RCL_10

Истинная ишемия возникает при неспособности церебрального кровотока обеспечить адекватную оксигенацию мозга. Как следствие, возникает компенсаторная реакция в виде повышения экстракции кислорода мозговой тканью. Следовательно, измерение только лишь уровня ЦК не помогает четко верифицировать критическую ишемию головного мозга.

Функциональные методики

В настоящее время доступно большое количество методик определения уровня мозгового кровотока и метаболизма. Идеальная методика должна обеспечивать непрерывное неинвазивное определение мозгового кровотока и метаболизма всего головного мозга, но в настоящее время ни одна из методик не отвечает этим требованиям.

Kety и Schmidt (18) были первыми, кто успешно провел измерение уровня ЦК у человека, используя меченый элемент (оксид азота) и модифицированный принцип Фика (закон Фика о диффузии, который гласит: скорость диффузии вещества через единицу площади пропорциональна концентрационному градиенту, прим. перев.).

Техника, базирующаяся на данном принципе, позволила им определить уровень тканевой перфузии. Была использована устойчивая к ксенону (133Xe) КТ, позитронная эмиссионная томография на основе кислорода-15 (15О ПЭТ), маркировка спинного мозга с помощью МРТ. Для определения ЦК болюсно вводят недиффундирующий меченый элемент (19), что позволяет определить скорость кровотока, используя как КТ, так и МРТ.

Хотя измерение уровня ЦК важно при травме головного мозга, тем не менее, для определения тяжести ишемии необходимо знать о балансе между потреблением (метаболизм) и доставкой (ЦК) кислорода. Позитронная эмиссионная томография и МРТ позволяют определить эти параметры (12). Ранняя гиперинтенсивность при МРТ исследовании появляется уже через 3 минуты после возникновения ишемии в эксперименте и связана с уменьшением количества высокоэнергетических метаболитов и нарушением ионного гомеостаза. Поэтому МРТ является наиболее чувствительной и специфичной методикой для диагностики острой церебральной ишемии у человека. Кроме определения цитотоксического отека, этот метод может использоваться для получения данных о наличии разрушения белого вещества головного мозга.

15О ПЭТ позволяет измерять уровень ЦК, объем крови головного мозга, CMRO2, фракцию экстракции кислорода (ФЭК), используя три раздельных введения меченого элемента (15О). ПЭТ с помощью фтородеоксиглюкозы-18 (18FDG) может быть использована для определения уровня церебрального метаболизма глюкозы.

Обзор литературы

Предыдущие исследования с помощью 15О ПЭТ не доказали развития ишемии после снижения уровня ЦК, вызванного физиологическим стрессом или гипервентиляцией (20, 21). Результаты этого исследования были усредненными и не исключали наличия регионарной ишемии, учитывая неоднородность ЦК (13, 16). Недавно проведенное исследование с помощью 15О ПЭТ у больных с нарушенным ЦК и CMRO2 в результате травмы или использования лекарственных препаратов было посвящено изучению именно регионарной ишемии. Было доказано, что у пациентов с травмой головного мозга через 24 часа развивается регионарная ишемия, существенно ухудшающая исход. Эти ишемические эпизоды плохо верифицировались с помощью оксиметрии в луковице яремной вены, что может служить поводом для ограничения использования этого метода с целью определения регионарной ишемии (14, 22). Кроме того, было исследовано распределение значений ФЭК в пораженных областях головного мозга. Несмотря на большие регионарные различия ЦК и CMRO2, в целом для головного мозга характерна небольшая вариация значений экстракции кислорода (9). При травме

головного мозга в результате нарушения соотношения доставки и потребления кислорода значения ФЭК становятся больше, изменяясь в широких пределах.

