RCL_10

При анализе эффективности операций по восстановлению кожного покрова (аутодермопластики) существенных различий по вероятности приживления аутодермотрансплантатов после первой пластики гранулирующих ран не получено (р > 0,05).

Таблица 6 – Эффективность аутопластики в зависимости от способа нутритивной поддержки (М±m)

При оценке выраженности синдрома энтеральной недостаточности в виде диареи установили, что в опытной группе на 5 сут, 7, 14 сут наблюдения её частота по сравнению с контрольной группой оказалась достоверно ниже (p < 0,05).

Интенсивность проявления синдрома энтеральной недостаточности была различной: от умеренного вздутия живота, жидкого стула 1-2 р/сут до диареи. Отметим, что в большинстве случаев энтеральная недостаточность развилась на фоне прогрессирования ожогового сепсиса, нарастающего эндотоксикоза в период ранней ожоговой токсемии и купировались со снижением уровня эндотоксикоза к 12-14-м сут соответственно.

1 – различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой

Интенсивность проявления синдрома энтеральной недостаточности была различной: от умеренного вздутия живота, жидкого стула 1-2 р/сут до диареи. Отметим, что в большинстве случаев энтеральная недостаточность развилась на фоне прогрессирования ожогового сепсиса, нарастающего эндотоксикоза в период ранней ожоговой токсемии и купировались со снижением уровня эндотоксикоза к 12-14-м сут соответственно.

Таким образом, несмотря на имеющиеся признаки недостаточности питания как опытной, так и контрольной группах, в группе пациентов, получавших смесь нутрикомп-диабет, в целом был более благоприятный исход и течение ожоговой болезни, о чем свидетельствует меньшая частота развития инфекционных осложнений, меньшая частота развития синдрома энтеральной недостаточности (в виде диареи), а также тенденция к снижению продолжительности стационарного лечения.

Выводы:

Нутритивная терапия является важным компонентом интенсивной терапии тяжелообожженных, её основной целью является адекватная восполнение энерготрат и пластических потребностей организма пострадавшего.

Энтеральная смесь нутрикомп-Диабет с пониженным содержанием углеводов может применяться в схеме нутритивной поддержки у ожоговых пациентов в качестве модульной смеси. Её использование относительно эффективно позволяет восполнить дефицит белка, скорректировать дефицит жиров, уменьшить избыток углеводов.

Смесь характеризуется хорошей переносимостью, небольшой частотой развития диареи. Её применение сопровождается меньшей частотой развития пневмонии у обожженных.

ЛАБОРАТОРНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА В ИНТЕНСИВНОЙ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ*

Торшин В.А. , к.м.н., ассистент кафедры биохимии РМАПО

Пандемия полиомиелита, охватившая различные страны мира, в том числе Данию, в начале 50-х годов 20-ого века, явилась стимулом для развития лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний. В изумительной книге доктора Пола Аструпа “The History of Blood Gases, Acids and Bases”, написанной в соавторстве с Джоном Северингхаузом, авторы описывают массовое поступление больных полиомиелитом, осложнившимся бульбарным параличом. Несмотря на адекватный доступ кислорода через носовой катетер на фоне «кирасной вентиляции», больные погибали с признаками избыточного накопления СО2. Лечащие врачи поняли необходимость проведения принудительной вентиляции, что явилось стимулом для разработки современных респираторов. В то же время возникла необходимость контроля режимов вентиляции по уровню рСО2, рН, сHCO3-. С этой задачей справились первые анализаторы кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, разработанные совместно группой д-ра Пола Аструпа и инженерами компании «Радиометр». В первых анализаторах измерялся только один параметр рН с помощью созданного электрода. Вскоре Джоном Северингхаузом и Стоу был создан рСО2 электрод. Затем, в 1956 году Леланд Кларк разработал электрод для измерения рО2.

Три измеряемых параметра: рН, рО2, рСО2 являются до сих пор «золотым стандартом» лабораторной экспресс-диагностики критических состояний, в том числе, в неврологической и нейрохирургической практике.

Параметр рН (норма в артериальной крови 7.35-7.45 или в выражении концентрации ионов водорода 40 нмоль/л) является основным наиболее узко ранжированным параметром гомеостаза, определяющим кислотность или щелочность биологической среды. В соответствии с законом сохранения постоянства рН организм пытается сохранить его в пределах нормы, даже за счет сдвига других физиологических параметров.

