RCL_10

НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫЕ СВОЙСТВА АНЕСТЕТИКОВ

ЖанМанц (Париж, Франция)

Терапия ишемических поражений головного мозга в настоящее время остаётся неоднозначной. На данный момент нет клинических данных о повсеместно используемых препаратах, оказывающих значимый нейропротективный эффект по отношению к ишемическому повреждению. Тем не менее, большое количество результатов экспериментов подтверждают, что анестетики обладают, по крайней мере, кратковременным нейропротективным свойством как in vitro, так и in vivo на животных. В начале этой статьи резюмированы основные изменения в метаболизме головного мозга, происходящие при его ишемии/аноксии и гибели нейронов. Будут представлены некоторые экспериментальные данные, демонстрирующие нейропротективные свойства анестетиков in vitro и in vivo. В заключении будут обсуждены клиническая значимость данных открытий и перспектива их использования в будущем.

Патофизиология гипоксии, ишемии и гибели нейронов

Впонимании последствий аноксии/ишемии мозга для метаболизма и жизнеспособности нейронов достигнут значительный прогресс.[1] Ухудшение кровотока и/или оксигенации головного мозга снижает продукцию АТФ и блокирует энергетически-зависимые процессы, такие как Na/K/АТФазный транспорт. При ишемической атаке блокируется активация АТФзависимых и кальций-активируемых К+ каналов. Это приводит к первичной гиперполяризации нейронов и их электрическому «молчанию». Уменьшение транспорта калия приводит к его накоплению вне нейрона и последующей медленной деполяризации. Как только порог деполяризации достигнут, происходит снижение мембранного потенциала и массивное поступление в клетку Na и Ca. Освобождение экзотоксинов стимулирует глутамат нейросинапсов, активируя NMDA и AMPA рецепторы. Это увеличивает вход Na и Ca и вытеснение

Киз нейронов через глутамат-рецептор связанные катионные каналы.

Впроцессе ишемии концентрация цитозольного Са значительно повышается вследствие активации NMDA и потенциал-зависимых Са каналов, а также вследствие блокады Na/Ca транспорта и освобождения его из внутриклеточных запасов. Увеличение цитозольного Са играет значительную роль в развитии ишемического повреждения и гибели нейрона – некроза и/или апоптоза, продукции свободных радикалов, диффузного нейронального повреждения и протеолиза. Суть некроза заключается в клеточной дезинтеграции с распространением на соседние нейроны. Апоптоз является физиологическим процессом элиминации нейрона, заложенным при эмбриональном развитии. В течение церебральной ишемии апоптоз активируется как запрограммированная гибель клетки, в отличие от некроза здесь не происходит повреждение смежных нейронов. Предполагается что он инициируется выходом из митохондрий цитохрома С, синтезирующего АТФ в присутствии кислорода. Процесс апоптоза регулируется про- и анти-апоптотическими факторами. Большую роль в ингибиции нейронального апоптоза играет фосфорилирование тирозина, активируемое факторами роста (NGF, BDNF).

Нейропротективные свойства анестетиков

Местные анестетики

Первой ступенью в ишемическом каскаде является приток натрия. Его предотвращение или снижение является нейропротективным механизмом. Способность местных анестетиков вместо подавления распространения потенциала действия блокировать изменения в токе натрия, индуцированные гипоксией, предполагает их нейропротективный эффект. Лидокаин блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы и защищает мозг от ишемического повреждения. В гиппокампе крыс, подвергнутых 10-ти минутной гипоксии, низкие концентра-

ции лидокаина и тетрадотоксина, блокируя ток натрия и деполяризацию, улучшали восстановление нейроцитов. Более высокие концентрации могут частично восстановить синтез АТФ, а также блокировать увеличение натриевого тока и деполяризацию, вызванных гипоксией. Однако, в условиях нормоксии они не подавляют нейрональную активность. Антиаритмическая доза лидокаина, введенная до, в течение или после транзиторной очаговой ишемии мозга, значительно уменьшает зону инфаркта и улучшает неврологический исход [1,3]. К данным эффектам также относится блокировка апоптоза в зоне полутени (одним из механизмов которого является высвобождение цитохрома С). Нейропротективные свойства лидокаина обнаружены у кардиохирургических больных. Mitchel с соавторами выявил лучшие исходы у пациентов, перенесших операции на аортальном и митральном клапанах. Wang с соавторами обнаружили раннее восстановление высших психических функций у больных [4]. Когнитивную дисфункцию связывают с развитием «немых» инфарктов мозга [5]. Таким образом, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют в пользу применения лидокаина как нейропротектора у кардиохирургических больных.

