RCL_10

ИНСТРУМЕНТЫ УСПЕХА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ИВЛ

Дорохов Д.В., Бердикян А.С., Болгов И.В. Москва. bolgov_1@rambler.ru

Жизнь состоит из слез, улыбок и вздохов. Причем последние – преобладают.

Р.Л. Стивенсон.

Современный уровень техники для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) кажется порой фантастическим как по темпам развития, так и по предоставляемым возможностям. Некоторые модели, созданные с применением уникальных инженерных решений, язык не поворачивается назвать привычным, для своего времени, термином «механический респиратор». Так много в них «немеханического». Впрочем, сейчас не об этом. Изысканные режимы вентиляции с выходом на реабилитацию респираторной системы, встроенный анализ статической и динамической механики легких, высокочувствительный триггеры и многое другое все чаще дают шанс успешного проведения продолжительной ИВЛ.

Продолжительная искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии – это механическая вентиляция и комплекс сопутствующих мероприятий продолжительностью более 48 часов. [1]

Таблица 1. Основные причины продолженной ИВЛ по материалам Make BJ с соавторами [2].

Больные, нуждающиеся в продолжительной вентиляции, по общему признанию относятся к одной из наиболее тяжелых категорий. Летальность в этой группе составляет от 36 до 59% [2]. Показателен и тот факт, что длительная ИВЛ более 7 суток требуется приблизительно в 5% от всех случаев механической вентиляции, а стоимость ее обеспечения составляет более 1,5% общебольничных (!) затрат без учета физических сил и эмоционального вклада медицинского персонала [3].

Разнообразие причин (см. таблицу 1), приводящих к продолжительной ИВЛ, не меняет общих подходов к осуществлению безопасной и эффективной механической вентиляции.

В настоящем сообщении мы попытаемся обозначить подходы, необходимые, на наш взгляд, для сокращения продолжительности пребывания больного на ИВЛ с позитивным прогнозом и без ассоциированных осложнений (таблица 2.).

Таблица 2. Некоторые описанные осложнения ИВЛ, проводимой через эндотрахеальную и/или трахеостомическую трубку [4,5,6,7,8].

Осложнения обусловленные неудачами при интубации и трахеостомии Травматические повреждения ротоглотки и дыхательных путей Аспирация инородных тел Дислокация воздуховода, в том числе во внедыхательные пространства

Повреждения позвоночника, спинного мозга

Осложнения со стороны дыхательных путей Инфекционно-воспалительные (фарингит, ларингит, трахеобронхит) Эрозия слизистой оболочки по ходу воздуховода Пролежневая перфорация безымянной артерии Трахеопищеводный свищ

Пролиферативный гранулематоз, стриктуры, стеноз трахеи, рубцовая деформация трахеи Хондрит, хондромаляция Синехии голосовых связок Паралич голосовых связок

Травма гортанного, подъязычного нервов.

Осложнения со стороны легких Пневмонии (вентилятор-ассоциированные) Ателектазы легких Пневмоторакс

Осложнения обусловленные неполной коррекцией гомеостаза и техническими погрешностями в проведении ИВЛ

Как это очевидно, большинство осложнений, так или иначе, проистекает из низкого качества или технического несовершенства применяемых инструментов. Проблем можно избежать, если специалист, оказывающий пособие, владеет ситуацией и вместе с пересмотром личного опыта трезво оценивает потенциальную опасность использования устройств и методик. Если ИВЛ необходима.

Оценка потребности в ИВЛ

Необходимо в первую очередь соразмерять риск от вмешательства с той пользой, которую оно может принести.

Перед началом ИВЛ важно достичь, если это возможно, максимальной компенсации функций органов и систем, являющихся причиной или способствующих прогрессии дыхательной недостаточности. Возможно, после этого ИВЛ не потребуется. В медленно прогрессирующих ситуациях переход к механической вентиляции может быть исходом неэффективной адекватно проведенной оксигенотерапии. Начало ИВЛ не подразумевает инвазию: есть много доказательств того, что ряд состояний достаточно успешно корригируются неинвазивной (масочной) вентиляцией [9,10,11,12,13].