Будущие исследования

Продолжаются исследования по использованию 15О ПЭТ и МРТ в реальных клинических условиях, для диагностики и лечения пациентов с повреждением головного мозга (1, 23)

Доступны рекомендации европейских комитетов по изучению повреждения головного мозга (17, 24), которые базируются на использовании умеренной гипервентиляции и оптимизации перфузионного давления головного мозга при ведении пациентов с данной патологией. Однако вокруг этих методов до сих пор не утихают споры о том, как лучше их использовать у пациентов с острым повреждением головного мозга. Исследования с использованием 15О ПЭТ и МРТ должны помочь в понимании патофизиологии повреждения головного мозга и выработке оптимального алгоритма интенсивной терапии при данной патологии.

Литература

1.Huisman TA, Sorensen AG, Hergan K, Gonzalez RG, Shaefer PW. Diffusion-weighted imaging for the evaluation of diffuse axonal injury in closed head injury. J Comput Assist Tomogr 2003; 27(1): 5-11.

2.Graham DI, Ford I, Adams JH, Doyle D, Teasdale GM, Lawrence AE, et al. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury. J Neurol Nerosurg Psychiatry 1989; 52(3): 346-50.

3.Miller JD. Head injury and brain ischaemia-implication for therapy. Br J Anaesth 1985; 57(1): 120-30.

4.Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischaemia – the ischaemic penumbra. Stroke 1981; 12(6): 723-5.

5.Heiss WD. Ischaemic penumbra: evidence from functional imaging in man. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20(9): 1276-93.

6.Marchal G, Benali K, Iglesias S, Viader F, Derlon JM, Baron JC. Voxel-based mapping of irreversible ischaemic damage with PET in acute stroke. Brain 1999; 122(Pt 12): 2387400.

7.Powers WJ, Grubb RL Jr., Darriet D, Raichle ME. Cerebral blood flow and cerebral metabolic rate of oxygen requirements for cerebral function and viability in humans. J Cereb Blood Flow Metab 1985; 5(4): 600-8.

8.Jones PA, Andrews PJ, Midgley S, Anderson SI, Piper IR, Tocher JL et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care J Neurosurg Anesthesiol 1994; 6(1): 4-14.

9.Lebrun-Grandie P, Baron JC, Soussaline F, Loch’h C, Sastre J, Bousser MG. Coupling between regional blood flow and oxygen utilization in the normal human brain. A study with positron tomography and oxygen 15. Arch Neurol 1983; 40(4): 230-6.

10.Bergsneider M, Hovda DA, Lee SM, Kelly DF, McArthur DL, Vespa PM et al. Dissociation with cerebral glucose metabolism and level of consciousness during the period of metabolic depression following human traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000; 17(5): 389-401.

11.Verweij BH, Muizelaar JP, Vinas FC, Peterson PL, Xiong Y, Lee CP. Impaired mitochondrial function after traumatic brain injury in humans. J Neurosurg 2000; 93(5): 815-20.

12.Guadano JV, Calautti C, Baron JC. Progress in imaging stroke: emerging clinical application. Br Med Bull 2003; 65: 145-57.

13.Coles JP, Minhas PS, Fryer TD, Smielewski P, Aigbirihio F, Donovan T et al. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head injury: clinical relevance and monitoring correlates. Crit Care Med 2002; 30(9): 1950-9.

14.Coles JP, Fryer TD, Smielewski P, Chatfield D, Steiner LA, Johnston AJ et al. Incidence and mechanisms of cerebral ischaemia in early clinical head injury. J Cereb Blood Flow Metab 2004, In Press

15.Steiner LA, Coles JP, Johnston AJ, Czosnyka M, Fryer TD, Smielewski P et al. Responses of posttraumatic periconstitutional cerebral blood flow and blood volume to an increase in cerebral perfusion pressure. J Cereb Blood Flow Metab 2003; 23(11): 1371-7.

16.McLaughlin MR, Marion DW. Cerebral blood flow and vasoresponsivity within and around cerebral contusions. J Neurosurg 1996; 85(5):

871-6.

17.http://www.braintrauma.org/guidelines/. Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The joint section on Neurotrauma and Critical Care: management and prognosis of severe traumatic brain injury. 2000

18.Kety SS, Schmidt CF. The determination of cerebral blood flow in man by the use of nitrous oxide in low concentrations. Am J Physiol 1945; 143: 53-56.

