RCL_09

12.Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al. The American-European consensus conference on ARDS. Intensive Care Med 1998; 24: 378-398

13.Stewart TE, Meade MO, Cook DJ et a!. Evalaution of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 355-361

14.Brochard L, RoudotThoraval F, Roupie E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care 1998; 158: 1831-1838

15.Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: 1492-1498

16.The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress sydrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308

17.Suter PM, Fairley HB, Isenberg M. Optimum end expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975; 292: 284-289

18.Venegas JG, Harris RS, Simon BA. A comprehensive equation for the pulmonary pressure volume curve. J Appl Physiol 1998; 84: 389-

395

19.Hickling KG. The pressure volume curve is greatly modified by recruitment. A mathematical model of ARDS lungs. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 194-202

20.Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L et al. Pressure volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure: a computed tomographic scan study. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 730-736

21.Bohm S, Lachmann B. Pressure Control Ventilation. Putting a mode into a perspective. International Journal of Intensive Care 1996; 4:

45-55

22.Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1182-1186

23.Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573

24.Walther SM, Domino KB, Glenny RW, Hlastala MP. Positive end-expiratory pressure redistributes perfusion to dependent lung regions in supine but not in prone lambs. Crit Care Med 1999; 27: 37-45

25.Cakar N, Van der Kloot T, Youngblood M et al. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid induced lung injury model. Am 1 Respir Crit Care Med 2000; 161: 1946-1956

26.Lim CM, Koh Y, Chin JY et a!. Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model. Eur Respir J 1999; 13: 163-168

НАША ТАКТИКА ОТЛУЧЕНИЯ ОТ ИВЛ

Е. Кондили, Г. Принианакис, Д. Георгопулос (Крит, Греция)

Термин «отлучение» (англ. weaning – отнятие ребенка от груди, отучение от чего-либо нежелательного, прим. перев.) обычно описывает процесс снятия больного с ИВЛ, проводимой через эндотрахеальную трубку (инвазивная вентиляция), хотя может быть использован и по отношению к неинвазивной вентиляции с положительным давлением (НИВПД). В данной статье мы ограничимся рассмотрением данной проблемы в рамках традиционной ИВЛ, поскольку неинвазивная вентиляция сама может выступать в роли одного из компонентов отлучения от респиратора.

Хотя большинство находившихся на ИВЛ пациентов могут быть без труда экстубированы, трудности с прекращением респираторной поддержки возникают у 25-30% [1-6]. Сложности возникают чаще в случае прекращения ИВЛ у больных отделений интенсивной терапии. При многоцентровом исследовании типа респираторной поддержки, в которое были вовлечены почти 50 отделений интенсивной терапии Испании, было показано, что около 40% суммарной длительности ИВЛ было затрачено на отлучение [5]; в случае пациентов с ХОБЛ эта цифра достигала 60% [5]. В проспективном многоцентровом исследовании, целью которого было изучение режимов ИВЛ в роли наиболее важного фактора, определяющего длительность процесса отлучения, выступало наличие ХОБЛ [5].

На ход процесса отлучения может оказывать влияние большое число факторов. Неспособность возобновить адекватное спонтанное дыхание (срыв отлучения) прежде всего связана с совокупностью ряда причин, включающих не разрешившуюся полностью дыхательную недостаточность, ухудшение механики легких вследствие нозокомиальных осложнений и отсутствие резервных возможностей дыхания. В связи с этим процесс отлучения нередко вносит значительный вклад в рабочую нагрузку персонала ОИТ [5, 7].

Риск связанных с ИВЛ осложнений требует как можно более ранней экстубации [8]. С другой стороны, неспособность к отлучению от респиратора приводит к значительной нагрузке на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а также увеличению длительности ИВЛ [9, 10]. Не увенчавшаяся успехом экстубация сопряжена с повышением числа осложнений и ростом летальности, что еще более подчеркивает необходимость внимательно придерживаться стратегического плана снятия с ИВЛ [10].

Следует разграничивать неспособность к прекращению ИВЛ (отлучению) и несостоятельность экстубации. Первый термин описывает неспособность пациента восстановить спонтанное дыхание при устранении аппаратной респираторной поддержки, второй – неспособность перенести удаление интубационной трубки или «искусственных дыхательных путей». В некоторых случаях данное терминологическое отличие может иметь значение. Например, наличие обструкции верхних дыхательных путей, которое проявило себя только при удалении интубационной трубки, может привести к возникновению ситуации, в которой мы говорим о неудавшейся экстубации, несмотря на то обстоятельство, что пациент был способен спонтанно дышать через интубационную трубку.