Другим полюсом является поздняя ИВЛ, когда эффективность пособия снижена. Поэтому, позволим себе дерзость привести интегративные показания к началу и продолжению ИВЛ (таблица 3) [5,14,15,16].

Таблица 3. Показания к ИВЛ

Большую часть нашего сообщения мы посвящаем поддержанию проходимости дыхательных путей и качеству средств, применяемых для этого. Во-первых, это менее озвученная тема в аспекте подбора инструментов. А во вторых, без надежного и безопасного обеспечения адекватного воздушного потока проведение ИВЛ попросту бессмысленно.

Выбор воздуховода. Эндотрахеальная и трахеостомическая трубки.

Правильный выбор размера и типа трубки – залог успеха дальнейшего пособия.

Позволим себе процитировать фразу из фундаментального руководства по клинической анестезиологии: «Выбор размера трубки – это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр» [17]. Помимо диаметра самой трубки на качестве пособия может сказаться и диаметр манжеты. Например, при трудной интубации, обусловленной стенозом, отеком гортани или сужающими голосовую щель анатомическими особенностями у взрослых, может оказаться полезным большой диаметр манжеты при скромном диаметре трубки. Так у трубок «Portex» в типоразмерах по внутреннему диаметру от 7 до 9,5 мм – одинаковый размер манжеты, что позволяет даже в неординарных случаях создать герметизацию в трахее.

В отличие от размера вопрос типа трубки не терпит компромисса и строится на основе рационального подхода к решению поставленных задач. При схожести принципиального устройства, различия в материалах и технологиях изготовления неоднозначно сказываются на качестве пособия. Так убедительно показано, что трубки из вулканизированной резины, сама природа которых ограничивает развитие конструкции, должны быть полностью

Рисунок 1. Демонстрация устойчивости эндотрахеальных трубок к обратному перегибу. Пояснение к рисунку: левая трубка «переломилась», внутренний просвет полностью перекрыт.

Несмотря на достигнутый прогресс в безопасности манжеты, продолжаются дальнейшие работы по усовершенствованию трубки и манжеты, преследующие узкие цели. Некоторые из них являются уникальными образчиками подвижнического экзерциссионизма [25,26], другие, напротив, направлены на решение реально существующих проблем. К последним относится внедрение силиконовых эндотрахеальных и трахеостомических трубок с манжетой «Fome-Cuf» [27]. При всей скудости публикаций за почти двадцатилетнюю историю от начала применения очевидны преимущества новой манжеты перед стандартными воздушными предшественниками. Манжета заполнена припаянной только к остову трубки пеной, саморасправляющейся до внешнего сопротивления. Павильон пилот-баллона манжеты не имеет одностороннего клапана и в условиях продолжительной ИВЛ может быть подключен к специальному переходному коннектору на фланце трубки, обеспечивающему выравнивание давления в дыхательных путях и манжете. Таким образом создается минимально возможное герметизационное окклюзионное давление. Последнее особенно важно для профилактики пролежневого повреждения слизистой и/или мягких тканей трахеи. Безусловно, преимущество применения этих устройств лежит в области длительной ИВЛ, в том числе на фоне развившихся ятрогенных осложнений от использования традиционных трубок, а также при трахеомаляции, термоингаляционных повреждениях дыхательных путей и т.п.

При отсутствии единого мнения относительно полезности назотрахеальной интубации у больных на продленной ИВЛ, мы предоставляем специалисту возможность самостоятельно решить для себя этот вопрос. Однако, оговоримся, что с позиций удобства фиксации ЭТ и ухода за больным, особенно при наличии предварительно профилированных, так называемых «северных», трубок преимущество очевидно. К наиболее весомым недостаткам относятся риск (при длительной экспозиции) повреждения носовых раковин, синуситы [14,28,29].

Правильная установка

Никакое сверхновое устройство не гарантирует от осложнений в случае его неправильного применения. Вопреки тому, что мы не ставим целью этой публикации научить технике интубации или методике наложения трахеостомы, напомним о некоторых важных деталях.