19.Meier P, Zierler KL. On the theory of the indicator-dilution method for measurement of blood flow and volume. J Appl Physiol 1954; 6(12):

731-744.

20.Diringer MN, Yundt K, Videen TO, Adams RE, Zazulia AR, Deibert E et al. No reduction in cerebral metabolism as a result of early moderate hyperventilation following severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2000; 92(1): 7-13.

21.Diringer MN, Yundt K, Videen TO, Aiyagari V, Zazulia AR, Dacey RG Jr, et al. Regional cerebrovascular and metabolic effects of hyperventilation after severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2002; 96(1): 103-8.

22.Coles JP, Fryer TD, Smielewski P, Rice K, Clark JC, Pickard JD et al. Defining ischaemic burden following traumatic brain injury using 15O PET imaging of cerebral physiology. J Cereb Blood Flow Metab 2004, In Press.

23.Marmarou A, Portella G, Barzo P, Signoretti S, Fatouros P, Beaumont A et al. Distinguishing between cellular and vasogenic edema in head injured patients with focal lesions using magnetic resonance imaging. Acta Neurochir Suppl 2000; 76: 349-51.

24.Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Iannotti F et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir 1997; 139(4): 286-94.

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА

Мейcнер М., Рейнхарт К. (Йена, Германия)

В течение последних лет происходит переоценка эффективности направлений терапии сепсиса. Эти методы включают классические методы его лечения и новые стратегии, как например, ранняя целенаправленная терапия (Early Goal Directed Therapy) или назначение активированного протеина С. Использование этих стратегий позволяет улучшить клинический исход, однако до начала лечения необходимо обеспечить своевременную диагностику сепсиса. Клинические параметры (например, критерии синдрома системного воспалительного ответа – ССВО) являются лишь первичными факторами, указывающими на возможность септического процесса, тем не менее, они не обладают достаточными чувствительностью и специфичностью. В связи с этим, для подтверждения диагноза сепсиса и характеристики выраженности ССВО рекомендовано применение других показателей, более специфичных для сепсиса. Эти параметры, включающие прокальцитонин и интерлей- кин-6, входят в недавно появившуюся концепцию “PIRO”. В данном обзоре освещены те показатели, которые наиболее полезны в ранней диагностике сепсиса.

Диагноз сепсиса

Сегодня диагноз сепсиса основан на критериях согласительной конференции Американского Колледжа Пульмонологов и Общества Медицины Критических Состояний (ACCP/ SCCM), состоявшейся в 1992 г. (1). Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию, обусловленную наличием инфекции или сопровождающуюся клиническими симптомами инфекции. Системное воспаление возникает при наличии по меньшей мере 2 клинических критериев, чувствительных к ССВО: изменения температуры тела, количества лейкоцитов, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей функции дыхания (табл. 1). Если эти симптомы сопровождаются органной дисфункцией, возникают предпосылки для постановки диагноза “тяжелого сепсиса”. При сохраняющейся артериальной гипотензии ставится диагноз “cептический шок”. Однако эти определения не всегда легко использовать в клинической практике. Во-первых, симптомы ССВО неспецифичны; более того, сочетание этих признаков далеко не всегда увеличивает специфичность в диагностике сепсиса. Вовторых, часто источник сепсиса достаточно сложно идентифицировать, особенно на начальных стадиях заболевания. При этом результаты бактериологических посевов удается получить лишь в отсроченном порядке, что обусловлено техническими и биологическими причинами (изоляция бактерий, ожиданий роста колоний и т.д.). Наконец, критерии диагностики тяжелого сепсиса не всегда позволяют своевременно идентифицировать органную дисфункцию, что может отражаться на результатах лечения. В связи с этим, при высокой вероятности сепсиса (положительные критерии ССВО) могут быть использованы более специфические методы его диагностики. В том случае, если быстро подтверждается диагноз системного воспаления, необходимо интенсифицировать поиск очага инфекции и исключить наличие органной дисфункции. Это позволит адекватно определить стратегию терапии – назначение антибиотиков, устранение очага инфекции, поддерживающее лечение (улучшение доставки кислорода и коррекция гемодинамики). Правильный выбор стратегии лечения сепсиса дает возможность достоверно улучшить его исход (2 ,3), как это было показано при ранней целенаправленной терапии (4) и назначении активированного протеина С (5).

