RCL_09

Уважаемые коллеги!

Коллектив переводчиков, объединивший врачей анестезиологов - реаниматологов г.Архангельска В.Антушева, М.Романова, Д.Борисова и сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета М.Кирова, Д.Уварова и В.Кузькова, представляет Вашему вниманию 9-й выпуск “Освежающего курса лекций”.

Внего вошли лекции ведущих ученых и специалистов из Освежающего курса на 11 Конгрессе Европейского общества анестезиологов (Глазго 2003 г.).

Всоответствии с тематикой предшествующих выпусков, ОКЛ-9 также в полной мере посвящен актуальным проблемам общей и регионарной анестезии, в том числе в амбулаторной, детской и акушерской анестезиологии, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Среди проблем интенсивной терапии Вашему вниманию представлены лекции по сепсису, ALS-стандарту реанимации, сердечной недостаточности. Традиционным в последних выпусках ОКЛ становится обширный раздел, посвященный актуальным аспектам респираторной терапии при тяжелой ЧМТ, обострениях ХОБЛ, ОРДСВ. Концепция “открытых легких”, измерение внесосудистой воды легких становятся условиями реальной практики ИВЛ в МКС.

Найдут своего благодарного читателя водитель по профессиональным сайтам Интернета, рекомендации по защите Европейского диплома по анестезиологии и другие лекции.

В наших обращениях к Вам мы не забываем повторять, что выпуски серии ОКЛ не предназначены для начинающих врачей, они ориентированы на подготовленных в области анестезиологии и критической медицины специалистов, а также врачей-исследователей и ученых. Для последних в каждой лекции сохранены ссылки на литературные источники, а в конце приведен список использованной литературы.

Мы благодарим фирмы B.Braun Medical, Radiometer (Петролаб), БИМК-Кардио, Sims-Portex, Astra Zeneca и др. за размещение рекламы своей продукции, что помогло решить финансовую сторону проекта.

Отв. редактор - проф. Э.В. Недашковский.

Тех. редактор - В.М.Антушев

ISBN 5-86279-005-5

©Перевод на русский язык, оформление. Коллектив переводчиков. Архангельск

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА: ЗНАЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Ш.Самама(Бобиньи,Франция)

Долгие годы при предоперационной оценке риску кровотечения уделялось значительно больше внимания в сравнении с риском тромботических осложнений. Систематически проводился ряд рутинных тестов системы коагуляции, который показывал состояние свертывающей системы пациента и позволял предотвратить интраоперационное кровотечение (1-4). При этом послеоперационные артериальные тромбозы интересовали лишь ограниченную группу врачей-специалистов. Рутинная профилактика венозных тромбозов проводилась введением низких доз обычного или низкомолекулярного гепарина, при этом внутренняя физиологическая гиперкоагуляция практически игнорировалась. Данных, касающихся интраоперационной гиперкоагуляции, было недостаточно, а о большинстве врожденных нарушений тромбообразования информация отсутствовала совсем. В публикациях значительно большее значение придавалось тщательному предоперационному анамнезу, а не эмпирическому и малозначимому коагуляционному отбору (2-4). Основной упор делался на геморрагических аспектах. Времена изменились, недостаточное прогностическое значение предоперационных биологических тестов и более глубокое понимание процессов гемостаза привело к тому, что пациент стал рассматриваться с общих позиций, тесты стали назначаться в ограниченном количестве ситуаций. К тому же тромбозы после операции в настоящее время считаются серьезным, опасным для жизни осложнением. Последствия тромбоза (эмболия легочной артерии, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, периферические ишемические изменения) в целом значительно серьезнее геморрагических осложнений (гематомы, необходимость гемотрансфузии). Например, отмена дезагрегантной терапии перед операцией может привести к развитию инфаркта миокарда (5).

