RCL_09

специальных канюль с фильтрами, позволяющими отклонять направление «эмболического душа» от сосудов головного мозга в сторону дистальных тканей [36]. Технология развивается быстро и всё шире внедряются в практику автоматические устройства для наложения проксимальных (также и дистальных) анастомозов коронарных артерий с целью минимализации манипуляций на восходящем отделе аорты. Несмотря на очевидную рациональность методик, подразумевающих минимализацию манипуляций и устранение атероматической эмболизации, пока еще не достаточно четко доказано их благоприятное влияние на нейрокогнитивную дисфункцию в послеоперационном периоде [37].

Кардиохирургия без использования насосов ИК

Отказ от использования ИК при операциях АКШ (АКШ без ИК) предполагает сокращение некоторых церебральных нарушений в послеоперационном периоде, однако не похоже на то, что такой подход позволит устранить все причины эмболизации, тем более, что уже есть сообщения о когнитивной дисфункции у пациентов после АКШ без ИК [38]. Технологический прогресс, особенно в области приборов, стабилизирующих миокард, а также развитие робототехники, привело к относительно бурному развитию кардиохирургии без использования ИК. Несмотря на то, что оптимальность лечения коронарной болезни путем подсадки шунтов на живое сердце еще не подтверждена отдаленными результатами в послеоперационном периоде, тем не менее очевидно, что эта методика сохраняет за собой право на существование. Остается лишь провести масштабное исследование для подтверждения гипотезы, что отказ от ИК приведет к сокращению неврологических осложнений после кардиохирургических вмешательств. Такой оптимизм обоснован, но методика операций без ИК не является панацеей.

Крупнейшее, но никоим образом не финальное исследование, сравнивающее отдаленные (через 1 год после операции) результаты АКШ без ИК с традиционным АКШ, не смогло доказать преимуществ первой методики в плане сокращения когнитивной дисфункции [38]. Причины не ясны, но наличие целого патфизиологического комплекса очевидно. Например, если развиваются воспалительные процессы у пациента, которому выполнены стернотомия, гепаринизация, у которого наблюдались значительные гемодинамические колебания, то АКШ без ИК является наиболее явной причиной возникновения когнитивной дисфункции. Традиционные теории эмболизма также учитываются, например, манипуляции на восходящем отделе аорты – гарантированное появление корпускулярных эмболов.

Так же как и в большинстве других областей медицины результаты крупных проспективных исследований могут помочь как в определении эффективности методик без ИК в плане снижения неврологических осложнений, так и в формировании показаний для их использования и выборе пациентов, которым они показаны. Скорее всего это больные с высоким риском неврологических осложнений, которым показана частичная реваскуляризация миокарда из-за высокого риска послеоперационного нарушения мозгового кровообращения. С другой стороны, может ли АКШ без ИК быть показана молодым пациентам с меньшим риском неврологических осложнений, но с явным благоприятным прогнозом (по сравнению с традиционным АКШ)?

Будущее методик кардиологических операций без использования ИК находится в стадии бурного развития. В данный момент пока еще не ясно, которые из методик станут наиболее эффективными. Но очевидно то, что мы уже не остановимся на традиционной технике кардиохирургиии и через 10 или даже 5 лет всё изменится. Бурно развивается робототехника, но не следует упускать из вида и тот факт, что международными усилиями кардиологов развивается также и консервативная стратегия отношений к АКШ и даже к клапанной хирургии.

Заключение

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний – динамично развивающееся направление в медицине. Однако, несмотря на бурный рост числа новых методик и научных открытий, важных на сегодняшний день (но, вероятно, не на последующие 25 лет), количество пациентов, которым показано кардиохирургическое вмешательство, значительно сокращается. А необходимость развития нейропротекторных методик сохраняется. На сегодняшний день, в 2003 году, нет ни одного препарата или методики, использование которых доказательно предотвращает от послеоперационных неврологических осложнений, но некоторые простые решения способны уменьшать риск возникновения таких нарушений. Важным является также и то, что при использовании этих методик следует учитывать конкретный контингент пациентов и тщательно взвешивать соотношение риска их применения, благоприятности исхода и неисследованного до сих пор экономического результата.

