RCL_10

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Перед Вами юбилейный 10-й выпуск из серии «Освежающий курс лекций» по актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии. Серия была начата в 1991 году скромным сборником из 17 лекций, прочитанных и изданных в рамках освежающего курса лекций для участников VIII Европейского Конгресса анестезиологов в Варшаве в 1990 году. Впервые на русском языке в репринтном профессиональном переводе можно было познакомиться с лекциями П. Баскетта, Дж. Бовилла, Х. Ван Акена, Дж. Зораба, Ю. Виби-Могенсена, М. Розена, М. Сайкса и других специалистов с мировым именем.

Всего в подготовке 10 выпусков «ОКЛ» приняли участие в качестве переводчиков 24 врача анестезиолога-реаниматолога, читателю представлено свыше 400 лекций ведущих ученых и специалистов из различных стран мира. Общий тираж серии достиг 17,5 тыс. экз.

Настоящий выпуск подготовлен коллективом переводчиков, объединивших врачей анестезиологов-реаниматологов г. Архангельска В. Антушева и Е. Малышкина и сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета М. Кирова, В. Кузькова, Д. Уварова, Е. Черепановой, Е. Суборова, А. Ленькина, Е. Непорада и К. Паромова. В него вошли лекции из «освежающего курса лекций» XII Конгресса Европейского общества анестезиологов (Лиссабон, 2004).

ОКЛ-10 посвящен вопросам общей и региональной анестезии, в т.ч. в амбулаторной, детской и акушерской практике, а также проблеме мониторинга и осложнениям анестезии. По вопросам интенсивной терапии Вашему вниманию представлены лекции по современным аспектам трансфузиологии, диагностики и лечения сепсиса, тяжелой черепно-мозговой травмы, респираторной терапии.

Выпуски серии ОКЛ предназначены для квалифицированных врачей-практиков, а также врачей-исследователей и ученых. Для последних в каждой лекции сохранены ссылки на литературные источники и приведен список использованной литературы.

В юбилейном сборнике разместили рекламу наши постоянные участники выпусков ОКЛ фирмы ООО «СМС» Portex, ООО «Медикал» B.Braun, «Петролаб» Radiometer, БИМК - Кардио, Astra Zeneca, а также присоединившиеся к ним фирмы Medochemie, Lilly, Solo, помощь которых в очередной раз помогла нам решить финансовую сторону проекта. Выражаем им от нашего коллектива и всех постоянных и будущих респондентов ОКЛ искреннюю признательность и благодарность.

Отв. редактор – проф. Э.В.Недашковский.

Тех. редактор - В.М.Антушев

ISBN 5-86279-033-0

©Перевод на русский язык, оформление. Коллектив переводчиков. Архангельск

Раздел 5. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

ВОПРОСЫ ЭТИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

Х.Хав (Париж, Франция)

Вступление.

До недавнего времени понятие «медицинская этика» было принято относить к медицинской деонтологии. Под этим подразумевалась линия поведения, определяемая частично правилами этикета и соображениями морали, частично правилами профессионального поведения. В этом понимании этика является наукой о ценностях, нормах и правилах, присущих медицинской практике (так называемая «внутренняя мораль» медицины). Медицина отнюдь не считается профессией, чей моральный аспект можно оценить с позиции внешних факторов. Напротив, сама профессиональная медицинская практика всегда предполагала и подразумевала моральный аспект. Тем не менее, то, что считается настоящей врачебной практикой, всегда определялось стандартами и правилами практики. Медицинская этика - это профессиональная этика. И она предполагает, что единственный, кто имеет право преподавать

иобъяснять ее - это сам врач.

С60-х годов двадцатого века медицинская этика стала постепенно превращаться из традиционной деонтологии в современную биоэтику. Однако, во многих странах восточной и южной Европы при изучении медицинской этики акцент ставится по-прежнему на «медицинскую деонтологию». В северной же и западной Европе профессиональную медицинскую этику все чаще и чаще относят к «этике здравоохранения» или «биоэтике». Эти новые термины показывают, что наука об этике касается не только взаимоотношений врача и пациента, но также других специалистов сферы здравоохранения и всей системы в целом. К ней же относятся издания на медицинские темы и результаты исследований. В последнее время значительно увеличилось количество публикаций, посвященных проблемам этики в медицине и здравоохранении, авторы которых не являются врачами. Следовательно, спектр требований, относящихся к медицинской этике, значительно расширился, появляются новые, более сложные вопросы и случаи, выступающие аргументами в обсуждениях медико-этических проблем. Биоэтика развилась как новое направление общественной жизни, объясняющее и обсуждающее задачи современной медицины и технологии.

В этом ключе будет выведена настоящая концепция биоэтики как прикладной этики. Будет проанализирована основная система принципов, направляющих клиническую и научноисследовательскую практику.