Параметр рСО2 (норма в артериальной крови 40 мм.рт.ст.) – напряжение двуокиси углерода в артериальной крови; характеризует адекватность альвеолярной вентиляции по выведению из организма образующейся при метаболизме клеток СО2. Математически параметр описывается уравнением альвеолярной вентиляции:

VCO2 (ml/min)x0.863

PCO2 =

VA(l/min),

где VA= VEVD

VCO2 – количество образующейся суммарно в организме СО2 VA – объем альвеолярной вентиляции

VE – объем минутной вентиляции

VD – объем вентиляции мертвого пространства

Поскольку в обычной клинической практике невозможно измерить VCO2, VA или VD, в случаях, сопряженных с риском неадекватной альвеолярной вентиляции, параметр рСО2 должен быть измерен для диагностики состояний гипоили гипервентиляции. В неврологической и нейрохирургической практике встречается неимоверное число ситуаций, связанных с риском неадекватной альвеолярной вентиляции:

•воздействие наркотических и седативных препаратов

•паралич дыхательного центра у больных с обширным ОНМК

•пациенты с нейромышечной патологией

•больные полиомиелитом, с лечения которых началась современная эра лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний

•и многие др.

В дополнение к трем параметрам «золотого стандарта» спектр ургентных анализов постепенно расширялся, например, включением следующих электролитов:

•cK+ (норма 3,5-5,0 ммоль/л)

•cNa+( норма 135145 ммоль/л)

•cCl- (норма 98-106 ммоль/л)

•iCa++(норма 1,15-1,29 ммоль/л).

(*) - печатается при поддержке компании Radiometer (Петролаб)

Неврологические, нейрохирургические больные в критическом состоянии, безусловно, страдают от водно-электролитных нарушений. Позвольте привести лишь один пример: причиной поступления больного в коме неясной этиологии достаточно часто являются водно-электролитные нарушения с запредельной гиполибо гипернатриемией. На конечной стадии клинически пациенты выглядят абсолютно идентично (судорожный синдром, коматозное состояние), а проводимая терапия должна быть противоположно направленной. Без измерения концентрации c Na+ больные погибают нераспознанными. При диагностике гиперили гипонатриемии проводится патогенетическая терапия.

Мониторинг уровня глюкозы (норма 4-6 ммоль/л) у неврологических и нейрохирургических больных важен для оценки:

•адекватности защиты от стресса (оперативное вмешательство и т.д.)

•адекватности контроля парентерального питания

•дифференциальной диагностики при поступлении больных в коме неясной

этиологии (например, кетоацидотическая кома).

Оценка кислородного статуса неврологических больных начинается, безусловно, с измерения рО2 в артериальной крови (норма 70-100 мм.рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом; параметр зависит от возраста пациента). Но рО2, как параметр оценки адекватности газообмена кислорода на уровне легких, не дает информации о транспорте кислорода кровью к тканям и доступности кислорода для экстракции из крови в тканях организма. Эта информация может быть получена при анализе параметров «Глубокой картины кислородного статуса», концепции, разработанной датским врачом Оле Зиггаард Андерсеном. Поскольку 98% кислорода переносится кровью в связи с гемоглобином в виде HbO2, необходимо измерить или рассчитать следующие параметры:

•ctHb (норма: мужчины 8,4-10,9 ммоль/л; женщины 7,4-9,9ммоль/л)

•FO2Hb(94-98%)

•SO2% (95-99%)

•рO2 (70-100 mmHg при дыхании атмосферным воздухом).

На основании этих параметров можно получить расчетный параметр ctO2 – контенс или содержание О2 в артериальной крови (норма 16-22 мл/дл):

ctO2 =ctHBxSO2x(1-FCOHb-FmetHb)+&O2xpO2

Имея в наличии вышеперечисленные параметры, можно понять, что явилось причиной недостатка содержания О2 в крови:

•низкое содержание гемоглобина в результате кровотечения или глубокой гемодилюции

•наличие в крови дисгемоглобинов, не способных переносить кислород (COHb, МetHb)

•глубокая гипоксемическая гипоксия с низким рО2 (меньше 50 мм.рт.ст.) и соответственно

низким значением SO2%.