ЭТ должна располагаться таким образом, чтобы не было дислокации в один бронх, дистальный конец не упирался в бифуркацию или стенку трахеи, а манжета располагалась строго в подсвязочном пространстве. Для удобства контроля положения трубки в трахее на стандартизированных трубках нанесена черная метка глубины интубации, расположенная на 3 см выше манжеты и различимая при прямой ларингоскопии. Правильно установленная трубка должна быть зафиксирована посредством предусмотренного для этих целей липкого фиксатора (tube holder) или тесьмы. Правда во втором случае рекомендуется контроль по имеющейся разметке или нанесение отметки глубины интубации на уровне среза зубов или по краю крыльев носа.

Правильное положение ТТ прежде всего обусловлено верным местом наложения трахеотомического окна. Для стандартной трахеостомии с формированием «лоскута Бьорка» это уровень II-III хрящевого кольца трахеи, для чрескожной дилятационной трахеостомии – промежутки между I и II или II и III кольцами [30].

При малейшем подозрении на дислокацию ЭТ и ТТ целесообразно проведение уточняющего фиброскопического исследования.

Манжеточная манометрия

Несмотря на общую доступность и повальное внедрение трубок с манжетами низкого давления, есть отчаянные примеры того, как можно извратить идею [31]. Сама по себе манжета, как это явствует из приведенного выше описания, не способна устанавливать минимально необходимое герметизационное давление. Давление создается нагнетаемым воздухом, который необходимо контролировать манометром для измерения внутриманжеточного давления [32,33]. Рекомендуемое давление в МНД в состоянии покоя должно быть ниже 25 см. вод. ст. [34] На деле при исследованиях в ряде случаев выявляется повышение окклюзионного давления до 80 см. вод. ст.[24], не гарантирующее от протекания надманжеточного секрета по внешнему периметру манжеты. В этом смысле и по давлению в МНД и по герметичности удачно выделяется трубка Portex Soft Seal по сравнению с достойными представителями этого класса Sheridan Preformed, Malinckrodt Lo-Control и др. [23,35]. Особенно важно контролировать давление во время и после ингаляционного наркоза закисью азота (например, в связи с релапаротомией). Убедительно показано, что манжета Soft Seal со свойством резистентности к закиси азота не подвержена перерастяжению из-за диффузии газа внутрь ее по сравнению с нерезистентными собратьями [32].

Применение при продолжительной ИВЛ двухманжеточной ТТ с методикой попеременного раздувания не исключает необходимость манжеточной манометрии.

Замена воздуховода

В эру МНД сталкиваются прежние представления о необходимости замены трубки и последние рекомендации, выработанные опытным путем. Если ранее считалось, что ЭТ следует менять не реже, чем через трое суток, а ТТ каждые 7-14 дней, то нынешний опыт позволяет регламентировать замену только выраженностью биологического загрязнения и обусловленного им сужения внутреннего просвета [22]. Однако, следует отметить, что такой подход не освобождает от обязанностей по уходу и контролю за состоянием воздуховода. Срок службы каждой отдельно взятой трубки без замены ограничен

рекомендациями производителя по непрерывному применению устройства и, как правило, составляет не более 30 суток [36].

Замену воздуховода, кроме экстренных ситуаций, лучше проводить на фоне относительной компенсации гомеостаза больного.

По наблюдениям хронических канюленосителей при использовании и замене поливинхлоридых ЭТ и ТТ следует избегать применения масляных растворов для смягчения, удобства канюляции и др., так как масла меняют физические качества материала. Трубки становятся жесткими, хрупкими, что чревато фрагментацией их и повышенным риском аспирации частиц. Преследуя конкретные цели, в случае необходимости, лучше пользоваться водорастворимыми кремами и гелями.

Трахеостомия

В более чем 80% случаев ИВЛ начинается с ЭТ, в некоторых клинических ситуациях (например, перелом шейных позвонков, опухоль гортани) изначально осуществляется трахеостомия. Основные рекомендации по переходу с ИВЛ через ЭТ на ТТ касаются в основном сроков. Ряд исследователей сходится во мнении, что оптимальный момент для этого 7-е сутки, когда становится ясным ближайший прогноз пациента [2, 34,37]. Однако, данный постулат не является догмой, особенно в случае предполагаемой в ближайшем времени экстубации.

