RCL_10

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ВОСПАЛЕНИЕ

Марсель Дурью, Маркус Холлман, (Шарлотсвиль, США, Хейдельберг, Германия)

Резюме

Воспалительная реакция – важная составляющая исхода после большой операции. Чрезмерное стимуляция систем, отвечающих за воспалительный ответ и гемостаз в периоперационном периоде, играет значительную роль в развитии послеоперационного пареза кишечника, ишемических реперфузионных синдромов (например, инфаркт миокарда), гиперкоагуляционных синдромов (например, тромбозы глубоких вен) и болевого синдрома; вместе они составляют значительную часть послеоперационных осложнений. Эпидуральное назначение местных анестетиков предотвращает или уменьшает выраженность многих из этих процессов. В силу того, что местные анестетики оказывают эффект модуляции воспаления in vitro и in vivo, по-видимому, они могли бы предотвратить послеоперационные воспалительные процессы при внутривенном введении. Действительно, клинические исследования показали, что периоперационное назначение местных анестетиков значительно снижает частоту тромботических осложнений и послеоперационной боли, сокращает продолжительность пареза ЖКТ после операции и уменьшает длительность пребывания в стационаре. Эти результаты предполагают, что внутривенное назначение местных анестетиков может предотвратить или уменьшить частоту встречаемости некоторых послеоперационных расстройств, возникших вследствие чрезмерной стимуляции воспалительных и гемостатических систем, и таким образом улучшить исход после операции.

Введение

Хирургическая операция вызывает изменения в гемодинамическом, эндокриннометаболическом и иммунном статусе. Воспалительная реакция значима для структурной и функциональной репарации пострадавшей ткани, в дополнение, гранулоциты, макрофаги и множество различных медиаторов требуются для адекватного заживления раны. Однако чрезмерная стимуляция воспалительных каскадов может усугубить повреждение. Это встречается, например, при реперфузии после удаления печени или миокардиальной ишемии в течение кардиальной операции. У некоторых пациентов чрезмерная воспалительная стимуляция может привести к системному самоповреждению (например, ССВО и РДСВ), сепсису, полиорганной недостаточности (ПОН) и, в конечном счете, к летальному исходу. Вследствие чрезмерной воспалительной стимуляции значительно усиливается послеоперационная боль, возрастает частота тромботических осложнений. Подобные реакции начинаются в ходе самой операции, поэтому интраоперационная коррекция может уменьшить их частоту и степень выраженности.

Эпидуральное введение местных анестетиков предназначено для обеспечения интраоперационной и послеоперационной аналгезии. Однако, за последние годы стало ясно, что эпидуральное введение местных анестетиков эффективно не только в плане анестезии и анальгезии; действительно, техника имеет значительное влияние на исход операции. Недавно опубликованный мета-анализ доказал, что нейроаксиальная анестезия с использованием местных анестетиков снижает общую летальность приблизительно на одну треть, уменьшает риск тромбоза глубоких вен на 44%, ТЭЛА на 55 %, пневмонии на 39 %, угнетение дыхания на 59 % и снижает потребность в гемотрансфузии на 50 %. Отмечалось также сокращение частоты инфаркта миокарда и почечной недостаточности (1). Кроме того, эпидуральная анестезия с использованием местных анестетиков уменьшает эндокринную и метаболическую реакцию при операциях на верхнем этаже брюшной полости, снижает риск послеоперационной непроходимости кишечника, сокращает продолжительность ИВЛ и

Местные анестетики предотвращают чрезмерную стимуляцию воспалительного ответа

Местные анестетики модулируют воспалительный ответ in vivo (2). Они предотвращают или уменьшают воспалительные реакции, такие как реперфузионное повреждение сердца

(3). Подобные эффекты наблюдаются в легких и мозге. Местные анестетики уменьшают повреждение легких, вызываемое эндотоксинами или гипероксией (4,5). Также хорошо известны их благоприятные эффекты на функцию кишечника при воспалительных расстройствах (6,7). В отличие от кортикостероидов, которые угнетают воспалительный ответ и отрицательно влияют на послеоперационный исход, местные анестетики селективно ингибируют только чрезмерную активность провоспалительных и гемостатических систем, не поражая их нормальную функцию (8,9). Это свойство делает их уникальными и незаменимыми препаратами. В результате, в отличие от кортикостероидов, местные анестетики уменьшают воспаление, не увеличивая восприимчивость к инфекциям, и предотвращают послеоперационные тромботические осложнения, не увеличивая кровотечение.