Патофизиология

Успех или провал отлучения связан со следующими факторами:

1)Оксигенация;

2)Насосная функция дыхательной мускулатуры (Рис. 1).

Кроме того, в определении исхода отлучения могут играть важную роль физиологические факторы.

Оксигенация артериальной крови зависит от газообменной функции легких и состояния сердечно-сосудистой системы. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2), а, следовательно, и оксигенация определяются вентиляционно-перфузионными соотношениями, фракцией шунтирования справа-налево и альвеолярной вентиляцией. В нормальных условиях сердечный выброс не вносит значимого вклада в процесс оксигенации, но на фоне патологии легких он может играть важную роль. У пациентов, которые пока не способны перейти на спонтанное дыхание, во время теста с отключением респиратора происходит прогрессирующее снижение сатурации смешанной венозной крови, в то время как у больных, способных к отлучению, данный показатель остается неизменным [11]. Пациенты первой группы не способны к адекватному наращиванию сердечного индекса и на фоне исходно нарушенной функции легких низкий показатель сатурации смешанной венозной крови влечет за собой быструю артериальную десатурацию. Это подчеркивает важность состояния функции сердца во время процесса отлучения [11].

Рисунок 1. Решающие факторы, влияющие на исход процесса отлучения

Однако, у большинства пациентов, неспособных пройти сеанс пробного отлучения, основной причиной срыва спонтанного дыхания является недостаточность насосной функции дыхательной мускулатуры. Функциональное состояние респираторных мышц определяется соотношением нагрузка/производительность. Восстановление спонтанного дыхания может быть невозможным при снижении производительности мышечного аппарата, повышении нагрузки или комбинации обоих этих факторов. В основе снижения производительности респираторной мускулатуры могут лежать центральные и периферические факторы [12-18], в то время как к повышению нагрузки ведут повышение респираторного запроса или изменения механических свойств дыхательной системы (сопротивление, эластичность) [19, 20]. В большинстве случаев несостоятельность отлучения связана как с повышением нагрузки на систему внешнего дыхания, так и со снижением производительности респираторных мышц. Центральная депрессия дыхания редко выступает в роли главной причины неспособности к отлучению от респиратора, но должна приниматься во внимание у больных с повреждениями ЦНС или остаточным действием седативных препаратов [21].

Большинство из тех пациентов, которым неоднократно и безуспешно проводили попытки прекратить респираторную поддержку, отвечают на каждый новый эпизод снятия с ИВЛ развитием быстрого поверхностного дыхания [19, 22, 23]. Возникновение подобного неэффективного типа дыхательного паттерна предполагает увеличение вентиляции мертвого пространства и работы дыхания [23]. Работа дыхания может также увеличиваться

вследствие роста сопротивления дыхательных путей, повышения эластичности и возникновения внутреннего ПДКВ (ауто-ПДКВ) [19, 20]. Jurban и сотр. показали на примере пациентов с обострением ХОБЛ, что те больные, которые не выдерживали теста на отлучение, имели по сравнению с пациентами, успешно переведенными на спонтанное дыхание, более высокие значения эластичности, сопротивления дыхательных путей и внутреннего ПДКВ [19]. В случае пациентов, которые были не в состоянии перенести прекращение респираторной поддержки, работа дыхания была значительно выше.

У больных с нарушением респираторной механики значительная часть работы дыхания могла быть затрачена на преодоление сопротивления интубационной трубки [24, 25]. Kirton и сотр. представили в своем исследовании 28 пациентов, у которых во время сеанса пробного отлучения развивалось тахипноэ, связанное с сопротивлением эндотрахеальной трубки и контура респиратора; 27 из них были успешно экстубированы [25].

Прогностические показатели исхода отлучения

Основополагающее значение имеет наличие объективных параметров, то есть прогностических показателей, которые могли бы указывать на способность пациента вернутся к спонтанному дыханию без внешней респираторной поддержки. По результатам одного из исследований клиницисты отличались относительной неточностью прогнозирования результатов отлучения. Значения установленных на основании исключительно клинических умозаключений положительной и отрицательной составляющих упредительного анализа составили лишь 0,67 и 0,50, соответственно.