Предоперационный отбор

«Когда общее время свертывания и время кровотечения по Duke были основными тестами предоперационной оценки гемостатических функций, на вопрос: «какой анализ лучше для предоперационного контроля за гемостазом?» - можно было легко дать ответ: «не занимайтесь бесполезными тестами, положитесь на анамнез»

Самуил Рапапорт, 1983 г.(2)

Действительно, если все согласны с этим мнением, то рутинные тесты, такие как время кровотечения по Ivy, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ) и концентрация фибриногена были бы более чувствительными и специфичными, чем старые тесты. К сожалению, сегодня ясно, что только анамнез пациента может считаться надежным для оценки риска кровотечения или геморрагических осложнений, при этом увеличивая чувствительность и специфичность гемостатических тестов. Для риска тромбообразования ни один из тестов не дает полезной информации о состояниях гиперкоагуляции. Распространенность гемостатических нарушений среди представителей белой расы сравнительно невысока (6). Анамнез, данные объективного обследования, измерение числа тромбоцитов, времени кровотечения, ПТВ, АЧТВ и уровня фибриногена были проведены у 4141 пациента. Из них только у одного было выявлено удлинение ПТВ, у 19 – продленное АЧТВ (0,48%), лишь у 8 пациентов выявлен повышенный риск кровотечения: у троих - дефицит фактора XI, у одного – антитела к фактору VII и у четырех – болезнь Виллебрандта. Только у троих из этих восьми были указания в анамнезе. Результаты исследования наглядно демонстрируют, что ценность поголовного тестирования оказывается чрезвычайно низкой (5 из 4141, т.е.0,12%). Кроме того, показатель потенциальных тромботических осложнений был также очень низким (7 из 4141, т.е. 0,17%).

Для улучшения качества предоперационной оценки был разработан подробный вопросник (Табл.1). Цель данного вопросника заключается в выявлении побочных явлений в анамнезе. В идеале он должен заполняться пациентом до первой встречи с анестезиологом. Однако в дополнение к анамнестическому опроснику могут понадобиться лабораторные исследования

вследующих ситуациях:

пациент не ясен, поскольку врач не смог тщательно собрать анамнез

некоторые пациенты предоставляют ненадежные данные, например, незначительные нарушения гемостаза могут проявиться только во время хирургических операций или после экстракции зубов (дефицит фактора XI, Виллебранда)

могут быть выявлены приобретенные нарушения гемостаза, возникшие в результате развития тяжелых заболеваний (тромбоцитопения при СПИД)

семейный или личный анамнез тромбофилии с артериальными или венозными тромбозами указывает на необходимость расширенного предоперационного исследования (антитромбин, протеин C и S, фактор V Лейдена, гипергомоцистеинемия, генная мутация протромбина 20210G и т.д.) в зависимости от показаний для хирургического лечения и тяжести вмешательства.

Очевидно, что некоторые хирургические процедуры могут вызвать интраили послеоперационные геморрагические осложнения, а также способствовать развитию тромбозов.

Таблица 1. Упрощенный вопросник для отбора пациентов (адаптировано из (2))

Было ли когда-нибудь у Вас длительное кровотечение, припухлость языка или внутренней поверхности щек после прикусывания?

Были ли у Вас синяки размером больше долларовой монеты без очевидной причины или повреждения? Если да, то какой величины был это синяк?

Как часто у Вам удаляли зубы, и как долго длилось кровотечение? Возникало ли кровотечение на следующий день?

Какие хирургические операции Вы перенесли, в том числе малые, такие как биопсия кожи? Были ли эпизоды необычно длительного кровотечения? Не замечали ли вы образования кровоподтеков вокруг операционной раны или других повреждений кожи?

Были ли у Вас заболевания в течение последних пяти лет, требовавшие врачебной помощи? Если да, то какие?

Какие лекарства, включая аспирин, таблетки от головной боли, простуды, менструальных спазмов и прочих болей Вы принимали в течение последних 7-9 дней?

Страдает ли кто-либо из ваших кровных родственников от необычных кожных кровоизлияний или кровотечений после хирургических вмешательств? Возникала ли необходимость переливания крови для восстановления кровопотери?

Есть ли у Вас варикозно расширенные вены?

Принимали ли вы контрацептивы, содержащие эстрогены или прогестерон?

Наблюдались ли у Вас или у ваших кровных родственников тромбозы глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии?

Был ли у Вас или ваших кровных родственников инфаркт миокарда?

