого упоминания в качестве причины кишечной непроходимости заслуживает инвагинация. В частности это касается детей до одного года. У них может развиться выраженная дегидратация вплоть до шокового состояния. В таких случаях необходимо немедленно на- чать внутривенное введение инфузионных растворов, а в отдельных случаях и крови до нача- ла специфического лечения. Приблизительно в 90% случаев инвагинацию удается разрешить с помощью воздушной клизмы под рентгенологическим контролем. В оставшихся 10% слу- чаев приходится прибегать к лапаротомии с целью устранения обструкции или осложнений рентгенологического разрешения в виде перфорации кишечника хирургическим путем. Иногда приходится удалять часть некротизированного или ишемизированного кишечника. Потребности жидкости при этом могут оказаться весьма значительными.

При проведении операций в области брюшной полости у детей необходимо комплексно подходить к обеспечению интра- и послеоперационного обезболивания. В зависимости от квалификации и опыта анестезиолога используются либо регионарная анестезия с постоянным введением местного анестетика в эпидуральное пространство, либо внутривенное введение морфина. Выбор метода анестезии зависит также от информированного согласия родителей (у детей старшего возраста – самого ребенка). Следует принимать во внимание также условия, в которых ребенок окажется после операции. Регулярный прием простых анальгетиков (парацетамол, НПВП) в необходимой дозировке обеспечат ребенку обезболивание и снизят возможность развития побочных эффектов регионарных анестетиков или системных опиоидов.

Не стоит забывать, что дети, которым показано срочное хирургическое вмешательство, часто относятся к высокой группе риска. Для успешной операции необходим хорошо организованный штат квалифицированных врачей, медсестер, обслуживающего персонала, доступный 24 часа в сутки, 7 дней в неделю [13-15,21-23]. Такие ресурсы в настоящее время имеются далеко не везде и требуют значительных финансовых затрат. Именно эти сложности ограничивают количество клиник, где безопасно могут проводиться такие операции.

Литература

1. Paediatric Trauma. Dykes EH. Br J Anaes 1999 83 (1), 130-8

2. European Paediatric Life Support course. Provider Manual 1 Edition. 2004. Resuscitation Council (UK). 3. Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons 2004.

4. Paediatric Resuscitation Guidelines . Resuscitation Council (UK) . www.resuscitation.org.uk

5. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Warner MA et al. Anesth 1999. 90. 66-71. 6. Preoperative fasting for paediatric anaesthesia. Phillips S. et al. Br J Anaes 1994; 73. 529-36.

7. Preoperative anxiety and volume and acidity of gastric fluid in children. Kawana S. et al. Paedtr Anaes 2000; 10: 17-21. 8. Anaesthesia for manipulation of forearm fracture in children: a survey of current practice.

9. Marcus RJ & Thompson JP Paediatr Anaes 2000; 10: 273-277. Is cricoid pressure necessary? Brock-Utne JG. Paed Anaesth 2002;12: 1-4.

10.Postal survey of pacdiatric practice and training among consultant anaesthetists in the UK. Stoddart P et al. Br J Anaesth. 1994 Oct;73(4). 559-63.

11.Perioperative anaesthetic morbidity of diagnostic rigid bronchoscopy and removal for pulmonary foreign body.

12.Tomaske M et al. Paed Anaesth 2004; 10: 902. A30. Rigid bronchoscopy for foreign body removal: anaesthesia and ventilation. Farrell PT. Paed Anaesth 2004; 14: 84-89.

13.Provision of Good Surgical Services for Children. Senate of The Royal College of Surgeons of England 1998.

14.Children’s Surgery: %first Class Service. Royal College Of Surgeons of England. 2000.

15.Guidance on The Provision of Paediatric Anaesthetic Services. Royal College of Anaesthetists. 2001. www.rcoa.ac.uk

16.Central venous catheter techniques in infants and children. Haus NA k. Haus SA. Curr Opin Anaes 2003; 16: 291-303.

17.Ultrasound locating devices for placing central venous catheters.

NICE Guidelines September 2002.

18.Continuous haemodynamic monitoring by Oesophageal Doppler. Singer M et al. Crit Care Med 1989; 17: 447-52.

