RCL_10

чине, предпочтение должно отдаваться использованию в оценке качества исследований простых подходов, которые могут быть полностью отражены и объяснены в предстоящем обзоре.

Расхождение в неэкспериментальных исследованиях

Для научных работ, носящих неэкспериментальный характер, таких, например, как когортный анализ и исследования с индивидуализированным контролем результатов применимо общее правило: они, как и в случае с РКИ, имеют тенденцию к возникновению расхождений, но его труднее контролировать и оценить.

Отклонение по выборке является типичным недостатком этого типа научных изысканий. Даже когда исследователь делает все возможные усилия с целью распознавания и исключения источников ошибок, остается много факторов, которые не были описаны как неблагоприятные и не подвергались оценке.

Отклонение, присутствующее в нерандомизированных исследованиях, может изменять результаты в обоих направлениях, что делает их более или менее значимыми, чем они есть на самом деле. Тем не менее, в большинстве случаев возникновение отклонения по выборке приводит к ложному завышению эффекта терапии [7].

Несмотря на вышеназванные источники ошибок, иногда для получения информации о лечебных вмешательствах можно с вескими основаниями положиться и на обсервационные исследования. К примеру, хорошо спланированные обсервационные исследования могут обеспечить полезные данные относительно обязательного использования шлемов водителями мотоциклов, скрининговых исследований на предмет рака шейки матки, распространения клинических стандартов с целью изменения профессиональной практики и редких побочных эффектов разнообразных вмешательств.

В целом, неэкспериментальные исследования чаще приводят к возникновению расхождений. Их результаты трудны для критической оценки, в связи с чем требуется большая осторожность при их интерпретации в рамках СО.

Сбор данных

После критической оценки, исследования разделяются по принципу соответствия критериям включения в СО.

Наступает очередь сбора данных из включенных исследований. Важным аспектом является однотипный подход к получению данных всех выбранных исследований, что делается при помощи заполнения специальной формы. Нередко, целесообразным представляется независимый сбор данных всеми исследователями, включенными в процесс подготовки СО, после чего они могут сравнить свои результаты. Возникшие на этом этапе разногласия могут быть разрешены в дискуссии или путем повторного прочтения источника.

Во время сбора данных необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Подтверждение пригодности исследования. Процесс поиска и отбора должен устранить большинство несоответствующих критериям источников. Тем не менее, дополнительная проверка статей также представляется полезной и на этапе сбора данных.

Методы обзора. Адекватность сокрытия групповой принадлежности пациента, дизайн исследования, характеристики включенных пациентов, слепой контроль на различных этапах исследования, пересечение результатов и прочие потенциальные источники ошибок.

Характеристики пациентов. Информация о характеристиках пациентов важна для оценки гетерогенности исследований и возможности анализа их результатов в СО.

Вмешательства. Необходимо описать лечебное вмешательство и особенности его проведения. Не менее важной представляется равнозначность базисной терапии в контрольной группе. Различные подходы к выполнению вмешательства являются типичными источниками возникновения гетерогенности.

Определение исхода и результаты. Число выводов в результатах исследования часто не ограничивается одним критерием. Один и тот же результат может представляться с использованием различных методов измерения, может включать данные об эффекте метода в

подгруппах и расходиться по временным критериям. Для исключения скрытых ошибок, данные о результатах исследований должны суммироваться в своем первоначальном виде.

Анализ и представление результатов

Термин мета-анализ описывает статистический процесс слияния данных, полученных в нескольких исследованиях, что увеличивает размер выборки и статистическую значимость конечных результатов. Нужно или нет проводить мета-анализ? – вот вопрос, на который часто сложно дать однозначный ответ. Перед тем как прийти к какому-либо решению, необходимо ответить на следующие вопросы:

Какие сравнения должны быть проведены?

Какие именно из результатов исследований должны сравниваться?

Носят ли результаты исследований схожий вид для всех вариантов сравнительного анализа?

Какой путь подведения итогов каждого из сравнений является наилучшим?

Насколько надежны итоговые данные?

Решение вопроса о том, какие из результатов исследования носят достаточно однообразный характер для группирования вместе, требует понимания того, что обзор направлен и оценивается самим автором и читателем. Нужно ответить на главный вопрос: не являются ли пациенты, лечебные методы или результаты слишком неоднородными для статистического слияния (гетерогенность).

Результаты проведения практически идентичных вмешательств могут быть представлены различными способами. При выборе подхода к представлению результатов необходимо учитывать, будут ли данные носить дихотомический или непрерывный характер и на каком этапе непрерывные данные должны претерпеть дихотомическую трансформацию. Иногда для получения дополнительных данных необходимо связаться с автором исследования-ис- точника, поскольку многие из результатов могут быть представлены как «вероятность успешного исхода» («odds ratios») или в виде других расчетных величин. Последние не дают представления о реальном числе положительных и отрицательных результатов и размерах группы.