Полученная информация также диктует применение адекватных методов коррекции доставки кислорода кровью к тканям. Информацию о доступности кислорода для тканей предоставляет такой расчетный параметр как р50 – напряжение полунасыщения (норма 24-28 мм.рт.ст.). р50 несет информацию о положении кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО) и ,соответственно, об аффинитете или плотности связи гемоглобина с кислородом. Низкий уровень р50 говорит о сдвиге КДО влево и повышении аффинитета гемоглобина к кислороду, то есть затруднении отдачи его в тканях. К подобному сдвигу приводят респираторный и метаболический алкалоз, наличие дисгемоглобинов в крови, гипотермия, снижение 2,3-ДФГ. Повышение р50 > 28 мм.рт.ст. соответствует сдвигу КДО вправо с облегчением отдачи кислорода в тканях (респираторный и метаболический ацидоз, гипертермия, увеличение 2,3-ДФГ).

Результирующим маркером наличия кислородной задолженности тканей является уровень лактата в крови (норма до 1,5 ммоль/л). Уровень лактата также является инструментом оценки адекватности проводимой терапии у критического больного (снижение уровня лактата) или маркером неблагоприятного исхода (повышение уровня лактата, несмотря на проводимую интенсивную терапию). В конце раздела, посвященного оценке кислородного статуса, хотелось бы упомянуть о ценности измерения фракций дисгемоглобинов СОНb и MetHb в токсикологической практике при отравлении моноксидом углерода или метгемоглобинобразующими субстанциями. Фракции СОНb и MetHb (норма до 1,5-2,0%) измеряются в течение одной минуты измерительного цикла современного газоанализатора наряду с другими параметрами оценки критического больного в той же самой микропробе цельной крови.

Перечисленные в статье параметры показывают огромный путь, который прошла лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний за последние 50 лет. И это не предел. Появляются новые уникальные технологии. Продолжает расширяться спектр измеряемых и расчетных параметров, что позволяет более полно и адекватно оценить состояние критического больного.

Антибиотики

В/в введение антибиотиков должно быть начато в течение часа с момента диагностирования тяжелого сепсиса (Степень E).

Назначьте один или два препарата, активных в отношении бактериальных или грибковых возбудителей. Определите чувствительность микроорганизмов к антибиотикам

(Степень D).

Пересмотрите антибактериальную терапию через 48-72 часа с целью перехода на препарат более узкого спектра действия, наиболее эффективный в отношениии возбудителя сепсиса у данного больного (Степень E).

Используйте комбинированную терапию у больных с нейтропенией или при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой (Степень E).

Если развившийся клинический синдром связан с неинфекционной причиной, то антимикробная терапия должна быть прекращена (Степень E).

Контроль источника инфекции

Пациент должен быть обследован для установления локализации и проведения санации источника инфекции, включая дренирование абсцессов или некрэктомию. Экстренная санация источника микробной контаминации производится после проведения адекватных реанимационных мероприятий (Степень E).

Внутрисосудистый катетер, являющийся потенциальным источником инфекции, должен быть немедленно удален после обеспечения сосудистого доступа в другой зоне (Степень E).

Инфузия

(См. рекомендации по ранней интенсивной терапии)

Используйте коллоидные или кристаллоидные растворы. Инфузия жидкости у больных с подозрением на неадекватную тканевую перфузию должна осуществляться в объеме 5001000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов в течение 30 минут и повторяться, если АД или мочеотделение не увеличились и нет признаков перегрузки сосудистого русла

(Степень E).

Вазопрессоры

Начните введение вазопрессоров, если инфузионная терапия не восстанавливает АД и перфузию органов, и применяйте их до получения эффекта от инфузионной терапии

(Степень E).

Препаратами выбора являются норадреналин и допамин, вводимые через центральный венозный катетер (Степень D). Не используйте с целью ренопротекции низкие дозы допамина

(Степень B).

Пациентам, требующим назначения вазопрессоров, как можно скорее должен быть установлен артериальный катетер (Степень E).

Возможно использование вазопрессина (0,01-0,04 ед/мин) у пациентов с шоком, резистентным к адекватной инфузионной терапии и высоким дозам вазопрессоров (Степень E).

Использование свежезамороженной плазмы для корректировки отклонений лабораторных показателей системы гемокоагуляции при отсутствии кровотечения или при планировании инвазивных процедур не рекомендуется (Степень E).

Эритропоэтин при сепсис-индуцированной анемии не показан, но может применяться по другим показаниям. Не применяйте антитромбин (Степень B).