В качестве общего правила, находящиеся на респираторной поддержке пациенты могут быть подвергнуты пробному сеансу отлучения, когда PaO2 > 55 mmHg (7,3 kPa; SaO2 90%) при FiO2 не более 45-50%. При ретроспективном изучении соотношение PaO2/FiO2 < 238 mmHg положительное прогностическое значение 0,90, при этом отрицательное составило лишь 0,10 [22]. Несмотря на весьма спорную прогностическую значимость, также может быть использовано соотношение артериального и альвеолярного напряжения кислорода (PaO2/ PAO2) [26].

Максимальное инспираторное давление (PImax) является индексом производительности респираторной мускулатуры. Значение PImax < -30 см H2O является прогностическим фактором успешного отлучения, в то время как прекращение респираторной поддержки при PImax > -20 см H2O повышает риск неудачного отлучения. Тем не менее данный показатель отличается относительно низкой специфичностью и чувствительностью в отношении исхода перевода на спонтанное дыхание [22, 27]. Хотя минутный объем вентиляции в прошлом также использовался для прогнозирования успеха отлучения, этот показатель, как и PImax, не отличается ни специфичностью, ни чувствительностью [22]. По результатам ранних исследований полагалось, что повышение показателя P0,1 (падение давления в дыхательных путях при их окклюзии через 100 мс после возникновения инспираторного потока) > 6 см H2O является высоко чувствительным прогностическим индексом неспособности к отлучению [27-31]. Последующие исследования, однако, не смогли подтвердить полученные результаты [22,32].

На данный момент считается, что одним из наиболее чувствительных и специфичных прогностических показателей результата отлучения является соотношение частоты дыхания и дыхательного объема при спонтанной вентиляции [22]. Этот индекс должен рассчитываться при спонтанном дыхании пациента через T-патрубок контура на фоне отсутствия ПДКВ [33, 34]. Yang & Tobin показали в проспективном исследовании, что положительное и отрицательное прогностическое значение соотношения f/VT < 105 дыханий/мин/л составляет 0,78 и 0,95, соответственно [22]. На значение этого показателя могут, однако, оказывать влияние пол пациента и диаметр эндотрахеальной трубки [35, 36]. Кроме того, интерпретация значимости f/VT может быть затруднена у пациентов с ХОБЛ и динамической гиперинфляцией легких,

когда возможность возникновения неэффективных дыхательных усилий может вести к занижению соотношения [37].

Некоторые исследователи полагают, что слияние в один индекс нескольких параметров, отражающих различные аспекты функции дыхательной системы, может вести к повышению чувствительности и специфичности прогноза отлучения. Индекс CROP принимает в расчет особенности газообмена, силу дыхательной мускулатуры, вентиляторной запрос и механику респираторной системы (индекс CROP = [CdynЧPImaxЧ(PaO2/PAO2) / f]) [22]. Несмотря на это по уровню положительной (0,71) и отрицательной (0,70) прогностической значимости этот показатель сравним и вероятно уступает соотношению f/VT [22]. Разработанный Jabour и сотр. интегральный индекс основан на измерении выносливости системы дыхания, посредством расчета показателя «время-давление» для респираторной мускулатуры и оценки объема минутной вентиляции, необходимого для приведения значения PaCO2 к 40 mmHg (VE40) [38]. Хотя исследователи и сообщали о прекрасной прогностической значимости индекса при post-hoc анализе, в проспективном порядке точность VE40 не оценивалась.

При рассмотрении в целом, создается впечатление, что прогнозирование исхода отлучения является непростой задачей и должно основываться на учете ряда факторов. Использование простого индекса, который отражает лишь один из аспектов дыхательной функции, может вводить в заблуждение. Резюмируя вышесказанное, наиболее простым в расчетах и максимально точным прогностически является соотношение f/VT.

Методические основы отлучения (см. также Таблицу 1)