Местные анестетики предотвращают послеоперационные тромбозы

Уже 30 лет назад было продемонстрировано, что лидокаин при внутривенном введении эффективен в профилактике тромботических осложнений в послеоперационном периоде и не увеличивает геморрагические осложнения (10). Дальнейшие исследования в поддержку антитромботических эффектов местных анестетиков суммированы в недавно опубликованных обзорах (11). Большинство этих эффектов сходны с таковыми при эпидуральном назначении местных анестетиков и могут потенциально объясняться их противовоспалительными эффектами. Эти эффекты, вероятно, возникают вследствие абсорбции и проникновения препарата в системный кровоток, а не вследствие нейроаксиального блока. Данное предположение основывается на исследовании, в котором эпидуральная анестезия (нейроаксиальная блокада плюс значительная плазменная концентрация местных анестетиков) профилактирует гиперкоагуляцию в послеоперационном периоде (9), тогда как спинномозговая анестезия (нейроаксиальная блокада, но без значительной абсорбции в системный кровоток) не влияет на коагуляционное звено гемостаза.

Местные анестетики уменьшают послеоперационный илеус и сроки госпитализации

Непроходимость кишечника в послеоперационном периоде возникает вследствие асептического воспаления брюшины после манипуляций на кишечнике. Двойное слепое проспективное рандомизированное исследование на больных, перенесших радикальную простатэктомию, показало, что непрерывное внутривенное введение лидокаина (интраоперационно и в течение 2 часов после операции) вело к значительному сокращению потребности в анальгетиках после операции, более быстрому возвращению функции кишечника, и сокращало длительность пребывания в стационаре (12). Эффективность эпидурального использования местных анестетиков в отношении послеоперационного илеуса известна и широко обсуждалась.

Местные анестетики - нейропротекторы

Последние исследования демонстрируют нейропротективные эффекты внутривенного использования местных анестетиков, приводящие к значительному уменьшению когнитивных расстройств после кардиологических операций (13). Недавние исследования на животных продемонстрировали значительные нейропротективные эффекты низких концентраций местных анестетиков, подтвердив эти клинические результаты (14).

Механизмы действия

Клеточный субстрат этих эффектов, вероятно, отчасти заключается в примировании, а не в активации нейтрофилов местными анестетиками (15,16). Примирование направляет к процессу, посредством чего потенцируется реакция нейтрофилов на последующий стимул. Высвобождение метаболитов кислорода заметно увеличивается, если нейтрофилы были предварительно примированы. Показано, что процесс примирования является критическим компонентом нейтрофил-опосредованного повреждения тканей как in vitro, так и in vivo (17), и торможение этого процесса местными анестетиками, теоретически, уменьшит это повреждение. Механизмы, лежащие в основе влияния местных анестетиков на примирование, не были подробно изучены, но недавно было доказано селективное ингибирование функции Gq-белка местными анестетиками (18). Если Gq-белок играет важную роль во многих воспалительных и гемостатических каскадах, эффекты местных анестетиков можно, по крайней мере частично, объяснить функциональным ингибированием Gq-белка. Offermanns et al. доказали, что тромбоциты мышей с дефицитом б-субъединицы Gq являются устойчивыми к различным физиологическим активаторам тромбоцитов (19). В результате, эти мыши оказались защищенными от коллаген- и адреналин-индуцированных тромбоэмболий. Авторы пришли к выводу, что Gq белок может стать новой целью в разработке препаратов, предназначенных для блокирования активации тромбоцитов. Антитромбические эффекты местных анестетиков могут частично наблюдаться вследствие ингибирования функции Gqбелка тромбоцитов.