19.Use of transoesophageal ultrasonography in ventilated paediatric patients: derivation of cardiac output. Tibby SM et al. Crit Care Med 2000; 28 (6). 2045-50.

20.Continuous haemodynamic monitoring in children: use of transoesophageal Doppler. Murdoch IA et al. Acta Paediatr 1995; 84: 761-4.

21.Report of the NCEPOD1989. Campling et al. The Royal College of Surgeons 1990.

22.Changing the Way We Operate. NECPOD 2001

23.Who Operates When II? NECPOD 2003.

ПРИМЕНЕНИЕ НПВП В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ У ДЕТЕЙ

Х.Кокки (Куопио, Финляндия)

ВВЕДЕНИЕ

В странах Европейского Союза проживают более 100 миллионов детей в возрасте от 6 до 10 лет. Один из десяти из них ежегодно подвергается хирургическому вмешательству. Ежедневно в странах Европейского Союза оперируют 40000 детей. И хотя 2/3 из этих операций представляют собой незначительные, кратковременные процедуры, количество расширенных хирургических вмешательств у детей также велико [1].

Боль является наиболее частой жалобой после оперативного вмешательства, причем большинству детей требуются комплексная анальгетическая терапия даже после незначительных процедур. Например, после таких операции, как миринготомия и трахеостомия, сопровождающихся незначительной травмой тканей, половина детей испытывает выраженную боль [2]. При более травматичных вмешательствах, таких как тонзилэктомия, лапаро- и торакотомия, операций на органах мочеполовой системы или ортопедических процедур, почти все дети страдают от выраженной боли в течение первой послеоперационной недели.

Ребенок любого возраста испытывает болевые ощущения. Адекватное купирование болевого синдрома препятствует развитию отрицательных физиологических и психологических изменений, формирующихся при его наличии. Эффективное лечение боли обеспечивает отсутствие негативных поведенческих изменений у ребенка, подвергшегося оперативному вмешательству [3,4].

Несмотря на достигнутые успехи в вопросах лечения острой боли у детей, многие из них, и особенно аспекты лечения послеоперационной боли, остаются открытыми. Основная проблема заключается в организационных моментах и недостатке информации [5]. С появлением новых данных фармакологии постоянно расширяется формулярный список средств для проведения анальгетической терапии в педиатрии. В настоящее время изучаются вопросы использования пероральных и внутривенных форм НПВП у детей, что может быть позволит в ближайшем будущем более широко применять препараты этой группы у данной категории пациентов.

Проведенные исследования доказали тесную взаимосвязь частоты развития негативных поведенческих изменений у детей с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, сохраняющихся вплоть до четырех недель после операции [6]. Среди других отрицательных эффектов выраженной боли следует отметить нарушения сна у ребенка. Дети с более интенсивным послеоперационным болевым синдромом в большой степени страдают различными видами нарушения сна [7]. Все дети, подвергшиеся хирургическому вмешательству, должны получать адекватную и эффективную анальгетическую терапию для профилактики данных расстройств, наиболее выраженных в первые несколько ночей.

Активное и адекватное купирование боли способно предотвратить развитие отрицательных изменений после операции. В недавнем исследовании продемонстрировано снижение частоты поведенческих проблем у детей после амбулаторной аденоидэктомии и получавших в течение 72 часов после вмешательства кетопрофен перорально. Интересно, что больше положительных, чем отрицательных впечатлений наблюдалось как на первой, так и на третьей недели после операции [3].

Для адекватного лечения болевого синдрома после операции целесообразно использовать системный подход, заключающийся в регулярном назначении анальгетиков, что препятствует возвращению или прорыву болевого синдрома. Профилактика и предотвращение боли намного эффективнее, чем ее лечение. Сформировавшаяся, достигшая высокой интенсивности боль с трудом поддается лечению. Следовательно, методика профилактической анальгети- ческой терапии, так называемого «проактивного подхода», должна применяться при любой операции, где высока вероятность развития значительного болевого синдрома.