Литература

1. Newman MF, Grocott HP, Mathew JP, White WD, Landolfo K, Reves JG, Laskowitz DT, Mark DB, Blumenthal JA: Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke 2001; 32: 2874-81.

2. Roach G, Kanchuger M, Mora Mangano C, Newman M: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med

1996; 335: 1857-63

3. Arrowsmith J, Grocott H, Newman M: Neurologic risk assessment, monitoring and outcome in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 736-43

4. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Treasure T, Harrison M, Newman S: The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994; 25: 1393-9.

5. Mutch WA, Ryner LN, Kozlowski P, Scarth G, Warrian RK, Lefevre GR, Wong TG, Thiessen DB, Girling LG, Doiron L, McCudden C,

Saunders JK: Cerebral hypoxia during cardiopulmonary bypass: a magnetic resonance imaging study. Ann Thorac Surg 1997; 64: 695701

6. Hindman BJ, Moore SA, Cutkomp J, Smith T, Ross-Barta SE, Dexter F, Brian JE, Jr.: Brain expression of inducible cyclooxygenase 2 messenger RNA in rats undergoing cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2001; 95: 1380-8.

7. Harris D, Bailey S, Smith P, Taylor K,Oa~dge A, Bydder G: Brain Swelling in First Hour after Coronary Artery Bypass Surgery. The

Lancet 1993; 342: 586-587

8. Grocott HP, Mackensen GB, Grigore AM, Mathew J, Reves JG, Phillips-Bute B, Smith PK, Newman MF: Postoperative hyperthermia is associated with cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery. Stroke 2002; 33: 537-41.

9. Tardiff B, Newman M, Saunders A, Strittmatter W, Blumenthal J, White W, Croughwell N, Davis R, Roses A, Reves J, Center NORGotDH: Preliminary report of a genetic basis for cognitive decline after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997; 64: 715-20

10.Mathew JP, Rinder CS, Howe JG, Fontes M, Crouch J, Newman MF, Phillips-Bute B, Smith BR: Platelet P1A2 polymorphism enhances risk of neurocognitive decline after cardiopulmonary bypass. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Ann Thorac Surg 2001; 71: 663-6.

11.Levy J, Pifarre R, Schaff H, al e: A multicenter,double-blind, placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood loss and the requirement for donor-blood transfusion inpatients undergoing repeat coronary artery bypass grafting. Circulation 1995; 92: 2236-44

12.Grocott HP, Sheng H, Miura Y, SarrafYazdi S, Mackensen GB, Pearlstein RD, Warner DS: The effects of aprotinin on outcome from cerebral ischemia in the rat. Anesth Analg 1999; 88: 1-7

13.Brooker RF, Brown WR, Moody DM, Hammon JW, Jr., Reboussin DM, Deal DD, Ghazi-Birry HS, Stump DA: Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1651-5

14.Arrowsmith J, Harrison M, Newman S, Stygall J, Timberlake N, Pugsley W: Neuroprotection of the brain during cardioulmonary bypass.

A randomized bial of remacemide during coronary artery bypass in 171 patients. Stroke 1998; 29: 2357-62

15.Franks NP, Dickinson R, de Sousa SL, Hall AC, Lieb WR: How does xenon produce anaesthesia? Nature 1998; 396: 324.

16.Wilhelm S, Ma D, Maze M, Franks NP: Effects of xenon on in vitro and in vivo models of neuronal injury. Anesthesiology 2002; 96:

1485-91.