Заключение

Суммируя вышесказанное, существует серьезное доказательство модулирующего действия местных анестетиков на воспаление и гипотетически этот эффект объясняет, почему непрерывное внутривенное введение этих препаратов в послеоперационном периоде имеет несколько благоприятных эффектов, подобных таковым при эпидуральном введении. Однако, основные молекулярные и клеточные механизмы этих влияний недостаточно изучены. Выявление этих механизмов и применение их в терапии воспалительного ответа в ходе операций может открыть возможности для нового эффективного терапевтического подхода к профилактике послеоперационных расстройств.

Чтобы достичь этого, проспективная рандомизированная частично слепая (исследование эпидуральной анальгезии и наркоза не может быть выполнено как двойное слепое) клиническая опытная модель кажется адекватной. Такое исследование должно быть проведено среди пациентов, подвергающихся общим хирургическим процедурам, и должно включать 3 направления: первая группа пациентов, получающих эпидуральную анестезию, вторая группа, получающая общую анестезию с дополнительным внутривенным назначением местных анестетиков с достижением плазменной концентрации, сопоставимой с таковой при эпидуральном назначении, и третья группа, получающая только общую анестезию, с дополнительной внутривенной инфузией солевого раствора в качестве контроля. Целевая группа будет зависеть от изучаемой проблемы: когнитивные нарушения, вероятно, наиболее целесообразно исследовать у пациентов после кардиологических операций, уменьшение послеоперационной непроходимости кишечника - у больных после абдоминальных вмешательств и т.д. Существенным моментом, безусловно, будет продолжительность стационарного пребывания пациента. В конечном итоге различные исследования в этой области будут востребованы и необходимы.

Литература

1.Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321(7275): 1493.

2. Hollmann MW, Durieux ME. Local anesthetics and the inflammatory response: a new therapeutic indication? Anesthesiology

2000;93(3):858-75.

3.Lee R, Nitta T, Schmid RA, Schuessler RB, Harris KM, Gay WA, Jr. Retrograde infusion of lidocaine or L-arginine before reperfusion reduces myocardial infarct size. Ann Thorac Surg 1998;65(5): 1353-9.

4.Mikawa K, Maekawa N, Nishina K, Takao Y, Yaku H, Obara H. Effect of lidocaine pretreatment on endotoxin-induced lung injury in rabbits. Anesthesiology 1994;81(3):689-99.

5.Takao Y, Mikawa K, Nishina K, Maekawa N, Obara H. Lidocaine attenuates hyperoxic lung injury in rabbits. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40(3):318-25.

6.Bjorck S, Dahlstrom A, Ahlman H. Topical treatment of ulcerative proctitis with lidocaine. Scand J Gastroenterol 1989;24(9):1061-72.

7.Martinsson T, Ljung T, Rubio C, Hellstrom PM. Beneficial effects of ropivacaine in rat experimental colitis. J Pharmacol Exp Ther

1999;291(2):642-7.

8.Hollmann MW, Gross A, Jelacin N, Durieux ME. Local anesthetic effects on priming and activation of human neutrophils. Anesthesiology 2001 ;95(1):113-22.

9.Hollmann MW, Wieczorek KS, Smart M, Durieux ME. Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2001;26(3):215-22.

10.Cooke ED, Bowcock SA, Lloyd MJ, Pilcher MR Intravenous lignocaine in prevention of deep venous thrombosis after elective hip surgery. Lancet 1977;2(8042):797-9.

11.Hahnenkamp K, Theilmeier G, Van Aken HK, Hoenemann CW. The effects of local anesthetics on perioperative coa-gulation, inflammation, and microcirculation. Anesth Analg 2002;94(6): 1441-7.

12.Groudine SB, Fisher HA, Kaufman RP, Jr., Patel MK, Wilkins LJ, Mehta SA, et al. Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function, decreases postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing radical retro-pubic prostatectomy. Anesthesia and Analgesia 1998;86(2):235-9

13.Wang D, Wu X, Li J, Xiao F, Liu X, Meng M. The effect of lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2002;95(5): 1134-41

14.Lei B, Cottrell JE, Kass IS. Neuroprotective effect of low-dose lidocaine in a rat model of transient focal cerebral ischemia. Anesthesiology 2001 ;95(2):445-51.