Как уже было сказано, процесс отлучения от респиратора сопряжен с трудностями и высокой частотой неудавшейся экстубации у 20-25% пациентов [1-4]. Наиболее точная методика прекращения ИВЛ в данной группе пациентов не выработана. На начальном этапе наиболее часто используемыми методами были постепенный перевод на спонтанное дыхание через T-патрубок или постепенное снижение частоты аппаратной вентиляции при переводе на режим синхронизированной периодической принудительной вентиляции (SIMV) [39]. Перспективной альтернативной является использование вентиляции с поддержкой давлением, особенно в сочетании с ПДКВ [40]. На сегодняшний момент мы располагаем результатами двух рандомизированных контролированных многоцентровых исследований, сравнивающих эти три методики отлучения. Полученные при их анализе данные в некоторой степени противоречивы [1, 4]. В обоих исследованиях было показано, что респираторная терапия оказывает значительное влияние на исход отлучения и продолжительность ИВЛ. SIMV был признан наименее эффективным переходным режимом вентиляции в этой группе пациентов [1, 4]. Ряд проведенных в недавнем прошлом исследований может помочь в разъяснении этих результатов: восстановление нагрузки на респираторные мышцы при постепенном снижении частоты аппаратного дыхания в режиме SIMV происходит значительно быстрее, чем полагали раньше [41-44].

В исследовании, проведенном Brochard и соавт., было показано, что наиболее эффективным является режим поддержки давлением с постепенным снижением давления поддержки до 8 см H2O. При использовании данного режима длительность пребывания в ОИТ была минимальной [1]. По данным Esteban и сотр. наиболее эффективной тактикой отлучения был перевод на дыхание через T-коннектор, проба проводилась один раз в день [4]. Однако, в испанском многоцентровом исследовании в группе поддержки давлением были использованы более жесткие критерии: экстубация не выполнялась, пока уровень давления поддержки не достигал 5 см H2O, а частота дыхания не снижалась ниже 26/мин [4]. Это означает, что способ применения режима респираторной поддержки и место, которое он занимает среди прочих компонентов отлучения, по крайней мере, так же важны, как и сам режим. Комбинация поддержки давлением и ПДКВ является, вероятно, одним из лучших методов отлучения. Недавно было показано, что на последнем этапе отлучения, экстубация может быть проведена либо после пробного сеанса дыхания через T-коннектор или непосредственно после

прекращения поддержки давлением (после минимального снижения давления поддержки) [2]; режим поддержки имел некоторые преимущества. Снижение длительности периода наблюдения за пациентом без поддержки дыхания (T-коннектор) или получающим минимальную поддержку давлением (если использовался режим поддержки давлением) с 2 часов до 30 минут не оказывает влияния на исход отлучения [3].

Таблица 1: Стратегия отлучения

Шаг 1: Убедитесь, что:

а) PaO2 > 55 mmHg (7,3 kPa) при FiO2 < 45-50% и ПДКВ < 6 см H2O

б) пациент гемодинамически стабилен и не получает вазоактивных препаратов в) отсутствуют электролитные нарушения г) отсутствуют признаки гипоили гипертироидизма

д) нет повышения температуры (центральная температура < 38,8°C)

е) оценка по шкале комы Глазго > 11 баллов; сохранен адекватный кашлевой рефлекс.

Шаг 2: Обдумайте прогноз пробного эпизода отлучения

а) f/VT < 105 (измеряется во время спонтанного дыхания)1

Шаг 3: Начните с пробного отлучения

Вентиляция через T-коннектор или поддержка давлением с ПДКВ < 5-6 см H2O и давлением поддержки на 5 см H2O выше ПДКВ.

Шаг 4: Оцените способность выдержать переход на спонтанную вентиляцию

а) частота дыхания < 35/мин б) SaO2 > 88% (FiO2 < 40%)

в) ЧСС < 120% от исходного значения г) стабильные значения АД

д) нет признаков выраженного участия в дыхании вспомогательной мускулатуры, диафрагмального типа дыхания («абдоминальный парадокс»), обильного потоотделения, выраженной одышки

Шаг 5: Контролируйте переносимость спонтанного дыхания (см. «Шаг 4») в течение 2 часов (может быть достаточно 30 минут)

Шаг 6: Возможна экстубация (тест на утечку при раздутой манжете?)2

1 Могут быть использованы и другие прогностические индексы

2 В случае, если утечка при раздутии манжеты интубационной трубки < 130 мл (или 12% от дыхательного объема), следует опасаться пост-экстубационного стридора.

У больных, состояние которых не соответствует критериям экстубации, процесс отлучения может быть облегчен путем удаления интубационной трубки и применения неинвазивной вентиляции с положительным давлением. Действительно: экстубация и применение неинвазивной поддержки дыхания положительным давлением у больных с ХОБЛ, которые по истечению 48 часов традиционной ИВЛ не смогли пройти тест на отлучение, приводили к сокращению длительности вентиляции и повышению выживаемости [44].