Внутривенные анестетики

Барбитураты типа тиопентала и фенобарбитала улучшают восстановление нейроцитов после гипоксии. В гиппокампе крыс тиопентал уменьшает биохимические, электрофизиологические и морфологические изменения при гипоксии [1]. Также эти вещества снижают величину повреждений при ишемии центрального генеза, однако механизмы действия не выяснены. Они могут включать блок натриевых каналов, подавление входа кальция в клетку, снижение продукции свободных радикалов и цитотоксичности глутамата [6]. Некоторые из этих механизмов могут также составлять защитный эффект гипотермии.

Преишемическое содержание АТФ не влияет на постишемическое восстановление после гипоксии [7]. В то же время, высокие дозы барбитуратов могут оказывать иммунодепрессивный эффект, который вместе с негативным гемодинамическим свойством может снижать эффективность применения in vivo [8]. Таким образом, нет никакого убедительного свидетельства, чтобы утверждать, что тиопентал является клинически эффективным в защите мозга против ишемического повреждения. У нейрохирургических больных с внутричерепной гипертензией тиопентал может уменьшить мозговой кровоток и потребление тканями кислорода. Однако, кардиоваскулярная депрессия и длительная постмедикация после анестезии снижают практическую ценность барбитуратов. Тем не менее, применение тиопентала было оправдано у нейрохирургических пациентов, подвергающихся окклюзии церебральных сосудов более 10 минут.

Пропофол, подобно барбитуратам, снижает мозговой кровоток и потребление тканями кислорода, но его нейропротективные свойства при ишемии остаются спорными. Он не улучшает постгипоксическое восстановление нейроцитов in vitro. Однако пропофол улучшает восстановление культуры корковых нейронов после 90-минутного отсутствия глюкозо-кислород- ной смеси и подвергшихся реперфузии.

Этомидат также снижает церебральный метаболизм. Он уменьшает выход глутамата и допамина в течение мозговой ишемии, но никакой нейропротекции при этом не наблюдается. Кетамин – неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов демонстрирует мощный нейропротективный эффект в многочисленных экспериментах на животных in vitro и in vivo. К сожалению, подобно другим антагонистам NMDA-рецепторов он может быть нейротоксичным и нет никаких данных в пользу его клинического применения. Другой NMDA-антаго- нист ремацемид может предложить некоторую степень клинической нейропротекции.

Ингаляционные анестетики

Закись азота может усугубить ишемическое повреждение мозга. Подобно другим антагонистам NMDA-рецепторов, МК 801 и кетамину она имеет нейротоксический эффект, особенно критический в перинатальном периоде [11]. Длительное воздействие закиси азота вызывает гибель клеток коры головного мозга взрослых крыс. Этот эффект может быть предотвращен параллельным введением агонистов GABA-рецепторов, таких как бензодиазепины [12]. Учитывая действие на церебральный кровоток, насыщение тканей кислородом и внутричерепное давление закись азота не может быть рекомендована к использованию при ишемическом повреждении мозга.

Короткодействующий ксенон, хорошо толерантный антагонист NMDA-рецепторов демонстрировал хорошую нейропротекцию in vitro и in vivo, там где МК 801, закись азота и кетамин вызывали нейротоксичность. Он защищает мозг при очаговой транзиторной ишемии [13]. Нейропротективные эффекты при аноксии являются синергистичными с таковыми изофлюрана на модели нейроглиальной культуры [14]. Использование ксенона представляется многообещающим, но необходимо провести еще массу исследований для выяснения его действия на гемодинамику и церебральный метаболизм у людей.