15.Fischer LG, Bremer M, Coleman EJ, Conrad B, Krumm B, Gross A, et al. Local anesthetics attenuate lysophosphatidic acid-induced priming in human neutrophils. Anesthesia and Analgesia 2001;92(4):1041-7.

16.Hollmann MW, Gross A, Jelacin N, Durieux ME. Local anesthetic effects on priming and activation of human neutro-phils. Anesthesiology 2001 ;95(1): 113-22.

17.Condliffe AM, Kitchen E, Chilvers ER. Neutrophil priming: pathophysiological consequences and underlying mecha-nisms. Clin Sci (Lond) 1998;94(5):461-71.

18.Hollmann MW, Wieczorek KS, Berger A, Durieux ME. Local anesthetic inhibition of G protein-coupled receptor signaling by interference with Galpha(q) protein function. Molecular Pharmacology 2001;59(2):294-301.

19.Offerrnanns S, Toombs CF, Hu YH, Simon MI. Defective platelet activation in G alpha(q)-deficient mice. Nature 1997;389(6647):183-6..

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ КОНТРОЛЬ

A. Касати (Милан, Италия)

Гомеотермия является свойством температурной регуляции, когда состояние внутренней температуры тела поддерживается в пределах ± 2°C несмотря на значительные изменения температуры окружающей среды (1). Поддержание гомеотермии требует как периферической, так и центральной активности, непрерывно контролирующей изменения температуры тела и активирующей определенные реакции. Интеграция температурной чувствительности происходит на уровне переднего гипоталамуса, который сравнивает информацию, поступающую от периферических тканей с пороговым уровнем, так называемой точкой отсчета. Температуры выше этого порога вызовут реакции, охлаждающие тело, в то время как температуры ниже этой точки активизируют реакции, направленные на согревание организма (1). Эти специфические реакции включают потоотделение, дрожание, вазодилатацию, вазоконстрикцию и теплообразование без дрожания.

Известно, что и общая, и местная анестезия влияет на работу гомеостатической системы и может привести к послеоперационной гипотермии различной степени выраженности (2). Проводниковая анестезия значительно ухудшает терморегуляцию путем подавления вазомоторных реакций, дрожания и перераспределения тепла от центра к периферии (3,4). Показано, что после центральной нейроаксиальной блокады порог для вазоконстрикции и дрожания снижается почти на 0,5 °C (3,4). Кроме этого, при региональной анестезии имеет место перераспределение тепла, что непосредственно связано с периферической вазодилатацией вследствие симпатической блокады.

Оценивая показатели центральной гипотермии у 40 пациентов, которым проводилась чреспузырная аденомэктомия под спинальной анестезией, Frank и соавт. (5) продемонстрировали, что пожилой возраст и высокий спинальный блок связаны со значительным снижением порога терморегуляции. Они обнаружили, что центральная температура снижается на 0,15 °C на каждый сегмент спинального блока и на 0,03 °C на каждый год возраста. С другой стороны, вследствие расширения порогового диапазона происходит задержка активации ответных реакций организма на холод, поэтому и в неблокированных сегментах происходит значительное снижение центральной температуры (2-4).

В течение общей анестезии температура тела обычно снижается в течение первых 3-4 часов после индукции вследствие перераспределение тепла от центра к периферии, пока не достигается равновесие между теплопродукцией и теплопотерей (2). Время достижения равновесия удлиняется вследствие угнетения механизма периферической вазоконстрикции и из-за центральной нейроаксиальной блокады, поэтому центральная температура тела продолжает прогрессивно снижаться и в дальнейшем (4). Этот эффект продолжается до восстановления нейромышечной активности в послеоперационном периоде, однако восстановление нормотермии после операции может задерживаться, если пациента активно не согреть. К сожалению, пациенты часто переводятся из блока посленаркозного наблюдения в хирургическую палату с центральной температурой ниже нормальных значений (6).