17.Ma D, Yang H, Lynch J, Franks N, Maze M, Grocott H: Xenon attenuates cardiopulmonary bypass-induced neurologic and neurocognitive dysfunction in the rat. Anesthesiology 2003: in press

18.Mitchell SJ, Pellett 0, Gorman DF: Cerebral protection by lidocaine during cardiac operations. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1117-24

19.Wang D, Wu X, Li J, Xiao F, Liu X, Meng M: The effect of lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2002; 95: 1134-41.

20.Amory DW, Grigore A, Amory JK, Gerhardt MA, White WD, Smith PK, Schwinn DA, Reves JG, Newman MF: Neuroprotection is associated with beta-adrenergic receptor antagonists during cardiac surgery: Evidence from 2475 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth

2002; 16: 270-7.

21.Savitz SI, Erhardt JA, Anthony JV, Gupta G, Li X, Barone FC, Rosenbaum DM: The novel beta-blocker, carvedilol, provides neuroprotection in transient focal stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20: 1197-204

22.Fitch JC, Rollins S, Matis L, Alford B, Aranki S, Collard CD, Dewar M, Elefteriades J, Hines R, Kopf G, Kraker P, Li L, O’Hara R, Rinder

C, Rinder H, Shaw R, Smith B, Stahl G, Shernan SK: Pharmacology and biological efficacy of a recombinant, humanized, single-chain antibody CS complement inhibitor in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. Circulation

1999; 100: 2499-506

23.Hindman B, Moore S, Cutkomp J, Smith T: Cardiopulmonary bypass (CPB) increases brain inducible cyclooxygenase (COX2) mRNA expression in rats. Anesthesiology 2000; 93: A695 (abstract)

24.Sato Y, Laskowitz DT, Bennett ER, Newman MF, Warner DS, Grocott HP: Differential cerebral gene expression during cardiopulmonary bypass in the rat: evidence for apoptosis? Anesth Analg 2002; 94: 1389-94.

25.Busto R, Dietrich W, Globus M, Valdes I, Scheinberg P, Ginsberg M: Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of neuronal injury. J Cereb Blood Flow Metab 1987; 7: 729-38

26.McLean RF, Wong BI, Naylor CD, Snow WG, Harrington EM, Gawel M, Fremes SE: Cardiopulmonary bypass, temperature, and central nervous system dysfunction. Circulation 1994; 90: II250-5

27.Mora C, Henson M, Weintraub W, Murjin J, Martin T: The effect of temperature management during cardiopulmonary bypass on neurologic and neuropsychologic outcomes in patients undergoing coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 514522

28.Grigore AM, Mathew J, Grocott HP, Reves JG, Blumenthal JA, White WD, Smith PK, Jones RH, Kirchner JL, Mark DB, Newman MF:

Prospective randomized trial of normothermic versus hypothermic cardiopulmonary bypass on cognitive function after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2001; 95: 1110-9.

29.Martin T, Craver J, Gott J, Weintraub W, Ramsay J, Mora C, Guyton R: Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 1994; 57: 298-302

30.Grigore AM, Grocott HP, Mathew JP, Phillips-Bute B, Stanley TO, Butler A, Landolfo KP, Reves JG, Blumenthal JA, Newman MF: The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery. Anesth Analg 2002; 94: 4-10, table of contents.

31.Lapietra A, Grossi EA, Pua BB, Esposito RA, Galloway AC, Derivaux CC, Glassman LR, Culliford AT, Ribakove GH, Colvin SB: Assisted venous drainage presents the risk of undetected air microembolism. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 856-62.

32.Webb WR, Harrison LH, Jr., Helmcke FR, Camino-Lopez A, Munfakh NA, Heck HA, Jr., Moulder PV: Carbon dioxide field flooding minimizes residual intracardiac air after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1489-91.

33.Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Aspey B, Newman S, Harrison M, Treasure T: Microemboli and cerebral impairmant during cardiac surgery. Vasc Surg 1990; 24: 34-43

34.Aldea GS, Soltow LO, Chandler WL, Triggs CM, Vocelka CR, Crockett GI, Shin YT, Curtis WE, Verrier ED: Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 742-55.