Гетерогенность исследований

Расхождения результатов научных работ могут быть связаны с отличиями собственно исследований или статистическими причинами. Распознать причину можно с помощью анализа доверительных интервалов: если они не накладываются, скорее всего, расхождение результатов носит статистически значимый характер. Существуют статистические тесты, позволяющие с высокой точностью оценить гетерогенность [8].

Анализ чувствительности

В связи с различными методами построения СО возникает вопрос о чувствительности результатов анализа к изменению методов его проведения. При ответе на него авторы обретают подход к тестированию надежности СО в свете сделанных ими предположений и рекомендаций:

•изменение критериев включения (в зависимости от типа источника), групп, вмешательств и оценки исхода

•включение, или исключение исследований, которые недостаточно точно соответствую критериям включения

•повторный анализ после постановки приемлемых значений на место отсутствующих данных

Если анализ чувствительности не ведет к значимому изменению результатов, уверенность в надежности полученных результатов повышается. Когда результаты изменяются до степени противоречивости, при интерпретации и представлении выводов нужно проявлять большую осторожность.

Интерпретация результатов

Результаты СО являются одной из тех важных составляющих, на которых основывается принятие решения в клинических условиях. При попытке сделать выводы необходимо принимать во внимания следующие моменты:

•сила доказательных данных

•применимость результатов в практической деятельности

•прочая информация (стоимость и текущий клинический подход к проблеме).

Сила доказательных данных

Выявил ли критический анализ какие-либо важные методологические ограничения включенных в СО исследований? Насколько эти работы соответствуют контексту данных, не включенных в обзор? Последние могут включать эпидемиологические исследования нежелательных эффектов или количественную оценку отношения пациентов к проведенному лечению.

Представляется логичной оценка качества включенных работ, силы их доказательности, соответствия эффектов, наличия подтверждающих данных в исследованиях прочих типов и размера возможного отклонения.

Применимость

Применимость отражает возможность использования результатов СО в реальных клинических условиях. Прежде всего, практический врач, как потребитель СО, должен решить, дает ли это исследование ценную информацию о важных потенциальных преимуществах и недостатках метода (вмешательства). Клиницист должен сравнить, насколько близки характеристики пациентов и условий, в которых он работает, к представленным в СО. Возникает вопрос: существуют ли какие-либо непреодолимые причины, по которым полученные доказательные данные не могут быть применены в конкретных клинических условиях? Этими причинами могут быть биологические или культурологические отличия, разночтение данного метода терапии практическими врачами или пациентами или отклонения исходного риска (вариации частоты специфичного заболевания или нежелательных эффектов).

Заключение

Систематизированный обзор является документом высокой надежности. Его подготовка требует от автора соблюдения четких правил. При изменении текущей медицинской практики на основании результатов СО важно тщательно изучить результаты анализа, а также принимать во внимания дополнительные источники информации, характеристики пациентов в отдельно взятом лечебном учреждении, стоимость и существующие клинические стандарты.

Кохрэйн-группа систематизации в анестезиологии

Эта организация осуществляет подготовку, обновление и распространение СО, рассматривающих актуальные проблемы анестезиологии, интенсивной терапии, медицины периоперационного периода и догоспитальной неотложной помощи [9]. Дополнительную информацию можно получить на www.carg.dk

Литература:

1.The Cochrane Handbook. The Cochrane Library issue 4, 2003. 2003. Wiley. Ref Type: Electronic Citation

2.Dickersin K, Chan S, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Jr. Publication bias and clinical trials. Control Clin Trials 1987; 8(4):343-353.

3.Smith BJ, Darzins PJ, Quinn M, Heller RF. Modern methods of searching the medical literature. Med J Aust 1992; 157(9):603-611.

4.Dickersin K, Manheimer E, Wieland S, Robinson KA, Lefebvre C, McDonald S. Development of the Cochrane Collaboration’s CENTRAL

Register of controlled clinical trials. Eval Health Prof 2002; 25(1):38-64.

5.Gotzsche PC. Reference bias in reports of drug trials. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295(6599):654-656.

6.Juni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA 1999; 282(11):10541060.

7.Kunz R, Vist G, Oxman AD. Randomisation to protect against selection bias in healthcare trials. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. 2003. John Wiley and Sons, Ltd. Ref Type: Electronic Citation

8.Walker AM, Martin-Moreno JM, Artalejo FR. Odd man out: a graphical approach to meta-analysis. Am J Public Health 1988; 78(8):961-

966.

9.Pedersen T, Moller AM, Cracknell J. The mission of the Cochrane anesthesia review group: preparing and disseminating systematic reviews of the effect of health care in anesthesiology. Anesth Analg 2002; 95(4):1012-8, table.