Для того, чтобы лучше стратифицировать общий и индивидуальный риск при сепсисе, международным комитетом экспертов была предложена классификация “PIRO” (6). В будущем эта концепция может быть использована для того, чтобы лучше охарактеризовать состояние больного с сепсисом и ССВО (7-10).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО): ССВО неинфекционной этиологии Сепсис: симптомы ССВО и наличие инфекции:

•По меньшей мере 2 клинических критерия:

•Гипертермия (температура тела >38°C) или гипотермия (температура тела <36°C)

•Тахикардия: частота сердечных сокращений >90 уд/мин

•Тахипноэ >20 в мин или гипервентиляция с ЧД 20 в мин или PaCO2<4,3 kPa (32 мм рт. ст.)

•Лейкоцитоз >12 × 109 /л или лейкопения <4 × 109 /л или >10% незрелых форм нейтрофилов в лейкоцитарной формуле

Тяжелый сепсис: сепсис + органная дисфункция

симптомы сепсиса

и

•Органная дисфункция

и

•Гипотензия

•АД сист.<90 мм рт. ст.

•снижение АД более, чем на 40 мм рт. ст.

•преходящий характер гипотензии (нормализация АД после инфузионной нагрузки)

или

•Гипоперфузия с системными эффектами

•лактат-ацидоз

•олигурия

•нарушения со стороны ЦНС

•прочие проявления органной дисфункции

Септический шок: сепсис/тяжелый сепсис + гипотензия

Сепсис или тяжелый сепсис

и

•Гипотензия

•как при тяжелом сепсисе

•рефрактерность к инфузионной нагрузке (потребность в назначении катехоламинов)

и

•Гипоперфузия

•как при тяжелом сепсисе

Параметры, дополняющие синдром системного воспалительного ответа

В настоящее время одним из биомаркеров сепсиса является прокальцитонин (ПКТ); он обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Во многих исследованиях было показано, что ПКТ служит важным индикатором бактериального источника воспаления. Кроме того, ПКТ отражает выраженность ССВО, характеризует динамику заболевания и коррелирует с клиническим исходом. Интерлейкин-6 (IL-6) – это цитокин, который коррелирует с выраженностью воспаления и исходом у септических больных (11). Однако IL-6 не является специфичным для инфекционной природы ССВО. При бактериальной инфекции возрастает концентрация протеина острой фазы, С-реактивного белка (СРБ), который может быть более специфичным для этой ситуации по сравнению с ПКТ. Тем не менее, у больных с критическими состояниями СРБ менее информативен, так как плохо коррелирует с тяжестью воспаления. Кроме того, его подъем происходит достаточно медленно, замедлена и его элиминация. Напротив, IL-6 обладает высокой чувствительностью к ССВО (приблизительно такой же, как у прокальцитонина) и хорошо коррелирует с его тяжестью, однако не обладает специфичностью для выявления бактериальной инфекции. Вследствие широких колебаний концентрации этого медиатора в плазме крови и короткого периода полувыведения, клиническое значение IL-6, как и других цитокинов, в значительной мере ограничено. Липополисахарид-связывающий протеин не имеет ощутимых преимуществ по сравнению с ПКТ и другими маркерами ССВО. В настоящий момент проходят оценку новые медиаторы, призванные дифференцировать природу шока (дисфункция миокарда или сепсис) и предсказать клинический исход. К этим медиаторам относят про-натрийурети- ческий пептид (про-НУП) и мозговой натрийуретический пептид (мозговой НУП). Однако эти маркеры сепсиса нуждаются в дальнейших исследованиях.