НПВП И МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ

Неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол) эффективны при лечении слабой и умеренной боли и не подходят для купирования выраженного болевого синдрома [8]. Опиоиды по-прежнему остаются наиболее часто используемыми препаратами для лечения боли после травматичных операций. Их анальгетический эффект строго дозозависим, причем использование высоких доз опиоидов часто ограничивается увеличением частоты развития побочных эффектов. Весьма эффективным методом анальгезии у детей является нейроаксиальная блокада или проводниковая анестезия. Однако, во многих ситуациях регионарная блокада не выполнима, а нейро- и кардиотоксичность местных анестетиков ограничивает использование их в более высоких дозах или продленной постоянной инфузии [9]. Вследствие всех описанных ограничений, достигнуть эффективной и безопасной анальгезии при использовании како- го-либо одного препарата невозможно. Мультимодальная анальгезия подразумевает под собой назначение комбинации синергистически взаимодействующих анальгетических препаратов, блокирующих различные ноцицептивные механизмы, что обеспечивает формирование и поддержание более качественной анальгезии при уменьшении частоты и выраженности побочных эффектов.

Наиболее эффективной схемой послеоперационной анальгезии у детей считается комбинация опиоидов с местными анестетиками, НПВП и/или парацетамолом, причем НПВП являются базисными препаратами после травматичных оперативных вмешательств [8]. НПВП особенно показаны детям, испытывающим боль только при активизации, и засыпающим в покое, поскольку они не вызывают депрессию дыхания и центральной нервной системы. Опиоиды же способны вызвать у них депрессию дыхания и глубокую седацию в покое, нередко с неадекватным обезболиванием при движениях.

Лучший контроль над послеоперационным болевым синдромом обеспечивается при регулярном назначении анальгетиков, что, как уже говорилось, препятствует возвращению или прорыву болевого синдрома. «Проактивный подход» подразумевает назначение анальгетиков как можно раньше, еще до появления выраженной боли и продолжение их регулярного превентивного введения на протяжении всего ожидаемого периода сохранения боли после операции [10]. При использовании данного метода не стоит пытаться уменьшать суточные дозы вводимых препаратов. Адекватное лечение болевого синдрома достигается именно регулярным введением анальгетиков, что препятствует и внезапному прорыву боли и снижает страдания ребенка. Именно послеоперационный период идеально подходит для использования данной методики «проактивной анальгезии» [10].

НПВП и парацетамол более эффективны для предотвращения возникновения боли, чем для купирования уже сформировавшегося болевого синдрома. Прежде всего, это связано с особенностями их действия, поскольку пик их анальгетической активности наблюдается че- рез 1-2 часа после введения [8]. Данные исследований и клинических наблюдений показывают, что «проактивная анальгезия» целесообразна при любом оперативном вмешательстве, сопровождающемся развитием клинически значимого болевого синдрома [3,4].

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ НПВП

Действие НПВП

Оперативное вмешательство вызывает не только развитие болевого синдрома, но и воспалительные изменения в травмированных тканях. Именно поэтому НПВП так высоко эффективны в лечении послеоперационной боли. Они обладают анальгетической активностью, противовоспалительным действием, умеренным дезагрегантным и антипиретическим эффектами. Противовоспалительный эффект играет значительную роль в антиноцицептивном действии НПВП при выраженной травматизации тканей, например при болевом синдроме после

ортопедических вмешательств. НПВП эффективны при лечении слабой и умеренной боли. При выраженном болевом синдроме НПВП целесообразно комбинировать с другими анальгетиками [8,10,11].

«Эффект потолка»

Считается, что для действия всех НПВП характерен «эффект потолка», или максимально возможного анальгетического действия. Проведено несколько исследований, посвященных сравнению эффективности различных доз НПВП у детей. Кеторолак в дозе 0,5 мг/кг имеет аналогичную эффективность с морфином в дозе 0,1 мг/кг, причем при использовании 0,2 мг/кг он уже не обеспечивает подобного анальгетического эффекта [12]. Более высокие дозы кеторолака не улучшают качество обезболивания. Кетопрофен эффективен при дозе 0.3 мг/кг. Увеличение дозы кетопрофена до 3 мг/кг обеспечивает лучший анальгетический эффект без увеличения частоты побочных эффектов [13].