35.Royse AG, Royse CF, Ajani AE, Symes E, Maruff P, Karagiannis S, Gerraty RP, Grigg LE, Davis SM: Reduced neuropsychological dysfunction using epiaortic echocardiography and the exclusive Y graft. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1431-8.

36.Reichenspurner H, Navia JA, Berry G, Robbins RC, Barbut D, Gold JP, Reichart B: Particulate emboli capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 233-41

37.Bar-Yosef S, Anders M, Mackensen G, Ti L, Mathew J, Phillips-Bute B, Newman M, Grocott H: The relationship between aortic atheroma burden and post-coronary artery bypass neurocognitive dysfunction. Anesth Analg 2002; 93: SCA25

38.Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC, Moons KG, Lahpor JR, Borst C, Keizer AM, Nathoe HM, Grobbee DE, De

Jaegere PP, Kalkman CJ: Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial. Jama

2002; 287: 1405-12.

ставляет собой экпоненциальную кривую накопления в соответствующем пространстве, которая смещена и отсрочена предшествующей.

Наиболее значимой является кривая альвеолярного насыщения, которая описывает процесс прироста концентрации анестетика в альвеолах. Этот прирост отражает скорость индукции в анестезию. Кривая альвеолярного насыщения (рис.3) имеет сложную форму, состоящую из начального быстрого подъема, колена и плато медленного подъема.

Рисунок 2. Постоянный ток воды в резервуар соответствует постоянной инфузии препарата. Через неопределенное время вода наполняет резервуар до заданной высоты водяного столба, которая в последующем не меняется. При этом поток воды в резервуар и из него по дренажной трубе идентичны. С момента заполнения пустого резервуара водой до половины заданного объема (устойчивого состояния) проходит 1-й период полужизни. Заполнение до половины оставшегося объема составляет 2-й период полужизни. Таким образом, каждый последующий период полужизни представляет собой половину от оставшегося объема до уровня устойчивого состояния. После достижения шестого периода полужизни отличия высоты водяного столба последующих полуобъемов очень незначительны.

Начальный подъем

Это результат доставки препарата за счет альвеолярной вентиляции.Чем больше вентиляция альвеол, тем выше подъем кривой, характерный для начальной стадии прироста концентрации.

Колено

В этой зоне происходит наклон кривой. Он отражает эквилибриум между количеством анестетика, вымываемого из альвеол кровью, и концентрацией его в альвеолах. Если сердечный выброс повышен (или снижена альвеолярная вентиляция), то последующее плато имеет тенденцию к снижению и наоборот. Исчезновение анестетика в легких определяется как захват. Ясно, что анестетик должен попадать в кровь, чтобы достигнуть места действия, поэтому срабатывает что-то вроде интуитивного счетчика, который повышает захват препарата (например, как повышение сердечного выброса при возбуждении), что может привести к замедлению индукции. Причина заключается в том, что захват анестетика приводит к снижению концентрации его в альвеолах, соответственно, и градиента концентрации его в крови и диуффузии его в кровь из легких.

Рисунок 3. Кривая альвеолярного насыщения образуется путем измерения концентрации в альвеолах во время постоянной доставки ингаляционного анестетика. Кривая состоит из начального быстрого подъема, колена и плато медленного подъема.

Плато медленного подъема

Плато означает эквилибриум, однако виден незначительный его подъем во времени, что отражает возврат анестетика в легкие с венозной кровью. Величина такого возврата зависит от распределения анестетика в периферических тканях, процесса, который описан в разделе

растворимость в тканях.