Трансфузия тромбоцитов необходима, если их количество менее 5000/мм3 (5Ч109/л), независимо от наличия кровотечения. Трансфузия тромбоцитов может быть назначена, если их число составляет 5000-30000/мм3 (5-30Ч109/л) и имеется значительный риск кровотечения или планируется операция или выполнение инвазивных манипуляций (Степень E).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при сепсис-индуцированном остром повреждении легких (ОПЛ) и ОРДС

При ОПЛ/ОРДС необходимо избегать высокого дыхательного объема (ДО), сопровождающегося высоким давлением в конце вдоха. Необходимо снижение ДО в течение 1-2 часов до низкого значения (6 мл/кг расчетной массы тела) вместе с поддержанием давления в конце вдоха <30 см H2O (Степень B).

При необходимости, минимизируйте давление в конце вдоха и ДО путем увеличения PaCO2 свыше нормального (Степень C).

Установите минимальное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чтобы предотвратить коллапс легкого. ПДКВ устанавливается на основании выраженности дефицита оксигенации и регулируется по показателю концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). Возможна также регуляция ПДКВ в соответствии с измерениями податливости грудной клетки на выдохе (торакопульмональный комплайнс) (Степень E).

Если нет противопоказаний, то для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии больные на ИВЛ должны сохранять положение полусидя (с головным концом кровати поднятым до 45°С (Степень C)

Больные на ИВЛ должны не менее 1 раза в день переводиться на пробное самостоятельное дыхание с целью оценки возможности ухода от ИВЛ. Варианты перевода на самостоятельное дыхание включают использование низкого уровня режима поддержки давления при наличии постоянного положительного давления в воздушных путях, равного 5см H2O или использование Т-контура. Перед переводом на пробное самостоятельное дыхание больные должны соответствовать следующим критериям: а) находятся в сознании; б) гемодинамически стабильны (не нуждаются в вазопрессорах); в) отсутствуют новые потенциально серьезные заболевания; г) низка зависимость от параметров ИВЛ и ПДКВ; д) требуют уровня FiO2, обеспечиваемого использованием лицевой маски или назального катетера. Если перевод на спонтанное дыхание успешен, следует рассмотреть вопрос об экстубации (Степень A).

Седация, обезболивание и нейромышечная блокада

У больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, используйте соответствующие методики, учитывающие цель седации и применение стандартизованной субъективной шкалы оценки седации (Степень B).

Прерывистая болюсная или постоянная инфузионная седация с ежедневными перерывами, пробуждением больного и переоценкой дозы являются рекомендуемыми методами и проводятся до достижения заранее определенных критериев эффективности, определяемых по шкале седации (Степень B).

Следует, по возможности, избегать назначения нейромышечных блокаторов . Если нейромышечные блокаторы необходимо вводить более длительно, чем в течение первых 2–3 часов ИВЛ, то следует использовать либо прерывистое болюсное введение, либо длительную инфузию с мониторингом глубины блокады 4 раза в сутки (Степень E).

Контроль уровня глюкозы

После первоначальной стабилизации больных, поддерживайте уровень глюкозы в крови <150 мг/дл (8,3 ммоль/л). Используйте постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходим мониторинг каждые 30-60 минут, в дальнейшем мониторинг должен осуществляться каждые 4 часа (Степень D).

Почечная заместительная терапия

Длительная вено-венозная гемофильтрация (ДВВГ) и прерывистый гемодиализ считаются равноэффективными. ДВВГ обеспечивает более легкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных пациентов (Степень B).

Инфузия бикарбонатов

Не рекомендуется назначение бикарбонатов в целях улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах при наличии индуцированной гипоперфузией молочной ацидемии с pH<7,15 (Степень C).

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Используйте низкие дозы нефракционированного либо низкомолекулярных гепаринов. Если гепаринотерапия противопоказана, применяйте механические профилактические средства, за исключением случаев, когда они не применимы по причине заболеваний периферических сосудов. При высоком риске ТГВ рекомендуется комбинация фармакологических и механических средств профилактики (Степень A).

Профилактика стрессорных язв

Должна проводиться у всех больных с тяжелым сепсисом. Предпочтительно применение блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов (Степень A).

Решение об объеме поддержки жизненно важных функций

Планирование лечебной помощи, включая анализ вероятных исходов, должно включать обсуждение лечения с больными и их семьями. Возможные исходы должны быть озвучены и реалистичны (Степень E).

Литература

1.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock R. Phillip Dellinger, Jean M. Carlet, Henry Masur // Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3 pp 858-873