Все ингаляционные анестетики (изофлюран, севофлюран и десфлюран) демонстрируют нейропротекцию in vitro и in vivo в экспериментальных моделях путем снижения пре- и постсинаптической цитоттоксичности глутамата [15-19]. В экспериментах на пластине гиппокампа крыс изофлюран оказывал нейропротективный эффект на 7-й и 15-й дни после ишемического повреждения. У собак изофлюран снижал гибель клеток в гиппокампе. Превентиляция с изофлюраном защищает от ишемии при окклюзии средней мозговой артерии – эффект, зависимый от активности АТФ-зависимых глибенкламид-чувствительных калиевых каналов. Итак, in vitro положительные свойства изофлюрана могут сохраняться в течение недель после инсульта. Есть сообщения (клинические и экспериментальные) о кардиопротективном эффекте превентиляции ингаляционными анестетиками при инфаркте миокарда. Если их превентиляционные эффекты также применимы к головному мозгу, то они неизбежно вызовут интерес в хирургии высокого риска, такая как кардиохирургия, но это требует исследований.

Перспективы для предотвращения и лечения ишемического повреждения мозга в периоперационном контексте

До настоящего времени большие исследования, пытающиеся демонстрировать фармакологическую нейропротекцию, произвели неутешительно маленькое сокращение заболеваемости и смертности. Это может быть обусловлено недостаточно убедительными экспериментальными данными, слабыми клиническими испытаниями, разнородностью пациентов, выбором времени введения препаратов, трудностями в доставке действующего агента к ишемизированной зоне [20]. Некоторые из исследований касаются анестетиков, используемых интраоперационно. Нейропротекторная эффективность ингаляционных анестетиков обусловлена их влиянием на мозговой кровоток, внутричерепное давление и насыщение тканей кислородом; их церебральный вазодилатирующий эффект исключает возможность применения у пациентов с серьезной внутричерепной гипертензией. Таким образом, несмотря на то, что ингаляционные анестетики показывают хорошие нейропротективные свойства in vitro, они не могут использоваться во многих экстренных нейрохирургических и нейрорадиологических процедурах. Нужно отметить, что их действие на фазу реперфузии и продукцию свободных радикалов требует дальнейшего изучения.

Однако, в некоторых клинических ситуациях анестетики могут защитить головной мозг от ишемии. Во время кардиологических операций лидокаин может защищать от развития нарушений высших психических функций, возникающих вследствие микроэмболизации. Ин-

галяционные анестетики, примененные до начала искусственного кровообращения, могут улучшить постоперационный неврологический исход. Ксенон может осуществить нейропротекцию. Но его влияние на церебральную гемодинамику остается до конца невыясненным. Использование анестетиков и/или других агентов (альбумин, эритропоэтин), умеренной гипотермии могут внести вклад в уменьшение ишемического повреждения мозга в анестезиях высокого риска.

Литература

1.Kass I. Brain metabolism and cerebral ischemia. Refresher Course ol’ the Annual Meeting of the American Society ol Anesthesiologists.

San Francisco. CA: 2003.

2.Raley-Susman KM. Kass IS. Cottrell JE. Newman KB. Chambers G. Wang J. Sodium influx and hypoxic damage to CAI pyramidal neurons in ral hippocampal slices. J Neurophysiol 2(X)I; 86: 2715-26

3.Lei B. Cottrell JE. Kass IS. Neuroprotective effect of low-dose lidocaine in a ral model ol’ transient local cerebral ischemia. Anesthesiology 200k 9?: 445-5 I

4.Buuerwonh J. Hammond JW. Lidocaine lor neuroprotection: more evidence of efficacy. Anesth Analg 2002: 95: 11.II-.4

5.Vermeer SE. Prins ND. den Heijer T. Hol’man A. Koudstaal PJ. Bretelcr M. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2(X)3; 348: 1215-22

6.Popo\ic R. Liniger R. Bickler HE. Anesthetics and mild hypothermia similarly prevent hippocampal neuron death in an in vitro model of cerebral ischemia. Anesthesiology 2000: 92: 1343-9

7.Verhaegen M. iaizzo PA. Todd MM. A comparison of the effects of hypothermia, pentoburbital. and isoflurane on cerebral energy stores at the time of ischemic depolarization. Anesthesiology 1995: 82: 1209-15

X.Loop T. Liu Z. Humar M. Hoetrel A. Ber/ing A, Pahl HL, Geiger KK. Pannen BHJ. Thiopental inhibits the activation ol nuclear factor kB.