Растворимость в среде кровь/газ

Другой фактор, влияющий на форму кривой альвеолярного насыщения, – парциальный коэффициент кровь/газ конкретного анестетика. Колено и плато располагаются ниже у анестетиков с меньшей растворимостью. Растворимость в среде кровь/газ представляет собой соотношение концентраций анестетика в крови и альвеолярном воздухе во время достигнутого эквилибриума (относительного равновесия). Несмотря на используемую физическую терминологию, растворимость – это ничто иное, как эквивалент объема распределения ингаляционного анестетика. Чем выше растворимость препарата, тем лучше он растворяется в крови; эффективный объем распределения более растворимых веществ выше. Требуется больше времени для того, чтобы достичь заданной концентрации при фиксированной скорости доставки препарата с большим объемом распределения. В связи с этим индукция в анестезию требует больше времени при использовании более растворимых препаратов. В случае с ограниченной концентрацией эфира, высоко растворимого анестетика, доставлявшегося оригинальным ингалятором Мортона, выключению сознания предшествовала длительная индукция, обусловленная именно высокой растворимостью анестетика.

Эффект концентрации

При ингаляции анестетика в очень большой концентрации альвеолярное насыщение наступает раньше ожидаемого времени, при этом наблюдается отрицательный эффект растворимости препарата в среде кровь/газ. Хотя индукция в анестезию ингаляцией 100% N2O уже клинически не используется, этот пример представляет собой теоретический интерес. Предполагалось, что относительный феномен эффекта второго газа может ускорить ингаляционную индукцию (3,4), но результаты исследований оказывались клинически незначимыми (5).

Избыточное давление

Наиболее быстрым способом достичь заданной концентрации препарата является повышение доставляемой дозы. Избыточное давление при доставке препарата повышает требуемую для насыщения концентрацию. Применить такой способ несложно как при ингаляционной анестетии, так и при внутривенной, путем болюсного введения. Избыточное давление повышает градиент давления альвеолы/кровь. В силу того, что захват менее растворимых анестетиков меньше (для них характерен небольшой объем распределения), при индукции

требуется меньший уровень избыточного давления (меньшая индукционная доза) по сравнению с более растворимыми препаратами. Это в первую очередь учитывается при анестезии низкого потока чистого газа.

Эффект зоны действия

Несмотря на то, что чаще всего обсуждается концентрация препарата в плазме крови, действие анестетика проявляется не здесь, а в зоне действия. Хотя концентрация анестетика в зоне действия не может быть измерена путем быстрой оценки эффекта препарата (например, с помощью электроэнцефалографии), мы можем фиксировать пиковый эффект, который наступает позже, чем достигается пиковая концентрация вещества в плазме крови. Этот феномен наилучшим образом описывается включением дополнительного пространства в нашу модель, чтобы представить эффект зоны действия. Объем этого пространства небольшой, но для диффузии в него препарата из крови требуется время. Такая задержка наступления эффекта зоны действия может быть обоснована с помощью константы скорости диффузии (keO). С помощью задержки наступления эффекта зоны действия объясняется разное время наступления клинического эффекта при использовании различных внутривенных анестетиков и опиоидных анальгетиков.

Различия в отсроченности наступления эффекта зоны действия для ингаляционных анестетиков не столь очевидны, как для внутривенных. Однако, благодаря возможности измерять концентрацию анестетика в выдыхаемом воздухе, мы представляем себе суррогатную концентрацию его в плазме. Исходя из этого, мы часто замечаем отличие клинического состояния пациента от ожидаемого при соответствующей выдыхаемой концентрации препарата. Если это возникает в ситуациях с быстро меняющейся скоростью доставки анестетика, то скорее всего является результатом задержки эффекта действия. Избыточное давление помогает справиться с такой задержкой, правда за счет относительной передозировки препарата. Понимание механизма задержки эффекта зоны действия может помочь снизить избыточную доставку анестетика и сократить вероятность развития побочных эффектов.