Постоперационная гиперкоагуляция

Выраженные сдвиги в концентрации факторов свертывания плазмы и изменения показателей тромбоэластограммы, свидетельствующие о развитии состояния гиперкоагуляции, встречаются во время различных хирургических операций, наиболее часто при вмешательствах на брюшной аорте (7,8). В многочисленных исследованиях (9-12) обнаружено увеличение числа тромбоцитов у пациентов с ИБС и ишемическими изменениями периферических артерий во время операции, но лишь в немногих из них целенаправленно рассматривается функция тромбоцитов. Тромбоциты играют ключевую роль в развитии послеоперационной артериальной окклюзии (13). Они приобретают высокую реактивность вследствие возникновения напряжения при сдвиге (shear stress), высвобождения активирующих медиаторов и повреждения сосудистой стенки, что приводит к слипанию, высвобождению зерен (гранул) и аггрегации тромбоцитов. Процессы взаимодействия, происходящие на поверхности тромбоцитов, могут также служить пусковым моментом и усиливать выработку тромбина. В сумме эти события приводят к образованию тромба и могут вызвать артериальную окклюзию. Функция тромбоцитов исследуется, как правило, только при помощи единственного общепринятого теста аггрегации тромбоцитов (14). Данное исследование дает ценную информацию относительно реактивности тромбоцитов, но с определенными оговорками: во время исследования in vitro происходит искусственная стимуляция с помощью агониста и это не позволяет получить информацию о статусе тромбоцита в покое.

Выработка тромбина также играет большую роль в развитии послеоперационных осложнений (7,13). О ней можно судить исходя из данных обычных коагуляционных тестов и измерения тромбин-антитромбиновых комплексов. В послеоперационном периоде может наблюдаться также торможение фибринолиза, что в свою очередь приводит к развитию гиперкоагуляции (9).

Хотя данные изменения наблюдаются после операции, они тесно связаны с показателями, измеренными в предоперационный период. Например, мы провели проспективные исследования функции тромбоцитов, показателей коагуляции и фибринолитического статуса у семнадцати пациентов во время и после операции на почечных артериях (15). Мы исключили пациентов с коагулопатиями, заболеваниями печени, сердечной или почечной недостаточностью в анамнезе, пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, антитромбоцитарные препараты, НПВП, свежезамороженную плазму или тромбоцитарные концентраты, а также пациентов с повторными операциями и септическими состояниями. Пробы крови забирались перед введением, через час после разреза, через час после экстубации, через 24, 48 часов и 7 суток после операции. Мы измеряли число тромбоцитов, их аггрегацию, проводили потоковую цитометрию тромбоцитов для CD62 и CD63, обычные коагуляционные тесты, анализ тромбин-антитромбинвых комплексов (Т-АТ), ингибитора-1-активатора плазминогена (PAI- 1). В течение 24-48 часов после операции наблюдалось значительное увеличение аггрегации, вызванной АДФ. Это не сопровождалось изменениями потокового цитометрического профиля. Не наблюдалось также изменения уровня Т-АТ. Увеличение фибриногена отмечалось на 2 и 7 сутки. Высокие значения PAI-1 были выявлены к концу операции и день спустя. Таким образом определялось снижение выработки тромбина наряду с послеоперационным сокращением фибринолиза. Потоковая цитометрия показала, что после операции активации тромбоцитов не происходило, но отмечалось формирование отчетливой склонности их к активации, что подтверждалось исследованиями их аггрегации. Пациенты, перенесшие крупные сосудистые операции, демонстрировали высокий риск развития коронарного ишемического синдрома, транзиторных ишемеческих церебральных нарушений, окклюзионных нарушений сосудов нижних конечностей (16-18). Данное исследование проводилось с целью исследования тромбоцитарного статуса, выработки тромбина и фибринолиза во время и после протезирования брюшной аорты. За исключением тромбин-антитромбиновых комплексов, которые оставались стабильными, результаты анализа отчетливо показали присутствие глобальной гиперкоагуляции у этой группы пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Как уже сказано, данные результаты едва ли можно считать достоверными при проведении интраоперационной оценки. Ни один из интраоперационных тестов не в состоянии предсказать послеоперационную гиперкоагуляцию.

При врожденных или приобретенных заболеваниях системы гемостаза, таких как дефицит протеина С и S, фактора V Лейдена, гипергомоцистеинемии, мутации протромбинового гена 20210G/A и антифосфолипидный синдром, ни один из вышеперечисленных факторов, вызывающих гиперкоагуляцию и увеличивающих риск послеоперационных тромбозов, в предоперационном периоде не контролируется (19). Если пациент уже получал лечение по поводу данных состояний, он должен рассматриваться как пациент потенциально высокого риска. В данном случае необходимо обсуждение проблемы анестезиологом и гематологом. В противном случае, если проблеме не было уделено должного внимания, у пациента развился послеоперационный тромбоз, проведено соответствующее обследование… но слишком поздно.