Anesthesiology 2002; 96: 1202-13

9.Zhu H, Cottrell JE. Kass IS. The effect ol thiopental and propolbl on NMDAand AMPA-mediated glutamatL- excitu-loxieity. Anesthesiology 1997; 87: 944-51

10.Vclly L. Guillet BA. Masmejcun FM. Nieoullon AL. Cruder NJ. Gouin FM. Pisano PM. Neuroprotective elleetx ol propol’ol in a model ol ischemic cortical cell cultures. Anesthesiology 2003; 99: 368-75

11.JcMovic-Todorovic V. Hartman RE. l/.umi Y. hensliol’l NO. Dikranian K. Zorumski CF. Oleny JW. Wo/niak HI’. Carls exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and pcrsN-tent learning deficits. J Neurosci

2003; 23: 876-82

12.Jevtovic-Todomvic V. Beats J, Bensholl N. Olney JW. Prolonged exposure to inhalational anesthetic nitrous oxid*.-kills neurons in adult rat brain. Neuroscience 2003; 122: 609-16

13.Honii HM. Yopkoo .N. Ma D. Warner OS. franks NP. Maze M, Grocott HP. The neuroprotective effect ol xenon administration during transient middle cerebral artery occlusion in mice. Anesthesiology 2003: 99: X76-MI

14.Ma D. Hossuint M. Rajakumaraswamy N, Franks NP. Maze M. Combination of xenon and isoflurane producer a synergistic protective effect against oxygen-glucose deprivation injury ain a neuronal-glial co-culture model. Anesthesiology 2003: 99: 748-51

15.Sullivan BL. Leu D.Taylor DM. Fahlman CS. Bickler PR. Isoflurane prevents delayed cell death in an organotypic slice culture model of cerebral ischemia. Ancslhcsiology 2002: 96: 189-95.

16.Engelhard K. Wcrner C. Rceker W, Lu H, Mollcnberg O. Mielke L, Kochs E. Desflurane and isoflurane improve neu_rological outcome after incomplete cerebral ischemia in rats. Br J Anaesth 1999; 83: 415-21

17.Xiong L. Zheng Y. Wu M. Hou L, Zhu Z. Zhang X. Lu Z. Preconditioning with isofluranc produces dosc-dcpcndcnl neuroprotection via activation of adenosine triphosphate-regulated potassium channels after local cerebral ischemia in rats. Anesth Analg 2003: 96: 233-7

18.Matei G, Pavlik R. Me Cadden T, Cottrcll JE, Kass IS. Scvofluranc improves electrophysiological recovery of rat hip_pocampal slice

CAI pyramidal neurons after hypoxia. J Neurosurg Ancsthesiol 2002; 14: 293-8

19.Do SH. Kamatehi GL. Washington JM, Zuo Z. Effects ol’ volatile anesthetics on glutamale transporter excitatory ami-noacid transporter type 3. The role of Protein kinase C. Anesthesiology 2002: 96: 1492-7

20.Fisher M, Brott TG. Emerging therapies for acute ischemic stroke: new therapies on trial. Stroke 2003: 34: 350-61

ШКАЛЫ, НАСКОЛЬКО ОНИ ПОЛЕЗНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Руи Морено, Жозе Луис Ферейра (Лиссабон, Португалия)

Введение

В1981 году William Knaus с соавторами представил систему классификации, основанную на физиологии для пациентов в критическом состоянии – Acute Physiology and Health Evaluation (APACHE), которая повлекла за собой значительные изменения в оценке и ведении реанимационных пациентов. В 1985 году классификация была упрощена (APACHE II) и вскоре стала использоваться как критерий сравнения во многих исследованиях. В первое время в интенсивной терапии использование статистических методов, основанных на данных пациента, полученных в первые 24 часа в отделении интенсивной терапии, позволяли предсказать прогнозируемую летальность у различных пациентов и сравнить тяжесть нарушений. В последнее время разработаны более удобные методики оценки, такие как Simplified Acute Physiology Score (SAPS) и Mortality Prediction Models (MPM), которые широко употребляются в настоящее время во всем мире.

Вто же время некоторые исследователи опубликовали шкалы, разработанные для оценки

иклассификации органной дисфункции с учетом индивидуального состояния пациента. Наиболее современными являются: Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), Logistic Organ Dysfunction Score (LOD) и Sequential Failure Assessment Score (SOFA). Эти два типа классификаций дополнены несколькими шкалами, разработанными для сестер, работающих с тяжелыми пациентами в отделении реанимации.

Уже более 25 лет эти классификации введены в клиническую практику и с тех пор не раз поднимался вопрос о методике оценки и их полезности. Целью обзора является объединить мнения о ценности данных шкал оценки в клинической практике.