Элиминация анестетика

Хорошо известно, что фармакокинетика большинства анестетиков рассматривается в мультисекторной модели. Вслед за болюсным введением препарата его концентрация в плазме значительно меняется согласно сложной кривой, которую можно построить, используя целый ряд констант и различных периодов полужизни. Скорость распада меняется после инфузий различной длительности и не может быть прогнозирована только с использованием показателей полужизни анестетика. Причиной этому является снижение концентрации вещества в плазме, которая частично зависит от перераспределения анестетика в периферические ткани. Этот процесс может варьировать в зависимости от степени насыщения этих секторов на момент прекращения доставки препарата. Информация о том, сколько времени требуется на уменьшение концентрации анестетика в плазме (обычно считается уменьшение на половину), является клинически значимой и может быть описана контекстно-зависимым полу-пери- одом (6).

Кривые контекстно-зависимого полупериода опиоидных анальгетиков становятся уже обычными (7) и для внутривенных анестетиков такие кривые опубликованы (6). Подобный подход возможен и для ингаляционных анестетиков (8). В отличие от внутривенных анестетиков кривые контекстно-зависимого полупериода галогенизированных эфиров очень короткие и мало отличаются среди различных препаратов при увеличении длительности анестезии (8). На сегодняшний день нет убедительных клинических данных, которые бы указывали на то, что увеличение длительности анестезии более растворимым анестетиком замедляет выход из наркоза по сравнению с менее растворимым (9), основываясь лишь на значительной разнице времени пробуждения после продленной анестезии (10). Это можно объяснить специфи-

ческим снижением концентрации препарата в плазме на 80% или 90%, характерным для клинического выхода из анестезии, которое отлично среди ингаляционных анестетиков и зависит от времени прекращения доставки препарата (8).

В отличие от внутривенных анестетиков на клинический выход из ингаляционного наркоза оказывают влияние дыхательный и альвеолярный контуры. Большинство анестетиков элиминируются через легкие, поэтому снижение концентрации анестетика в дыхательном контуре улучшает диффузионный градиент, повышая таким образом снижение концентрации препарата в плазме. Этого можно добиться путем подачи высокого потока свежего газа (например, экстренной продувкой контура кислородом), чтобы удалить остатки ингаляционного анестетика из дыхательного контура. Важно также поддерживать адекватной вентиляцию пациента, чтобы сохранялась достаточная элиминация препарата из легких в дыхательный контур (депрессивное влияние ингаляционных препаратов на дыхание более значимо, чем умеренная гипокапния).

Фармакодинамика

Мортон, в отличие от Уэллса, анестезию провел успешно (1), так как смог достичь хирургической стадии наркоза с помощью эфира. Все ингаляционные анестетики, за исключением галотана, представляют собой галогенизированные эфиры. Галогенизация снижает взрывоопасность, а наличие в формуле фтора делает препарат менее растворимым. Неудивительно, что галогенизированные эфиры имеют сходные основные свойства. Галотан, галогенизированный углеводород, по большинству свойств отличается от остальных ингаляционных анестетиков и его клиническое применение в последние годы значительно снизилось. Основными причинами, по которым он перестает использоваться, являются относительно высокая растворимость, способность повышать чувствительность миокарда к катехоламинам, что может сопровождаться нарушениями ритма, а также наличие токсичных метаболитов, которые могут нести риск развития печеночной недостаточности. Важно отметить, что галотан, сам по себе, нетоксичен, но продукты его распада могут оказывать токсическое влияние. Это в разной мере характерно для всех ингаляционных анестетиков.

Отличия галотана и эфира

В отличие от эфира, используемого для наркоза, галотан не снижает периферическое сопротивление. Опосредованно, через стимуляцию блуждающего нерва, он вызывает умеренное снижение сердечного выброса за счет сокращения частоты сердечных сокращений. Для галотана характерна аритмогенность, особенно при высокой концентрации в кровотоке экзогенных катехоламинов. Подобно другим ингаляционным анестетикам, галотан вызывает умеренную депрессию дыхания несмотря на то, что является хорошим бронходилятатором и относительно слабо раздражает слизистую дыхательных путей. Благодаря своим позитивным свойствам, он столь долго применяется в клинической практике. Однако, севофлюран превосходит его по этим положительным характеристикам (12,13).