Отлучение должно быть активным процессом, заключающимся в попытке как можно быстрее снизить уровень респираторной поддержки. Снятие с ИВЛ должно сопровождаться повторным тестированием резерва дыхания пациента на способность перенести экстубацию путем применения низких уровней давления поддержки или пробы с T-коннектором. Новый режим респираторной поддержки, носящий название «пропорциональная вспомогательная вентиляция», может облегчать процесс отлучения благодаря более точному покрытию

потребностей пациента. Однако, на пути прекращения ИВЛ встречается ряд препятствий и применяемый метод отлучения лишь отдельный компонент необходимого комплекса мероприятий. Недавние исследования показали, что введение строго очерченного протокола вместо основанной на опыте врача бесконтрольной клинической практики может улучшать исход отлучения [45-48]. Из этого следует, что планирование протокола отлучения с учетом характерных черт отдельного взятого отделения интенсивной терапии может играть более важную роль, чем используемый при снятии с ИВЛ режим вспомогательной вентиляции.

Литература:

1. Rauss A, Benito S, et al: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903

2. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al: Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The

Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465,

3. Esteban A, Alia I, Tobin MJ et al: Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-518

4. Esteban, Frutos F, Tobin MJ, et al: A comparison methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332:345-350

5. Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals.

The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994;106:1188-1193.

6. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguia C, Nightingale P, Arroliga AC, Tobin MJ; Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002 6;287:345-55

7. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J

Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458.

8. Keith RL, Pierson Dl: Complications of mechanical ventilation. A bedside approach. Clin Chest Med 17:439-451, 1996

9. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, et a!. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation.

Anesthesiology 1988;69: 171-179.

10.Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill, 1994:1177-206.

11.Jubran A, Mathru M, Dries D, Tobin MJ. Continuous recordings of mixed venous oxygen saturation during weaning from mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am J RespirCrit Care Med 1998;158: 1763-1769.

12.Alvisi R, Volta CA, Righini ER, et al: Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J

2000; 15:656-662

13.Bellemare F, Bigland-Ritchie B. Central components of diaphragmatic fatigue assessed by phrenic nerve stimulation. J Appl Physiol

1987;62:1307-1316.

14.Montgomery AB, Holle RHO, Neagley SR, Pierson DJ, Schoene RB. Prediction of successful ventilator weaning using airway occlusion pressure and hypercapnic challenge. Chest 1987;91:496-499.

15.DeVita MA, Robinson LR, Rehder J, Hattler B, Cohen C. Incidence and natural history of phrenic neuropathy occurring during open heart surgery [see comments]. Chest 1993;103:850-856.

16.Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Respiratory muscle dysfunction in mechanically ventilated patients. Molecular and Cellular Biochemistry 1998;179:87-98.

17.Hansen-Flaschen J, Cowen J, Raps EC. Neuromuscular blockade in the intensive care unit: more than we bargained for. Am Rev Respir Dis 1993;147:234-236.

18.Pourriat IL, Lamberto C, Hoang PH, et al: Diaphragmatic fatigue and breathing pattern during weaning from mechanical ventilation in

COPD patients. Chest1986; 90:703-707,

19.Jubran A, Tobin MJ: Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:906-915,

20.Jubran A, Tobin MJ. Passive mechanics of lung and chest wall in patients who failed and succeeded in trials of weaning. Am J Respir

Crit Care Med 1997;155:916-921.

21. . Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, et al: Implications of extubation delay in brain-injured patientsmeeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 161:1530-1536, 2000

22.Yang KL, Tobin MJ: A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J

1991; Med 324:1445-1450

23.Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et a!. The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis!986;134: 1111-1118.

24.DeHaven CB, Kirton OC, Morgan JP, et al: Breathing measurement reduces false-negative classification of tachypneic pre-extubation trial failures. Crit Care Med 1996; 24:976-980,

25.Kirton OC, DeHaven CB, Morgan IP, et aI: Elevated imposed work of breathing masquerading as venti lator weaning intolerance. Chest

1995; 108:1021-1025

26.Krieger, BP, Ershowsky, PF, Becker, DA, Gazeroglu, HB. Evaluation of conventional criteria for predicting successful weaning from mechanical ventilatory support in elderly patients. Crit Care Med 1989; 17:858.

27.Sahn, SA, Lakshminarayan, S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest 1973;63:72.

28.Herrera, M, Blasco, I, Venegas, I, et al. Mouth occlusion pressure (p0.1 ) in acute respiratory failure. Intensive CareMed 1985; 11:134.