Классификация PIRO

Классификация PIRO была предложена в 2001 г. и опубликована группой экспертов в 2003 г. (12). Ее необходимость диктуется тем фактором, что используемые в настоящий момент критерии ССВО и определения сепсиса ACCP/SCCM не позволяют в достаточной мере охарактеризовать все проявления сепсиса. Система PIRO предназначена, прежде всего, для классификации, а не для количественного подсчета. Главным образом, эта классификация направлена на улучшение понимания стадий септического процесса и факторов его патогенеза. Система PIRO включает новые достижения в диагностике сепсиса и обеспечивает более индивидуальную стратификацию больных с сепсисом и оценку их реакции на инфекционный процесс. Концепция PIRO состоит из следующих компонентов: predisposition (предрасположенность), infection (инфекция), response (реакция организма), organ dysfunction (органная дисфункция)(табл. 2). В настоящий момент продолжается дополнение системы PIRO новыми компонентами, которые позволили бы увеличить ее эффективность в диагностике сепсиса.

ССВО, синдром системного воспалительного ответа; IL, интерлейкин; LPS, липополисахарид; PAF, фактор активации тромбоцитов; TLR, Толл-подобные рецепторы; TNF, фактор некроза опухолей; СРБ, С-реактивный белок; ПКТ, прокальцитонин; HLA-DR, человеческий лейкоцитарный антиген-DR; MODS, синдром полиорганной недостаточности; SOFA, последовательная шкала оценки органной дисфункции; LODS, логическая шкала оценки органной дисфункции; PEMOD, педиатрическая шкала оценки полиорганной недостаточности; PELOD, педиатрическая логическая шкала оценки органной дисфункции.

Выработка ПКТ может происходить в гепатоцитах, а также в других клетках организма; она усиливается под воздействием эндотоксина, провоспалительных медиаторов и некоторых заболеваний небактериальной этиологии. Патофизиологическая роль ПКТ при сепсисе остается неясной. Тем не менее, в экспериментальных моделях септического шока на фоне эндотоксемии было показано, что иммунонейтрализация ПКТ обладает положительными эффектами на состояние сердечно-сосудистой системы и выживаемость (16).

Ряд работ активно выдвигает ПКТ в качестве маркера остро развившихся инфекционных процессов и сепсиса. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что концентрация ПКТ в плазме крови нарастает с увеличением тяжести сепсиса по критериям ACCP/SCCM (табл. 3). Кроме того, концентрация ПКТ коррелирует с количеством баллов по оценочным шкалам органной дисфункции (SOFA, APACHE II)(14). Вероятность сепсиса и септического шока невелика при ПКТ<0,5 нг/мл. Как уже указывалось ранее, повышение уровня ПКТ в плазме крови может свидетельствовать о наличии инфекции, однако пороговая концентрация ПКТ для диагностики сепсиса может варьировать в зависимости от выраженности инфекционного процесса. От того, локальный это процесс или генерализованный, зависит и то обстоятельство, в какое отделение госпитализируется больной. Так, у больных ОРИТ сепсис идентифицируют при показателях ПКТ>1,0-1,5 нг/мл (17, 18). Локальная инфекция, которая не способна индуцировать системное воспаление, как правило, не сопровождается увеличением концентрации ПКТ.

AUC, площадь под ROC-кривой; ПКТ, прокальцитонин; СРБ, С-реактивный белок; IL, интерлейкин.

У больных с тяжелым сепсисом концентрация ПКТ часто превышает 10 нг/мл. Кроме того, уровень ПКТ может повышаться при ССВО неинфекционного генеза (тяжелая травма, обширное хирургическое вмешательство, кардиогенный шок, у новорожденных, лечение цитокинами или анти-лимфоцитраными глобулинами) (19). В этих ситуациях более информативен динамический контроль за изменениями концентрации ПКТ.