Галотан расслабляет скелетную мускулатуру также, как и эфир, и потенцирует действие миорелаксантов, но несколько в меньшей степени. Потенциально он является мощным провокатором злокачественной гипертермии, однако другие ингаляционные анестетики также небезопасны в этом отношении. По сравнению с другими галогенизированными эфирами галотан обладает значительно более выраженным эффектом расслабления матки и повышения внутричерепного давления.

Отличия эфиров между собой

Учитывая схожесть структуры галогенизированных эфиров, нетрудно судить о том, что их фармакодинамические свойства также мало отличаются. Небольшая разница состоит лишь в их влиянии на сосуды и гладкие мышцы, а также на функции главных органов организма. Все они повышают внутричерепное давление; согласно результатам последних исследований севофлюран в меньшей степени оказывает такое воздействие по сравнению с изофлюраном. Это делает его более предпочтительным для использования в нейроанестезиологии (14).

Влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС)

Все ингаляционные анестетики снижают системное сосудистое сопротивление, при этом только севофлюран вызывает рефлекторную тахикардию. Энфлюран обладает кардиодепрессивным действием, что отражается на выраженном снижении сердечного выброса (СВ). Севофлюран и десфлюран обладают наименее выраженным снижением СВ. Севофлюран, за счет того, что практически не влияет на частоту сердечных сокращений и минимально угнетает миокард, считается наиболее идеальным препаратом выбора у пациентов с миокардиальной дисфункцией. Однако в клинической практике особых преимуществ его применения не обнаружено (15).

Влияние на функцию дыхания

Все галогенизированные эфиры являются депрессантами дыхания, причем энфлюран обладает наиболее выраженным эффектом. Изофлюран и десфлюран сильнее всех вызывают раздражение слизистой дыхательных путей, а энфлюран – в наименьшей степени. Отмечено, что севофлюран практически не обладает раздражающим эффектом. Учитывая это свойство, наряду с наименьшим кардиодепрессивным влиянием, а также фармакокинетическую особенность низкой растворимости, севофлюран может быть использован в высоких концентрациях и при этом хорошо переноситься пациентами. Таким образом, этот препарат считается наиболее удобным для выполнения ингаляционной индукции в анестезию. Более того, значительное избыточное давление (описанное как «ингаляционный болюс») может быть интраоперационно использовано для быстрого углубления анестезии на этапе ее поддержания (16). Напротив, быстрое повышение концентрации изофлюрана и десфлюрана сразу сказывается на функции дыхания и состоянии миокарда (17).

Токсичность

Ингаляционные анестетики могут оказывать токсическое влияние посредством различных механизмов. Они вредны в силу возможности возникновения системных нарушений при пролонгированности центральной депрессии. Препараты сами по себе могут иметь прямой токсический эффект, но такие препараты еще на стадии разработки обычно снимаются с производства или исключаются из клинической практики. Анестетики могут быть источником роста токсичных метаболитов или могут вырабатывать токсины в результате взаимодействия с адсорбентами углекислого газа. Системные эффекты и гепатотоксичность галотана уже обсуждались.

Много написано о потенциальной токсичности севофлюрана, который метаболизируется с появлением ионов фтора, с последующим распадом до нефротоксичного винилового эфира А-формы. Несмотря на многочисленные обсуждения такого рода публикаций, всё более увеличивающийся опыт применения севофлюрана показывает, что по сравнению с другими анестетиками он практически не отличается по влиянию на функцию почек, даже у пациентов с высоким риском и в критических состояниях (18,19). Это скорее теоретические домыслы, нежели реальные факты.