Моделирование прогноза

С 1980 года разработано множество моделей для прогнозирования исхода. Наиболее широко распространенными в отделениях реанимации являются: Acute Physiology and Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiology Score (SAPS) и Mortality Prediction Models (MPM).

Все эти шкалы предназначены и утверждены для использования в течение первых 24 часов с момента поступления, а также оценка по этим шкалам сравнивается на момент поступления и выписки из стационара. Они не разработаны для повторной оценки статуса пациента, хотя в дальнейшем возможно оценить пациента по SAPS II или APACHE II, если это не было сделано во время пребывания пациента в отделении реанимации. Некоторые исследователи утверждают возможность применения этих шкал и в дальнейшем, с учетом некоторых корректив, но это до сих пор остается на уровне эксперимента. Наиболее современным вариантом таких шкал является последняя версия Simplified Acute Physiology Score (SAPS).

Так как эти шкалы составлялись с учетом данных большего числа пациентов, то они могут быть эффективны у пациентов с наиболее приближенными к усредненным параметра- м. Региональные и международные отличия между группами пациентов могут значительно исказить результаты и поэтому необходимо адаптировать данные шкалы с учетом особенностей локальных популяций.

Доказано, что современные варианты шкал более эффективны, чем те, которые были разработаны раннее. Обе шкалы, и SAPS II, и APACHE II являются широко признанными и утвержденными и применение одной из них зависит от индивидуальных предпочтений. В

сделать:оценить статус пациента, отследить динамику клинических изменений для оценки реанимационного больного, вычислить риск летального исхода, оценить эффективность лечения и разницу между оптимальными и реальными возможностями лечения в отделении (используя шкалу интенсивности работы медсестер). Эти шкалы при правильном применении имеют важное как клиническое, так и административное значение. Они помогают оценить не только то, что что-то не в порядке, но и что именно.

Литература

1.Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE - acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9:591-7.

2.Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-29.

3.Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multihospital com-parison. Crit Care Med 1982;10:491-6.

4.Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A, et al. A Simplified Acute Physiologic Score for ICU patients. Crit Care Med 1984;12:975-7.

5.Lemeshow S, Teres D, Pastides H, et al. A method for predicting survival and mortality of ICU patients using objecti-vely derived weights. Crit Care Med 1985;13:519-25.

6.Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100:1619-36.

7.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European / North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63.

8.Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993;270:2478-86.

9.Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg 1985;202:685-93.

10.Marshall JC, Cook DA, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638-52.

11.Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. The logistic organ dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA 1996;276:802-10.

12.Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure.

Intensive Care Med 1996;22:707-10.

13.Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974;2:57-60.

14.Reis Miranda D, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS 28. items -Results from a multicenter study. Crit Care Med 1996;24:64-73.

ВЫБОР ВИДА АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ: ОБЩАЯ, РЕГИОНАЛЬНАЯ ИЛИ МЕСТНАЯ С СЕДАЦИЕЙ?

Й.Рэдер (Осло, Норвегия)

Выбор вида анестезии для амбулаторной хирургии должен проводиться с учетом безопасности, качества и экономичности.

В обзоре Warner и соавт., опубликованном в начале 90-х, сообщалось, что летальность при проведении более чем 45.000 амбулаторных операций практически не отличалась от летальности в контрольной группе, где никаких оперативных вмешательств не проводилось [1]. Сегодня на амбулаторной основе выполняется 60-70% всех плановых операций. Складывается отчетливая тенденция расширения показаний для амбулаторных операций на группы пациентов повышенного риска и пожилого возраста. Тем не менее недавний обзор 18.500 пациентов, проведенный датскими исследователями, выявил отсутствие летальности и анестезиологической заболеваемости (J.Engbaek). Нет сомнений, что выбор метода анестезии должен предусматривать полное отсутствие риска летальности и анестезиологической заболеваемости (морбидности) и учитывать факторы качества и финансовые затраты.

Наиболее важными аспектами качества являются быстрое пробуждение, отсутствие послеоперационных болей, тошноты и рвоты, а также побочных эффектов или дискомфорта, связанных с выбранным методом анестезии.