Снижение ПКТ отмечалось через 48 ч после релапаротомии по поводу перитонита в группе выживших больных; у погибших пациентов концентрация ПКТ не изменялась (20). В отличие от ПКТ, СРБ и IL-6 оказались не способны предсказать клинический исход (18). В других исследованиях ПКТ также обладал лучшей прогностической значимостью по сравнению с TNFa, СРБ и IL-6 (14, 21; табл. 4). Начальный подъем ПКТ при политравме свидетельствовал о более высоком риске септических осложнений и полиорганной недостаточности (22). Кроме того, ПКТ может помочь в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций (табл. 4). Так, у детей с бактериальным менингитом ПКТ был достоверно выше, чем при вирусном менингите (23, 24). Более того, у больных после пересадки печени и сердца ПКТ позволяет дифференцировать системную бактериальную или грибковую инфекции от криза отторжения трансплантата.

Таким образом, ПКТ может оказаться полезным в дифференциальной диагностике инфекционной и неинфекционной этиологии органной дисфункции при критических состояниях; в этом отношении он превосходит остальные маркеры. Уровень ПКТ тесно коррелирует с остротой заболевания и выраженностью органной дисфункции. Его увеличение происходит в тех ситуациях, когда возникает генерализация инфекции. У больных с сепсисом, рефрактерных к проводимой терапии, ПКТ остается повышенным в ходе заболевания, поэтому его оценка уже на ранних стадиях процесса позволяет сделать важные прогностические выводы.

Таблица 3. Чувствительность и специфичность различных маркеров диагностики сепсиса/бактериальной инфекции и связь этих параметров с клиническим исходом

С-реактивный белок

СРБ является клиническим показателем, который часто используется для того, чтобы оценить наличие и выраженность воспалительной реакции. Некоторые работы поддерживают его использование в качестве маркера инфекции и сепсиса (25). СРБ позволяет осуществлять дифференциальную диагностику пневмонии и эндотрахеальной инфекции, а также бактериальной и вирусной инфекции. Кроме того, этот показатель дает возможность оценить тяжесть септического процесса. Однако ряд исследований заставляет усомниться в роли СРБ как маркера тяжелой инфекции и сепсиса. Так, ПКТ обладает более широкими границами для динамической оценки своей концентрации (от 0,5 до 500 нг/мл), что значительно больше, чем у СРБ. В отличие от ПКТ, СРБ перестает повышаться при увеличении тяжести

инфекции и ССВО (14). Концентрация СРБ в плазме может увеличиваться в ходе ограниченных инфекций (26) и не позволяет оценить их тяжесть. Кроме того, этот показатель не обладает прогностической значимостью в отношении клинического исхода (14, 26). СРБ повышается при воспалении неинфекционной этиологии (аутоиммунные и ревматические заболевания, злокачественные опухоли, послеоперационный период). При ишемической болезни сердца СРБ является индикатором, указывающим на риск окклюзии коронарных сосудов. Более того, концентрация СРБ в плазме крови начинает повышаться на 24 ч позже других маркеров (цитокины, ПКТ); при этом СРБ остается повышенным в течение нескольких дней (рис. 1)(14, 15). В связи со всеми этими недостатками СРБ обладает лишь ограниченными способностями для диагностики сепсиса и не позволяет адекватно оценивать его тяжесть.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность различных маркеров диагностики сепсиса/бактериальной инфекции и связь этих параметров с клиническим исходом

Интерлейкин-6

IL-6 относится к провоспалительным цитокинам и вырабатывается различными клетками (моноциты, макрофаги, эндотелий). Его синтез индуцируют эндотоксин и другие провоспалительные цитокины.

Ряд исследований показал наличие связи между IL-6 и развитием сепсиса. Выявлена корреляция между увеличением концентрации IL-6 в плазме крови и выживаемостью. Так, повышение IL-6>1000 пг/мл позволяет с высокой долей вероятности предсказать неблагоприятный исход сепсиса (11). Muller et al. была найдена тесная корреляционная зависимость концентрации IL-6 и ПКТ с тяжестью сепсиса согласно критериям ACCP/SCCM (18). Однако ПКТ может быть более полезным маркером сепсиса и инфекции по сравнению с IL-6. Так,

используя регрессию ROC-кривых у септических больных, Oberhoffer et al. удалось показать, что площадь под кривой (AUC), характеризующая предсказательную способность исcледуемого маркера, составила 0,844 для IL-6 и 0,875 для ПКТ (27). Кроме того, у больных, находящихся в критических состояниях, точность IL-6 для диагностики сепсиса ограничена за счет неспецифического подъема этого медиатора на фоне сопутствующего ССВО (табл. 4).