Другой фактор, который должен быть учтен у больных после центральной нейроаксиальной блокады - профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений, вызванных симпатической блокадой, путем внутривенного назначения жидкости, что также может приводить к значительной редукции центральной температуры. Frank и соавт. (5) сообщили, что в течение первых 30-45 минут после индукции при спинномозговой анестезии центральная температура быстро снижается больше чем на 1 °C по сравнению со значением до операции. Таким образом, операция вполне может начаться на фоне уже имеющейся гипотермии у пациента.

При комбинации общей анестезии и нейроаксиального блока эффекты симпатической блокады, вызванной эпидуральной анестезией, усиливают отрицательные эффекты общих анестетиков на терморегуляцию, что обязывает согревать пациента при таких операциях (7). Показано, что рутинное использование температурного ухода в периоперационном периоде легко позволяет поддерживать центральную температуру около 36 °C более чем у двух третей пациентов, в то время как только у одной трети температура падала ниже 35 °C (8).

Первый шаг в профилактике гипотермии - использование соответствующего мониторинга. Однако, температура тела часто не мониторируется у больных, подвергающихся региональной анестезии, и анестезиологи не в состоянии точно диагностировать гипотермию (9,10). Это делает значительную, недиагностированную гипотермию более вероятной. Золотым стандартом для контроля центральной температуры может быть термометрия в слуховом проходе. Однако она может быть неприятна для пробудившегося пациента. Ректальная температура считается более точной. Термометрия в подмышечной впадине и на коже лба часто не соответствует истинной центральной температуре (11).

Периоперационная гипотермия не только усиливает дискомфорт пациента в течение и после операции (12), но также связана со значительными неблагоприятными клиническими исходами, например, инфекциями, кровотечениями, сердечной недостаточностью и дрожью, потенциально приводящих к более длительному пребыванию пациентов в стационаре по сравнению с теми, у которых поддерживалась нормотермия в послеоперационном периоде (13-16).

Температура окружающей среды и влажность играют очень важную роль в поддержании центральной температуры. Желательно поддерживать температуру в операционной + 21-24 °C при относительной влажности более 45 % для взрослых пациентов, в то время как в детской операционной температура должна быть увеличена до + 24-26 °C.

Пассивно поддерживать постоянную температуру в ходе операции можно при помощи металлизированных пластмассовых и хлопковых защитных слоев, которые закрывают открытые части тела больного и отражают инфракрасное излучение, уменьшая теплопотерю. Однако, несколько исследований не смогли продемонстрировать какой-либо значимый клинический эффект этих покрытий как при общей, так и при региональной анестезии (7,16).

Внутривенное введение жидкостей комнатной температуры может значительно снизить центральную температуру в ходе операции. Поэтому согреватели инфузионных растворов и компонентов крови стали широко применяться с целью поддержания нормотермии. Обычно используются одна из трех различных технологий для нагревания жидкости - сухой жар, водяная баня и противоточный теплообмен. Однако эффективность активного согревания организма с применением теплых растворов зависит не только от эффективности согревающего устройства, но также и от объема почасовой инфузии (1).

Активное согревание - единственно эффективный метод восстановления послеоперационный нормотермии. Системы нагревания воздухом являются более эффективными, чем водные матрацы как у взрослых, так и у детей (1), и предотвращают тяжелую гипотермию даже при комбинации эпидуральной и общей анестезии (7). При использовании нейроаксиальной блокады согревающие пациента модули обычно располагаются в нижней части тела. Однако рефлекторный спазм сосудов неблокированных участков кожи, активизированный нейроаксиальным блоком, может уменьшить эффективность такого метода согревания (17). С другой стороны, вазодилатация при симпатическом блоке теоретически улучшает эффективность активного согревания, если применяется на нижних конечностях, вовлеченных в спинальный или эпидуральный блок (18,19). Однако, при протезировании тазобедренного сустава под комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией (CSE), воздушное согревание пациента поддерживает нормотермию во время операции, даже если конвекционные модули размещены на относительно маленьких участках

кожи (две верхние конечности), сосуды которой рефлекторно спазмированы. (20). Размещение модулей на неоперированной нижней конечности, сосуды которой дилатированы, может быть неудобным для хирургов и не дает клинически значимых преимуществ в согревании (20).