Вопросы экономичности в большой степени зависят от местных условий, т.е. цены препаратов и оборудования, величины оплаты труда персонала, организации и расположения отделения. Должны быть учтены и проанализированы общие экономические условия, например, не будет ли снижение затрат на анестезиологические препараты чревато дополнительными расходами на персонал и оснащение для послеоперационного наблюдения. Особенно важными экономическими соображениями при выборе метода анестезии являются риск продленного пребывания пациента в палате восстановления, непредвиденной госпитализации или регоспитализации после выписки.

Успех выбранного вида анестезии зависит также от косвенных факторов, таких как квалификация персонала, стандарты лечения, выбор доз препаратов, соответствующего мониторинга, адъювантов, методов послеоперационного обезболивания, профилактики тошноты и рвоты.

Региональные методы [2,3]

Региональные методы оказывают минимальное системное воздействие, позволяют сохранить контакт пациента с персоналом во время операции, обеспечивают надежное послеоперационное обезболивание [2]. При этом идеальный вариант нулевой летальности и анестезиологической морбидности после амбулаторных вмешательств [1] может в исключительно редких случаях сопровождаться серьезными осложнениями, такими как стойкое нарушение функции нерва [4], спинальная гематома и токсическое повреждение спинного мозга [5]. В работе французских исследователей сообщается о 56 серьезных осложнениях региональной анестезии в смешанной популяции 158.000 амбулаторных и стационарных пациентов [6]. В их число вошли 9 случаев остановки сердца во время спинальной анестезии, 12 случаев стойкого нарушения функции нервов после периферической блокады. Однако все они наблюдались у стационарных пациентов, находившихся в тяжелом состоянии,

Региональная анестезия позволила использовать в амбулаторной хирургии модель «скоростной магистрали», когда пациент переводится из операционной в предвыписной блок минуя отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) [7]. В недавнем обзоре, проведенном в 5 медицинских центрах США, указано, что в 90% случаев проводилась контролируемая ане-

стезия КА (англ.: МАС – monitored anesthesia care, местная анестезия с внутривенной седацией) с использованием модели «скоростной магистрали» в сравнении с 32% случаев общей анестезии [8]. При этом при проведении спинальной анестезии основную проблему составляли временные затраты, связанные с формированием регионального блока и увеличением периода восстановления из-за задержки самостоятельного мочеотделения или восстановления двигательной активности нижних конечностей [2]. В недавнем исследовании с участием 270 медицинских учреждений Великобритании при проведении цистоскопии или артроскопии коленного сустава в качестве основного метода использовалась общая анестезия с дополнительным использованием местной анестезии в 26% случаев цистоскопии и 77% случаев артроскопий [9].

Сферой, требующей значительного улучшения [10], до сих пор является послеоперационное обезболивание. Здесь региональные методы обладают несомненными преимуществами [10,11]. Поскольку региональная анальгезия предшествует хирургической травме, создаются условия для использования преимуществ предупреждающей (преэмптивной) анальгезии, вызывающей торможение формирования болевых рефлексов в центральной нервной системе. Тем не менее, обзор клинического использования предупреждающей анальгезии показывает, что упреждающий эффект наблюдается лишь при проведении продленной эпидуральной анестезии во время операции [12]. Можно предположить, что неутешительные результаты применения преэмптивной анальгезии в большинстве клинических исследований, возможно, были вызваны конструктивными недостатками исследовательских программ, т.к. результаты ряда работ, выполненных в последнее время, указывают на надежный упреждающий анальгетический эффект при заблаговременном назначении достаточно эффективных препаратов [13] или местной анестезии, продолжении их использования во время и после операции.

Применение местной анестезии позволяет уменьшить дозу опиоидных анальгетиков, что в свою очередь уменьшает частоту возникновения послеоперационных тошноты и рвоты, особенно в сравнении с общей анестезией [14]. От выбора анестезиологического пособия в ряде случаев зависит и частота развития послеоперационных нарушений познавательных (когнитивных) функций, которые чаще наблюдаются у пожилых пациентов и при длительных и сложных операциях [15]. При сравнении региональной анестезии с общей на основе рандомизированных методов исследования (Р=0,06) отмечено, что степень выраженности данных нарушений ниже при региональных методах [16]. Однако ни одно из исследований не указывает причину данных изменений, т.е. являются ли они следствием операции или анестезии.

Местная анестезия с седацией или контролируемая анестезия (КА) в последнее время получает все большее распространение. Данная методика проста и экономична, может с успехом быть использоваться в модели «скоростной магистрали» [17]. Однако метод требует проведения тщательного наблюдения, чтобы предупредить передозировку местных анестетиков или депрессию дыхания вследствие побочных воздействий седативных препаратов.