29.Sassoon, CSH, Te, TT, Mahutte, CK, Light, RW. Airway occlusion pressure: an important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987; 135:107.

30.Sassoon CS, Mahutte CK: Airway occlusion pressure and breathing pattern as predictors of weaning outcome. Am Rev Respir Dis1993; 148:860-866

31.Capdevila, XI, Perrigault, PF, Percy, PI, et al. Occlusion pressure and its ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trial. Chest 1995; 108:482.

Дефицит сурфактанта является первичным этиологическим фактором респираторного ди- стресс-синдрома новорожденных (младенцев) (РДСН/IRDS), и, говоря в общем, вторичным патогенетическим механизмом ОРДС взрослых. При обоих синдромах коллапс легочной ткани, возникновение внутрилегочного шунтирования, гипоксия и снижение комплайнса легких, по крайней мере, отчасти обусловлены дефицитом сурфактанта. Таким образом, предметы споров, посвященных проблеме ВИПЛ и ПИВЛ, в некоторой степени затрагивают и тему РДСН и ОРДС (оба синдрома могут быть объединены под универсальным термином РДС/RDS).

Классическая баротравма

Классический вариант вызванного ИВЛ повреждения легких был связан с крайне высоким давлением в дыхательных путях, которое использовалось с целью компенсации сниженного на фоне коллабирования и морфологического повреждения легких комплайнса. В прошлом баротравма являлась частой причиной утечки воздуха в плевральную полость, средостение, приводила к формированию подкожной эмфиземы. Ограничивая давление в дыхательных путях мы научились избегать большинства из этих осложнений. На сегодняшний день рекомендуется, чтобы конечно-инспираторное давление плато ограничивалось давлением, составляющем приблизительно 30 см H2O. В случаях, когда внутрибрюшное, а, следовательно, и плевральное давление высоки, могут потребоваться и не сопровождаются каки- ми-либо нарушениями более высокие уровни давления.

Циклический процесс коллабирования и расправления

При дефиците сурфактанта недоношенных, связанном с RECOREX-феноменом, повреждение легких развивается уже после нескольких спонтанных или аппаратных дыхательных циклов [6, 7]. Из работ, в которых использовалось РКТ-исследование, мы знаем, что при ОРДС этот феномен может проявляться с каждым вдохом и выдохом [8, 9]. При ИВЛ во время анестезии даже здоровые легкие проявляют склонность к коллабированию. Исследования кривых эластическое давление-объем (Pel/V), а также РКТ, проведенные у людей и свиней показывают, что полный рекрутмент происходит только при высоком давлении в дыхательных путях (Svantesson, De Robertis, Hedenstierna). Примечательно, что феномен, описанный Mead и соавт., не вызывает повреждение легких. С другой стороны, в противоположность этому здоровые легкие способны переносить тысячекратное повторение циклов коллапса и реэкспансии (RECOREX) [10], однако даже незначительное нарушение системы сурфактанта резко повышает чувствительность легких к данному феномену [11]. После ингаляционного введения кроликам диоктил сульфосукцината (dioctyl sulphosuccinat-DOSS), который воздействует на сурфактант легких, но не оказывает видимого эффекта на механику легких или газообмен, животным проводили ИВЛ, при которой добивались возникновения и поддержания RECOREX-феномена в течение 3 часов. У кроликов, получавших ингаляцию DOSS, развилось состояние, которое физиологически и морфологически соответствовало ОРДС, чего не наблюдалось в контрольной группе. Предложенное объяснение основывалось на утечке через поврежденный сурфактант протеинов плазмы, которая приводила к дальнейшему повреждению и инактивации сурфактанта. Запускается порочный круг, в котором RECOREX-феномен сочетается с нарастающей тяжелой инактивацией сурфактанта, что усиливает усилия сдвига (поперечные силы растяжения), возникающие во время рекрутмента на вдохе.

В недавнем обзоре Hubmayr скептически рассмотрел теорию возникновения острого вен- тилятор-индуцированного поражения легких на фоне RECOREX-феномена [12]. Он сделал важное замечание, что такой феномен как ВИПЛ не должен упрощенно рассматриваться исключительно как следствие циклического рекрутмента и реэкспансии. Это было подтверждено открытиями Taskar и сотр., хотя ситуация при РДС является очевидно более сложной. Тем не менее, комбинация RECOREX-феномена и истощения сурфактанта является характерной чертой РДС и оказывает повреждающее воздействие [13].