Таким образом вопросник остается лучшим и, вероятно, наиболее чувствительным средством распознавания гиперкоагуляционных состояний.

Заключение

Селективное и рациональное упорядочение тестов определения послеоперационного гемостаза должно проводиться на основании клинической оценки пациента. Систематические рутинные тесты имеют минимальное прогностическое значение (позитивное или негативное), особенно, что касается тромботических осложнений. Хорошо составленный вопросник по оценке послеоперационного риска кровотечений и тромбозов представляется более полезным, чем проведение дополнительных бесполезных тестов гемостаза.

Литература

1. Eika C, Havig 0, Godal HC: The value of preoperative haemostatic screening. Scand J Haematol 1978; 21: 349-354

2. Rapaport. S.I.: Preoperative hemostatic evaluation: Which tests jf any?Blood 1983; 61: 229-231

3. Blery C, Charpak Y, Szatan M, Darne B, Fourgeaux B, Chastang C, Gaudy JH: Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986, I, 139-141

4. Perez A, Planell J, Bacardaz C, Hounie A, Franci J, Brotons C, Congost L, Bolibar I: Value of routine preoperative tests : a multicentre study in four general hospitals; Br J Anaesth 1995; 74: 250-256

5. Collet JP, Himbert D, Steg PG. Myocardial infarction after aspirin cessation in withdrawal. International J Cardiol 2000;76:257-8

6. Janvier. G., Mary. F., Winnock. S;, De Caqueray. C., Dardel. E.: Preoperative detection of coagulation disorders. Anesthesiology, 71: A

1, 1989

7. Gibbs NM, Crawford PM, Michalopoulos N: Postoperative changes in coagulant and anticoagulant factors following abdominal aortic surgery. J Cardiothor Vasc Anesth 1992; 6: 680-685

8. Gibbs NM, Crawford PM, Michalopoulos N: Thromboelastographic patterns following abdominal aortic surgery. Anaesth Intens Care

1994; 22: 534-538

9. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, Norris EJ, Frank SM, Breslow MJ, Rock P, Parker SD, Gottlieb SO, Perler BA, Williams GM, Seidler A, Bell W and the Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group: The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesthesiology, 1993; 79: 435-443

10.Gawaz M, Neumann FJ, Ott I, May A, Schomig A: Platelet activation and coronary stent implantation. Effect of antithrombotic therapy. Circulation 1996; 94: 279-285

11.Murakami T, Komiyama Y, Masuda M, Kido H, Nomura S, Fukuhara S, Karakawa M, Iwasaka T, Takahashi H: Flow cytometric analysis of platelet activation markers CD62P and CD63 in patients with coronary artery disease. Eur J Clin Invest 1996; 26; 996-1003

12.Gresele P, Catalano M, Giammarresi C, Volpato R, Termini R, Ciabattoni G, Nenci GG, Davi G: Platelet activation markers in patients.with peripheral arterial disease. A prospective comparison of different platelet function tests. Thromb Haemostas 1997; 78: 14341437

13.D’Souza DD, Wu KK, Hellums JD: Platelet activation and arterial thrombosis. Lancet 1994; 344: 991-995

14.Born GVR: Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal. Nature (Lond) 1962; 194: 927-929

15.Samama ChM, Thiry D, El Alamy I, Diaby M, Guillosson JJ, Coriat P: Perioperative activation of hemostasis in vascular surgery patients. Anesthesiology 2001; 94: 74-78

16.Yaeger MP, Glass D, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987:

66:729-736

17.Tuman KJ, Mc Carthy RJ, March RJ, DeLaria GA, Patel RV, Ivankovich AD: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991; 73: 696-704

18.Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Gottlieb SO, Yates H, Rock P, Parker SD, Perler BA, Williams GM and the

Perioperative Ische’mia Randomized Anesthesia Trial Study Group: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993; 79: 422-434

19.Thomas D, Roberts H: Hypercoagulability in venous and arterial thrombosis. Ann Intern Med 1997; 126: 638-644