В заключение, хочется сказать, что у пациентов после операции, проведенной под спинальной или эпидуральной анестезией, возможна гипотермия с такой же вероятностью, что и у пациентов после общей анестезии. Профилактика интраоперационной гипотермии, как было продемонстрировано, является важным фактором в улучшении состоянии больного после оперативного вмешательства. В силу этого центральная температура должна мониторироваться и у пациентов, получающих анестезию с центральным нейроаксиальным блоком. Профилактика интраоперационной гипотермии должна быть построена на нескольких направлениях, включая поддержание адекватной температуры и влажности в операционной, нагревание инфузионных растворов и дериватов крови и активное согревание.

Литература

1.Berti M. Fanelli G, Casati A, et al. Hypothermia prevention and treatment. Anaesthesia 1998; 53(Sppl.2): 46-7.

2.Sessler D. Mild perioperative hypothermia. New Engl J Med 1997: 336: 1730-7.

3.Matsukawa T, Sessler D, Christensen R, Ozaki M. Shroeder M. Heat flow during epidural anesthesia. Anesthesiology 1995:83: 961-7.

4.Joris J , Ozaki N, Sessler D, et al. Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general anesthesia. Anesthesiology 1994; 80: 268-77.

5.Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barns RA. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 1330-4.

6.Carli F, Kulkrni J, Webster I, McDonald A. Post surgery epidural blockade with local anesthetics attenuates the cate-cholamine and thermogenic response to perioperative hypothermia. Acta Anaesthesiol Scand 1995: 39: 1041-7.

7.Berti M. Casati A. Aldegheri G, et al. Active warming, not passive heat retention, maintains normothermia during combined epiduralgeneral anesthesia for hip and knee arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 482-6.

8.Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural v.v general anesthesia, ambient operating room temperature and patients age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology 1992; 77: 252-7.

9.Arlilic CF. Akca O, Sessler DI, Kurz A. Temperature monitoring and management during neuraxial anes-thesia: an observational study.

Anesth Analg 2000; 91: 662-6.

10.Frank SM. Nguyen J, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 373-7.

11.Cattaneo CG., Hesel TW, et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 938-45.

12.Kurz A. Sessler DI, Narzt E, et al. Perioperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia.

J Clin Anesth 1995; 7: 359-66.

13.Kurz A, SesslerD, Lenhardt R, and the study of wound infection and temperature group. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. New Engl J Med 1996: 334: 1209-15.

14.Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion require-ments during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347: 289-92.

15.Frank SM, Fleischer LA, Breslow M, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of mor-bid cardiac events: a randomized trial. J Am Med Assoc 1997; 277: 1127-34.

16.Casati A, Fanelli G, Ricci A, et al. Shortening the discharging time after total hip replacement under combined spi-’ nal/epidural anesthesia by actively warming the patient during surgery. Minerva Anestesiol 1999; 65: 507-14.

17.Plattner O, Ikeda T, Sessler DI, Christiansen R, Turakhia M: Postanesthetic vasoconstriction slows postanesthesia per-ipheral-to-core transfer of cutaneous heat, thereby isolating the core thermal compartment. Anesth Analg 1997; 85: 899-906.

18.Szmuk P, Ezri T, Sessler DI, Stein A, Geva D. Spinal anesthesia speeds active postoperative rewarming. • Anesthesiology 1997; 87:

1050-4.

19.Deakin CD, Petley GW, Smith D. Pharmacological vasodilalation improves efficiency of rewarming from hypother-mic cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1998:81: 147-51.

20.Casati A, Baroncini S, Pattono R, et al. Effects of sympathetic blockade on the efficiency of forced-air wanning during combined spinalepidural anesthesia for total hip arthroplasty. J Clin Anesth 1999; 11: 360-3.