Биоэтика как прикладная наука

Основной раздел медицинской этики, отраженный главным образом в научной литературе, - это прикладная этика. В своей известной книге Beauchamps и Childress определяют биомедицинскую этику как «применение общих этических теорий, принципов и правил к проблемам терапевтической практики, организации здравоохранения, медицинского и биологического исследования»[1].

В отличие от теоретических обобщений традиционной философии морали, прикладная этика помогает в разрешении сложных и спорных вопросов, часто возникающих в повседневной медицинской практике. Прикладная этика может применяться в любой области, где поднимаются этические вопросы. Применение здесь приобретает и дополнительное значение: этика применяется в повседневной жизни, касается наших дел и обязанностей, но она также и помогает в решении спорных вопросов. Важной особенностью медицинской этики является её основание на принципах. Но, если этика - наука прикладная, необходимо определить, как и каким образом она должна применяться. Принципы, объясняющие это, находятся в тесной связи с современным понятием об этике и морали, обоснованными еще Эммануилом Кантом. Поведение считается правильным, когда оно согласуется с нравственными норма-

8Освежающий курс лекций, выпуск 10

ми. Мораль поведения - мораль долга. Мораль - это система правил, которым обязан следовать каждый человек. В дни становления биоэтики, когда широко критикуются органы управления медициной и растет уважение к правам пациента, этика поведения в медицинской практике приобретает особое значение. В 1978 г. Belmont report (США) стал первым официальным источником, где были названы основные принципы этики: независимость, благодеяние и справедливость. Основные принципы являются общими указаниями, которыми следует руководствоваться на практике. Из этих принципов и исходят правила биоэтики, применяемые в медицине. Примерно в то же время Beauchamps и Childress ввели четвертый принцип - «не навреди», добавив его к трем существующим. По их мнению, принципы - это обобщенные нормы поведения, направляющие действия. Однако, будучи лишь указаниями, они оставляют простор для деятельности в сложных случаях. Поэтому необходимы различные правила, уточняющие и поясняющие общие формулировки, правила, которые позволят применять принципы в конкретных ситуациях. Тогда же появился термин «принципализм»; комитеты по этике, обсуждения клинических случаев, курсы по этике, опираясь на принципы, дают консультации и разрешают конфликты [2].

Медицинская этика в настоящее время

Основная концепция медицинской этики, исходя из понятий «приложение» и «принцип» включает в себя следующие идеи [3]:

a)медицинская этика есть приложение на практике этических принципов и теоретических выкладок

b)существует комплекс доступных этических принципов, теорий и правил для решения различных практических биомедицинских проблем, в особенности в рамках четырех принципов

c)специалисты разрабатывают и изучают приложение этических принципов и теорий на практике, тогда как практикующие врачи просто указывают на моральные проблемы для прикладной этики

d)медицинская этика является приложением общей этики к медицине. Поэтому нет ничего удивительного в том, что здесь имеются специфические проблемы, порожденные специфическими ценностями. Так или иначе, приложение общей этики к медицине станет полем деятельности для многих специалистов

e)цель медицинской этики - приложить на практике рекомендации и предписания, основанные на этических теориях и принципах.

Этот комплекс идей проясняет, почему медицинская этика часто называется самостоятельной наукой. Специалисты изучают особенности проблем и предлагают варианты их решения. Такой специалист считается нейтральным и незаинтересованным наблюдателем медицинской практики, чья позиция -наилучшая для консультирования. Поэтому врачи должны оставлять решение наиболее сложных вопросов экспертам, либо самим проходить соответствующую подготовку.

Рамки основных этических принципов

В клинической практике чаще всего используется уже названная (так называемая) система четырех принципов:

-уважение личной свободы пациента

этот принцип дает пациенту право самостоятельно принимать решение. Долг врача в данном случае - дать пациенту в доступной форме всю информацию о положении дел, указать пациенту его возможности и риск, чтобы пациент мог сделать осознанный выбор. Требование осознанного согласия основано именно на этом принципе.

-принцип не причинения вреда

это принцип возвращает нас к старой заповеди: premium non nocere. Какое бы лечение ни применялось, оно не должно навредить пациенту. Возможность и масштабы вреда должен оценить врач. На основании научной литературы и личного опыта он должен решить, стоит ли терапевтическое лечение или хирургическое вмешательство того вреда, который может принести. Для этого требуется взвесить ситуацию, возможный вред и предполагаемую пользу от лечения.

-принцип пользы

лечение должно не только избежать вреда, но и принести ощутимую пользу. Этот принцип является современной формулировкой правила Гиппократа. Оно гласит, что интересы пациента должны учитываться в медицинской практике в первую очередь. Цель любого лечения (вмешательства) - принести пациенту пользу. Врач, основываясь на знаниях и опыте, должен оценить ситуацию и предоставить пациенту такое лечение.

-принцип справедливости

хотя аспекты лечения рассматривают отдельного пациента, следует рассматривать также и категорию людей, к которой он принадлежит. Не подлежит сомнению, что ресурсы, такие как время, возможности и финансовое обеспечение ограничены. Объём ресурсов, потраченных на лечение одного пациента, может негативно повлиять на возможности лечения другого пациента. Поэтому, ресурсы должны распределяться так, чтобы в схожих случаях имело место одинаковое обеспечение (лечение).