Способ трахеостомии существенного значения не имеет, хотя с технической и косметической точек зрения предпочтение по праву отдается чрескожной дилятационной трахеостомии [38,39,40].

Санация

Аспирация бронхиального и надманжеточного секрета важная, но не единственная мера по санации дыхательных путей. Другие мероприятия, способствующие очищению трахеобронхиального дерева (изменений свойств мокроты, постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки) входят в комплекс респираторной физиотерапии наряду с реабилитацией системы внешнего дыхания [41].

В первую очередь для улучшения реологических свойств мокроты необходимо поддерживать достаточный уровень увлажнения дыхательной смеси, достигаемый применением стационарных увлажнителей и/или тепловлагообменных фильтров (ТВОФ). Комбинаторность в решении проблемы увлажнения позволяет, кроме того, защитить дыхательные пути от нозокомиальной инфекции, поскольку большинство широко применяемых ТВОФ – бактериовирусные фильтры [42,43].

Для постурального дренирования чаще всего применяют положение «на боку» до часа или опущенным головным концом, при отсутствии противопоказаний (травмы черепа, позвоночника, цереброваскулярные расстройства, отек легких и массивная легочная инфильтрация, ограничения при скелетном вытяжении), до 30 мин. Такие маневры вдобавок являются профилактикой пролежней. Имеются сообщения об эффективности ИВЛ в положении «на животе».

При выявлении вязкой и гнойной мокроты целесообразно подключение к терапии медикаментозных средств (например, ацетилцистеина).

Немаловажное значение придается и режимам вентиляции с опциями PEEP и СРАР [44].

Для частоты санации трахеобронхиального дерева разумных пределов кратности не существует: аспирация бронхиального секрета должна проводиться по потребности, как при посредстве централизованной разводки вакуума, так и электровакуумными отсасывателями. Санация дыхательных путей должна осуществляться опытным персоналом и обязательно под контролем основных параметров жизнедеятельности по прикроватному или портативному монитору: ЧСС, АД, насыщение капиллярной крови кислородом. Такой подход позволит сэкономить силы на преодолении последствий некорректно проведенной процедуры. Густую мокроту перед санацией допустимо, но нежелательно, разбивать впрыскиванием в дыхательные пути 5-10 мл физиологического раствора [36]. Во время санации особенно актуально соблюдение правил асептики, включая однократное использование санационных катетеров. Зачастую экономически и асептически более оправдано применение закрытой системы санации (например, Steri-Cath «Portex», см. рис. 2), позволяющие осуществлять вакуумную аспирацию без перерыва в ИВЛ [45].

Рисунок 2. Внешний вид закрытой системы для санации (Steri-Cath «Portex»).

В некоторых ситуациях не стоит забывать и о возможности санационной фибробронхоскопии.

Для предупреждения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) оказалась полезной практика аспирации из ротоглотки [46,47]. Исследования последних лет показали высокую эффективность применения трубок с уже имеющимся каналом для санации (рис. 3) надманжеточного (подъязычного) пространства в профилактике ВАП [48,49,50]. Этот же канал на этапе реабилитации дает возможность создания положительного давления на голосовых связках, позволяя осуществлять вербальную связь с пациентом без перерывов ИВЛ [51]

Мониторинг

Мониторирование основных параметров жизнедеятельности, включая данные, полученные при физикальном осмотре, необходимая составляющая в проведении ИВЛ. Оно позволяет не только отследить угрожающие тенденции и своевременно произвести коррекцию расстройств гомеостаза, но и помочь в определении эффективности проводимой ИВЛ, а также сроков и возможностей перехода к вспомогательным режимам вентиляции.

Рисунок 3. Трубки с каналом санации надманжеточного пространства (слева-направо): Blue Line Ultra Suctionaid и Bivona Fome-Cuf.