НПВП и младенцы

Безопасность применения НПВП у младенцев не установлена, хотя такие препараты, как индометацин и ибупрофен наиболее часто используются в терапии незаращения артериального (Боталлова) протока у недоношенных [14]. Большинство из известных НПВП безопасно пременяются у детей старше 6 месяцев. Доказана безопасность и эффективность применения производных пропионовой кислоты и диклофенака у детей младшего возраста [8]. С другой стороны, данных о применении селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (COX2) еще недостаточно [15], в связи с чем их использование необходимо ограничить клиническими испытаниями.

Сравнение различных НПВП

Ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и кеторалак являются наиболее изучеными НПВП у детей. После периода новорожденности существенных фармакокинетических и фармакодинамических отличий НПВП у детей и взрослых нет, поэтому в возрасте от 1 до 16 лет НПВП могут использоваться в соответствующих весу ребенка дозах и с теми же интервалами как и у взрослых [16].

Данные исследований, посвященных изучению применения различных НПВП для лече- ния послеоперационной боли у детей, показывают, что никаких существенных отличий между ними при назначении их в эквипотенциальных дозах не наблюдается. Прежде всего, это обусловлено единым механизмом действия препаратов данной группы. Тем не менее, незна- чительные отличия во времени начала действия могут наблюдаться, что связано с различ- ной скоростью появления препаратов в ликворе и развитием центрального механизма действия НПВП [17].

Параллельное использование двух НПВП не рекомендуется, при необходимости анальгетическую терапию дополняют введением парацетамола. Ожидается, что дальнейшие исследования подтвердят улучшение качества обезболивания при совместном применении НПВП и парацетамола по сравнению с монотерапией этими препаратами.

Послеоперационная гипертермия

Гипертермия после операции у детей возникает очень часто. Поскольку НПВП имеют антипиретические свойства, при их назначении сокращается длительность периода гипертермии [18], что значительно повышает послеоперационный комфорт. Поскольку НПВП снижают температуру тела независимо от причин гипертермии, существует вероятность пропустить послеоперационную инфекцию из-за маскировки ее клинических признаков. Однако, способность НПВП у детей маскировать клинически значимую лихорадку все еще не доказана.

Побочные эффекты

Отличия НПВП по частоте и выраженности побочных эффектов по-прежнему остаются предметом для дискуссии. Поскольку НПВП блокируют агрегационные свойства тромбоцитов, они могут увеличивать риск кровотечения. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что кеторолак может увеличивать риск кровотечения в большей степени, чем другие НПВП, однако доказательств этому нет [19]. Тем не менее, все НПВП должны использоваться осторожно у детей с тромбоцитопенией или коагулопатией и у тех пациентов, где существует большой риск кровотечения во время или после операции.

Назначение препаратов из группы НПВП противопоказано пациентам, имеющим повышенную чувствительность к аспирину или к другим препаратом данной группы. В то же время доказано, что дети с мягким течением астмы достаточно благоприятно переносят терапию НПВП [15,20]. Препараты группы НПВП должны использоваться с особой осторожностью при печеночной недостаточности, нефропатии и почечной недостаточности, гиповолемии или гипотонии, нарушениях свертывания, тромбоцитопении и/или продолжающемся кровотечении [8]. При длительном применении НПВП риск возникновения побочных эффектов со стороны функции почек и системы гемостаза у детей значительно ниже, чем у взрослых [40].

Некоторые НПВП небезопасны для применения у детей. К ним прежде всего относятся нимесулид и аспирин, применение которого связывают с риском развития синдрома Рейе.

Таблица 1

* Постоянная инфузия кетопрофена:

начальная доза - 1 мг/кг за 15 минут, поддерживающая инфузия - 3-5 мг/кг/24 часа

Пути введения

Прежде чем приступить к лечению послеоперационной боли клиницисту необходимо ответить на два вопроса: «Когда назначить НПВП – дожидаться возникновения боли или ввести их заранее?», и “Какой путь введения НПВП для этого ребенка является наиболее подходящим?”