Вмедицинской практике врач часто сталкивается с необходимостью распознать и применить данные принципы. Сложность кроется в том, какой из принципов должен преобладать в каждом конкретном случае. Таким образом, между принципами может наступить конфликт.

Примером такого конфликта может служить желание или нежелание лечения. В одном случае пациент может настаивать на лечении, тогда как врач не соглашается с ним, зная, что в данном случае вред будет больше пользы. Или же пациент может отказываться от лечения, необходимого по мнению врача. В обоих случаях мы видим противоречие принципа уважения личной свободы и принципа пользы. Так как первый принцип дает человеку право распоряжаться своими жизнью и здоровьем, а также защищает от нежелательного медицинского вмешательства, решения в этих двух случаях могут быть различны. Если пациент отказывается от лечения, врач должен уважать его точку зрения, даже если он не согласен с ней или знает о нежелательных последствиях. Однако, если пациент требует определенного вмешательства, врач не обязан его осуществлять. Принцип уважения личной свободы не позволяет человеку требовать от другого каких-либо действий. Пациент, требуя врачебного вмешательства, не уважает свободу врача.

Критика теории прикладной этики

В последнее время различные аспекты прикладной этики часто критиковались. Преобладают следующие точки зрения:

А) Медицинская практика опирается на основные принципы: уважение свободы, не причинение вреда, принцип пользы и справедливости. На этих принципах основывается решение различных проблем и сложных вопросов во врачебной практике. Каждый принцип предполагает определенную линию поведения. Но не существует критериев, чтобы определить какой принцип преобладает в каждом конкретном случае. Не существует показаний для примене-

ния и выбора принципа. Пока не будет создана более широкая теоретическая основа прикладной этики, будут существовать постоянные споры и разночтения, какой линии поведения придерживаться [4,5].

Б) Во-вторых: основная концепция развилась в рамках общей культуры. Однако, литература о медицинской этике очень редко касается социальной или культурной системы ценностей, на основании которой она действует. Лишь в последнее время наблюдается осознание необходимости критического исследования в области социокультурного контекста для лучшего понимания сильных и слабых сторон медицинской этики. Например, медицинский социолог R.Fox показал, насколько политика либерализма и индивидуализма характерна для североамериканской биоэтики [6]. Делая упор на автономию и права человека, мы игнорируем другие важные соображения (общественные отношения, права и обязанности), а также многие философские вопросы, касающиеся прогресса медицины и общественного здоровья в целом.

В) Еще одной слабой стороной прикладной этики является ее теоретичность. Моральные теории и принципы абстрактны и поэтому их трудно применять в каждом конкретном случае, в условиях реальной клинической практики и профессиональной ответственности врачей. Делая упор на принципы, нормы и правила, прикладная этика может упустить из виду важность жизненного опыта врача или пациента. Человеческий фактор, то есть врач, существует тут абстрактно-размыто. Больше внимания следует уделить профессиональному сообществу и социальному слою, к которому мы принадлежим - источнику жизненного опыта. Медицинская этика должна стать более приближенной к жизни, к мастерству и познаниям медицинского персонала и пациентов, их отношениям, ожиданиям, ценностям [7]. Отношения врач-паци- ент не являются ни сугубо теоретическим аспектом, ни историко-культурным понятием. Человек всегда остается человеком в общении и взаимодействии, носителем традиций, вносящим свой вклад в общую культуру.

Выводы

Система моральных принципов, получившая развитие в последние 30 лет помогает анализировать и решать проблемы, возникающие в повседневной врачебной практике и медицинских исследованиях. Но врачам требуется специальные знания, чтобы анализировать и применять принципы с наибольшей пользой для пациента. Такие знания в настоящее время очень востребованы, поскольку врачам необходимо объяснять и подтверждать свои действия. Во многих учреждениях этические комитеты и консультации оказывают им в этом поддержку

Литература

1.Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics (2nd ed.). New York/Oxford: Oxford University Press, 1983.

2.DuBose ER, Hamel R, O’Connell LJ (eds). A matter of principles? Ferment in U.S. bioethics. Valley Forge,

Pennsylvania: Trinity Press International, 1994.

3.ten Have HAMJ. Een Hippocratische erfenis; ethiek in de medische praktijk. De Tijdstroom, Lochem, 1990.

4.Brody B (ed). Moral Theory and Moral Judgments in Medical Ethics. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988.

5.Jonsen AR. Practice versus Theory. Hastings Center Report 1990; 20: 32-4.

6.Fox RC. The Sociology of Medicine. A Participant Observer’s View. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1989.

7.Zaner RM. Ethics and the Clinical Encounter. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1988.

8.ten Have HAMJ, Gordijn B (ed). Bioethics in a European perspective. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 2001.