Таким образом, как и ПКТ, IL-6 является одним из лучших маркеров выраженности ССВО независимо от его этиологии. Однако IL-6 обладает коротким периодом полужизни in vitro и in vivo и неспецифичен для бактериальных инфекций.

Параметры коагуляции

Сепсис является наиболее частой причиной диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). При сепсисе на ранних стадиях активируется свертывающая система; это напрямую связано с развитием ПОН и неблагоприятным прогнозом (28). Перед появлением клинических симптомов сепсиса развивается синдром гиперкоагуляции, что отражается изменениями в уровне антитромбина III (AT III), активированного фактора VII, фрагментов протромбина 1 и 2, а также D-димеров (29, 30). У большинства септических больных снижается количество тромбоцитов. Так, в одном из исследований тромбоцитопения < 100000 отмечалась у 37% из 54 больных. Среднее количество тромбоцитов уменьшилось с 213 до 136 ґ 109 /л, т.е. до 63% от исходного уровня на момент постановки клинического диагноза (31). С недавнего времени в диагностике ДВС-синдрома начал использоваться протеин С. Его концентрация быстро снижается еще за несколько часов до возникновения клинических симптомов тяжелого сепсиса и септического шока (32). Протеин С в своей активированной форме служит антитромботическим, профибринолитическим и противовоспалительным средством, инактивируя факторы VIIa и Va. Протеин С активируется при контакте с эндотелиальным и тромбоцитарным комплексами тромбин-тромбомодулин и требует наличия протеина S в качестве кофактора для проявления своих антикоагулянтных свойств. Как правило, при сепсисе и ССВО концентрация этого антикоагулянта снижается. Так, Hartman et al. продемонстрировали, что приобретенный дефицит протеина С отмечается у более 85% пациентов с тяжелым сепсисом (32).

Уровень протеина С коррелирует с выраженностью сепсиса и его исходом (29, 32-35). В одной из работ концентрация протеина С, измеренная через 44 ч после вовлечение в исследование, коррелировала с летальностью на 30-е сутки (p < 0,04)(34). В исследовании Lorente et al. уровень протеина С достоверно различался между выжившими и умершими больными. У погибших больных протеин С оставался сниженным в течение 7 дней, в то время как у выживших он повышался, начиная с 4-го дня (33). Fourrier et al. исследовал 40 больных с септическим шоком и ДВС-синдромом. Почти у всех пациентов было зафиксировано снижение концентрации протеина С; его уровень был минимальным у умерших больных. Начальная концентрация протеина С <30% обладала специфичностью 0,86 и чувствительностью 0,60 (хи-квадрат 9,26; p = 0,005) в качестве прогностического маркера сепсиса и летального исхода (29). Для дальнейшего выявления клинических возможностей этого параметра при сепсисе необходимы дополнительные исследования.

Температура тела

Лихорадка является одним из наиболее частых симптомов инфекционного процесса. Повышение температуры возникает достаточно быстро и его легко измерить. Так, из 464 пациентов с гипертермией инфекция была диагностирована у 399 человек (36). Более того, увеличение температуры тела часто является первым симптомом системного воспаления и совпадает по времени с попаданием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и эндотоксина в системный кровоток (37). Кроме гипертермии, сепсис может сопровождаться снижением температуры тела. Однако у пациентов ОРИТ изменения температуры встречаются достаточно часто и могут быть обусловлены причинами неинфекционного генеза. Следует помнить, что температура тела - это легко измеряемый параметр, обладающий высокой