От простого к сложному. При физикальном осмотре определяется адекватность обеспечения проходимости дыхательных путей, контроль равномерности вентиляции (положение ЭТ, ателектаз, пневмоторакс и др.), наличие осложнений продолжительной ИВЛ (бронхит, ВАП), развитие «слышимой» легочной эмболии. Как минимум каждые 4 часа необходим контроль температуры тела, диуреза. Без серьезной инструментальной нагрузки только при помощи часов, сфигмоманометра и линейки оценивается ЧСС, сердечный ритм, АД, ЦВД. Для контроля насыщения капиллярной крови кислородом можно применить портативный пульсоксиметр. Наличие прикроватного монитора слежения, что, строго говоря, регламентировано ведомственными приказами и инструкциями, существенно упрощает задачу.

Лабораторный контроль является неотъемлемой частью наблюдения. В отсутствии строгих требований рискнем рекомендовать как минимум двукратное в сутки исследование газов крови и КОС и дополнительные контрольные тесты – при коррекции параметров ИВЛ и изменениях состояния пациента. Общеклинические анализы крови, мочи и биохимические тесты исследуются в зависимости от конкретной клинической ситуации, но не реже одного раза в двое суток, или согласно внутренним стандартам оказания медицинской помощи, принятым в лечебном учреждении.

В курации наиболее тяжелых больных особое значение приобретает утонченный анализ по параметрам центральной гемодинамики (сердечный выброс, индексы ударной работы желудочков сердца, давления в правых отделах сердца и легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии, общее периферическое сопротивление и легочно-сосудистое сопротивление). Полезным может оказаться исследование кислородного статуса: кислородный транспорт, потребление кислорода и др.

Общий уход

Уход за больным на продолжительной ИВЛ дело муторное, но крайне необходимое.

Важнейшей задачей считается борьба с неподвижностью – провокатором нарушений гемодинамики и пролежней. При отсутствии противопоказаний (перелом позвоночника или костей таза, ограничения скелетным вытяжении или географией ожоговых поверхностей и т.п.) перемены положения тела должны производиться каждый час в дневное время и каждые 2 часа в ночное [5]. Необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов и их состоянием, применяя известные рецептуры для профилактики и лечения пролежней. В обязательный комплекс по уходу за больным включен уход за полостью рта и обработка естественных кожных складок.

В условиях значительной интервенции, относительного или абсолютного иммунодефицита особое значение имеет предупреждение сателлитных инфекционных осложнений (катетерный сепсис, мочевая инфекция и др.).

При отсутствии противопоказаний по характеру основного заболевания и предшествующего оперативного вмешательства рекомендуется энтеральное зондовое питание.

Об опорожнении кишечника больного следует заботиться не реже, чем один раз в двое суток.

Реабилитация

В результате продолжительной ИВЛ происходит ряд процессов, препятствующих отлучению от механической вентиляции. Одним из этих неблагоприятных эффектов является

– слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к уменьшению параметров дыхания: давления разрежения на вдохе, дыхательному объему, МОД. Страдают также дренажные функции с изменением механических свойств легких: возрастает сопротивление дыхательных путей, снижается растяжимость легких. Круг замыкается. В результате попытка без реабилитационных мероприятий перевести больного на самостоятельное дыхание может завершиться успехом только при относительно недолгом пособии и у достаточно крепких и молодых людей.

Безусловно, вспомогательные режимы вентиляции носят реабилитационный характер для респираторной системы, но не предупреждают развитие мышечной слабости. Для осуществления тренинга дыхательных мышц прежде всего необходимо убедиться, что данное состояние не является медикаментозно наведенным, отсутствуют электролитные и алиментарные расстройства. Пациент должен находиться в ясном сознании и адекватно контактировать с медицинским персоналом. В самом начале курса полезно проведение мониторного контроля (особенно, ЧСС и пульсоксиметрии) в процессе упражнений, методику которых исчерпывающе описывает А.П. Зильбер [44].

Из альтернативных способов широкое признание приобрел простой и дешевый способ, в основе которого лежит побуждающая спирометрия, осуществляемая при помощи специального устройства: побуждающего (или нагрузочного) спирометра (рис. 4). Суть заключается в стимуляции максимального усилия вдоха, что приводит к максимальному удлинению вдоха по заданному специалистом потоку. Помимо тренировки дыхательных мышц, выявлены положительные легочные эффекты, основной из которых уменьшение ателектазов

[52].