На первый, вопрос времени, ответ известен. Первая доза НПВП должна быть введена сразу после операции, еще до появления выраженных болевых ощущений. Причем введение НПВП необходимо продолжать на регулярной основе на протяжении всего ожидаемого периода сохранения выраженной боли после операции.

Второй вопрос, о пути введения, более сложный. У детей выбор пути введения препарата может быть более важным, чем выбор самого препарата. Внутривенное введение НПВП предпочтительно у детей с имеющимся сосудистым доступом. При возможности назначе- ния НПВП в сиропах или жевательных таблетках пероральный путь становится путем выбора у ребенка [22]. У детей старшего возраста должны быть исключены внутримышечные инъекции и ректальное введение НПВП. Дети боятся внутримышечных инъекций и испыты-

вают неприязнь к свечам. Негативизм детей к свечам только усиливается с возрастом, а также может иметь и культуральные причины. Кроме того, и родители нередко испытывают определенную неприязнь к ректальному назначению препаратов.

Фармакокинетических преимуществ при ректальном и внутримышечном пути введения НПВП нет. Например, биодоступность кетопрофена при его внутримышечном введении не выше, чем при пероральном применении в виде микстуры или таблеток. Тем не менее, если пациент не может принимать препараты перорально, а внутривенный путь не доступен, с успехом могут быть использованы как ректальное, так и внутримышечное введение НПВП.

В раннем послеоперационном периоде биодоступность НПВП при пероральном пути назначения конечно же снижается [24]. Внутривенное введение НПВП в периоперационном периоде обеспечивает гарантированную доставку препарата. В момент болюсного введения происходит максимальное повышение плазменной концентрации препарата, снижающейся со временем. Использование постоянной инфузии НПВП в послеоперационном периоде обеспе- чивает постоянный уровень их концентрации и, соответственно, базисной анальгезии. При восстановлении функции ЖКТ необходимая плазменная концентрация может быть поддержана пероральным назначением анальгетиков.

Доказано, что при отсутствии противопоказаний, непродолжительное внутривенное введение НПВП у детей является эффективной и безопасной методикой [25].

Выводы

Острая боль является наиболее неблагоприятным симптомом у ребенка после операции. Каждый родитель надеется на то, что его ребенку будут проводить хорошую анальгетическую терапию. Гуманность является одной из самых главных причин необходимости лечения боли.

Боль после малых операций может контролироваться с помощью регулярного приема НПВП

èпарацетамола на протяжении первых 48 или 72 часов после операции, а при необходимости

èболее длительно.

Вопросы адекватности и безопасности анальгезии после травматичных оперативных вмешательств по-прежнему остается предметом внимания специалистов. Эффективный контроль над болью не может быть достигнут при использовании какого-либо одного класса анальгетиков. Только при комбинации препаратов разных групп можно достичь качественной анальгезии при незначительной частоте и выраженности побочных эффектов. Использование постоянной инфузии НПВП обеспечивает постоянный уровень базисной анальгезии. Неопиоидные анальгетики обладают синергизмом с опиоидами и улучшают качество обезболивания после травматичных оперативных вмешательств. Тем не менее, требуется, чтобы в большем количестве исследований была показана возможность снижения побочных эффектов от традиционной анальгетической терапии при дополнении ее препаратами из группы НПВП.

В первые часы после оперативного вмешательства у ребенка необходимо использовать внутривенное введение НПВП. В последующем анальгетическая терапия продолжается пероральным назначением НПВП в сиропе или таблетках. У детей старшего возраста внутримышечные инъекции и ректальное введение НПВП желательно исключить.

Литература

1. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999; 91(5):1509-1520.

2. Bolton P, Bridge HS, Montgomery CJ, Merrick PM. The analgesic efficacy of preoperative high dose (40 mg x kg(1)) oral acetaminophen after bilateral myringotomy and tube insertion in children. Paediatr. Anaesth2002.;12(1): 29-35 .

3. Tuomilehto H, Kokki H, Ahonen R, Nuutinen J. Postoperative behavioral changes in children after adenoidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002;128(10):1159-1164.

4. Peters JW, Koot HM, de Boer JB, et al.Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioralpain responses to immunization at later age: a case comparison study. Pediatrics 2003;111(1): 129-135 .