Седация при использовании региональных методов показана при наличии болевых синдромов, беспокойства или личного желания пациента. При этом следует помнить, что седация может привести к развитию ряда нежелательных эффектов. В работе, посвященной исследованию региональной анестезии в сочетании с седацией пропофолом или ремифентанилом, Servin и соавт. показали, что использование ремифентанила чаще сопровождается дыхательной депрессией и послеоперационной рвотой, а с пропофолом чаще связаны интраоперационные болевые ощущения и замедление периода восстановления [18].

Препараты, применяемые в региональной анестезии, как правило, дешевле используемых в общей анестезии. Но при анализе экономической целесообразности региональной анестезии, принимая во внимание гладкое течение периода восстановления, отсутствие рвоты и болей, необходимо учитывать увеличение временных затрат, связанных с формированием

регионального блока и задержкой мочеотделения после спинальной анестезии. Общий экономический баланс находится в тесной зависимости от местных условий и может варьировать в больших пределах. В одном из исследований, где анестезия десфлюраном сравнивалась со спинальной анестезией при гистероскопии, последняя оказалась существенно экономичнее [19]. Другие авторы оценивали общие затраты на проведение спинальной и общей анестезии при гистероскопии как равноценные [20]. Тем не менее в исследованиях, где с успехом использовалась КА, т.е. местная анестезия с седацией, обычно демонстрировалась существенная экономия [21].

Общая анестезия

Общая анестезия с использованием современных препаратов характеризуется высокой степенью безопасности, быстрым наступлением, быстрым выходом, быстрым восстановлением и простотой применения. При этом существенную роль играет выбор методики общей анестезии: ингаляционный наркоз, внутривенная анестезия или их комбинация [22].

Ингаляционный наркоз

Хотя раздражающее воздействие севофлюрана на дыхательные пути невелико, а эффект наступает быстро, большой популярности препарат не получил. Дело в том, что период восстановления у севофлюрана иногда сопровождается возбуждением. К тому же в настоящее время обеспечение венозного доступа у детей и взрослых стало значительно легче за счет использования крема ЭМЛА [23]. При этом в сравнении с пропофолом восстановление после ингаляционного наркоза, особенно при использовании изофлюрана и десфлюрана, чаще сопровождается ознобом [24], послеоперационными тошнотой и рвотой [25]. Однако ингаляционные анестетики способны в лучшей степени обеспечить сохранение спонтанной респираторной активности и более быстрое первичное восстановление [26]. Однако последнее характерно только для первых 5-15 минут при непродолжительных вмешательствах, а современная методика сочетания ремифентанила с пропофолом практически сводит это преимущество на нет. На основании оценки течения периода восстановления сознания и респираторных функций после длительных операций продолжительностью более 2-3 часов десфлюран [27] считается предпочтительней севофлюрана.

Несмотря на противоречивые мнения, закись азота сохраняет популярность в амбулаторной практике из-за быстрого наступления эффекта, отсутствия депрессии дыхания, сочетанного анальгетического и гипнотического действия, способности снижать дозировку других анестетиков [28]. Одной из проблем использовании закиси азота является необходимость достаточно сложных и дорогих приспособлений для дозировки и отвода газа из операционной, что при относительно небольших затратах на каждый отдельный случай необходимо принимать в расчет стоимости общих капиталовложений.

Внутривенная анестезия

Краеугольным камнем современной амбулаторной внутривенной анестезии сегодня считается пропофол. Это объясняется быстрым восстановлением ясного сознания, часто сопровождающимся хорошим настроением, защитными свойствами препарата против тошноты и рвоты. В Европе для более точного дозирования пропофола широкое распространение получили серийно выпускаемые системы целевого контроля инфузии (TCI – target control infusion). Однако, поскольку встроенный в выпускаемую под торговой маркой Diprifusor систему алгоритм не способен обеспечить высокую точность дозировки [29], а предварительно заполненные пропофолом системы достаточно дороги, одно из проведенных недавно исследований показало, что специалист, обладающий достаточным клиническим опытом может существенно снизить расходы, используя инфузионные схемы введения «вручную» и обычный пропофол [30]. Тем не менее вопросы экономии возможно приведут к разработке новых