RCL_09

Наиболее простой, неуправляемый моделью симулятор представляет собой систему ACCESS (доступ) в виде комбинации тренажера дыхательных путей Laerdal с персональным компьютером (ПК). Система с помощью электронного оборудования выводит на дисплей ПК основные мониторируемые показатели (ЭКГ, пульсоксиметрия, кровяное давление и простой газовый анализ) (рис.1). Дисплеи монитора могут быть изменены инструктором таким образом, чтобы отобразить возможную медицинскую или анестезиологическую критическую ситуацию или проблему, задуманные по сценарию. Например, ЧСС и кровяное давление могут снижаться при вагусной стимуляции, при этом сатурация кислорода остается нормальной.

Наиболее сложной управляемой моделью является СЧП, который представлен реалистичным манекеном целого тела с электронно-механической начинкой, позволяющей имитировать пульсацию центральных и периферических сосудов, движения грудной клетки со вдохом и выдохом воздуха, открывание и моргание глаз и многие другие физические характеристики (рис.2). Начинка манекена с высокой точностью моделирования функций сердечнососудистой, дыхательной, нейромышечного проведения импульсов позволяет измерить сигналы и отобразить их на реальных клинических мониторах. Так, например, в ответ на введенную дозу адреналина, который распознается системой определения лекарственных препаратов, на мониторах происходит изменение ЭКГ и кровяного давления без участия инструктора.

Обучение с помощью симуляторов

Симуляторы разной степени сложности позволяют точно воспроизводить и моделировать основные функции организма человека. С их помощью можно многосторонне проводить процесс обучения анестезиологов и анестезистов, а также других работников здравоохранения. Процесс обучения можно представить проактивным и реактивным разделами.

Проактивные темы: Использование симулятора для выработки понимания принципов и практической тренировки.

Основы физиологии сердечно-сосудистой системы.

Основы физиологии системы дыхания.

Влияние лекарственных препаратов на физиологический статус сердечно-со- судистой и дыхательной системы.

Методики безопасности в анестезиологических ситуациях, например, последствия быстрой индукции в анестезию, тренировка лечебно-диагностического алгоритма при неудачной интубации трахеи.

Новые анестезиологические методики, например, использование инфузии ремифентанила.

Знакомство с работой нового оборудования, например, инфузионными насосами, наркозными аппаратами или респираторами.

Реактивные темы: Использование симулятора с целью обучения анестезиологов тому, как следует поступать в трудных клинических ситуациях.

Алгоритм действий в критических ситуациях, например, при неполадках с обеспечением кислородом, при полном спинальном блоке.

Управление персоналом в кризисной анестезиологической ситуации как «командный тренинг». Это позволяет вырабатывать взаимопонимание в рабочей группе и др.

Разнообразие форм обучения анестезиологов, работающих в ДХС, безгранично. Варианты тем для обучения, представленные выше, вполне пригодны для тренинга персонала отделений интенсивной терапии, блока посленаркозного наблюдения, операционных. Физиологические симуляторы являются совершенными обучающими устройствами для работников здравоохранения, которые должны тренироваться в различных меняющихся ситуациях острых или хронических заболеваний, отрабатывая практические навыки фармакологии или различные манипуляции.

Обучение в БМСЦ: отношение к ДХС

В этом разделе хотелось бы привести примеры того, как с помощью симуляторов можно обучать анестезиологов, затрагивая практические проблемы ДХС. Примеры включают проактивный и реактивный стиль обучения.

Новые анестезиологические средства: обучение «старых собак новым трюкам»

БМСЦ открылся в январе 1997 года. Мы сразу же начали работу с фармацевтическими фирмами производителями, чтобы привлечь денежные средства на развитие центра с образованием фонда. В 1997 и 1998 годах мы обучили анестезиологов использованию ремифентанила в анестезиологии.

Используя СЧП взрослого, анестезиологи имели возможность вводить ремифентанил симулятору в различных клинических ситуациях. СЧП был предварительно настроен на речевую команду для инфузионного насоса таким образом, что можно было наблюдать за изменением состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем на дисплеях мониторов. Благодаря компьютерной программе, позволяющей выводить на дисплей уровень концентрации ремифентанила, обучаемые могли наблюдать изменение этого показателя в плазме после болюсного введения ремифентанила, при изменении скорости инфузии, а также момент окончания действия препарата. Быстрое наступление клинического эффекта и полное окончание действия ремифентанила делают этот анальгетик очень удобным для применения в анестезиологической практике ДХС.

Севофлюран начали использовать в конце 90-х. До появления его в клинической практике в Великобритании, севофлюран уже в течение 5 лет применялся в Японии. Преимуществ у севофлюрана было много: незначительное влияние на сердечно-сосудистую систему, отсутствие раздражающего эффекта на слизистую дыхательных путей и низкая растворимость в среде кровь/газ (0,6), что позволяло использовать его для быстрой ингаляционной индукции в анестезию и для поддержания наркоза. Этот ингаляционный анестетик сразу стал применяться в педиатрической анестезиологии как в условиях ДХС, так и вне его. Однако, некоторая дороговизна препарата, старые привычки анестезиологов, отдающих предпочтение внутривенному вводному наркозу, являлись препятствием его широкого внедрения в практику анестезиологов, работающих с взрослыми пациентами.

В СЧП разработана реалистичная модель легких. Настоящие газы и ингаляционные анестетики могут использоваться в тренинге с симулятором. Соответствующий захват газов смоделирован таким образом, что можно наблюдать за эффектом их действия, который отражается в виде функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также выдыхаемой концентрации газов на дисплеях мониторов. Эта уникальная особенность СЧП позволяет успешно контролировать в реальном времени практические навыки при использовании ингаляционной анестезии различными методами, включая и анестезию низкого потока. Севофлюран по сравнению с другими ингаляционными анестетиками является самым дорогим препаратом. С внедрением методики низкого потока (благодаря низкой растворимости севофлюран и десфлюран считаются идеальными прапаратами для анестезии низкого потока) вопрос о высокой стоимости был нивелирован. С помощью ингаляцион-

ной программы и программы захвата ингаляционных анестетиков Gasman (8), симулятор на основе ПК позволяет быстро и качественно обучать методике анестезии низкого потока и шире внедрять процесс обучения. Совсем недавно разработана программа для обучения анестезии низкого потока с десфлюраном.

Обучение анестезиологов алгоритму действий в сложных клинических ситуациях

Пионером Кризисного Менеджмента является David Gaba, анестезиолог из университета Stanford в Калифорнии. Он ввел термин Управление Персоналом в Кризисной Анестезиологической ситуации (УПКА) в отношении симуляции основного курса специально разработанных анестезиологических сложных ситуаций, которых нет в учебниках. Другими словами, это моделирование критических ситуаций, в которые анестезиологи могут попасть и с которыми должны уметь справляться. В своей книге «Мероприятия по решению критических ситуаций в анестезиологии» (7) автор описывает четкие принципы практических мероприятий, которым анестезиолог, находясь в критической ситуации, должен следовать. Эти принципы включают:

Примите на себя обязанности лидера

Объявите сразу же, не затягивая время, что возникла экстренная ситуация

Установите хорошую взаимосвязь с персоналом

Распределите рабочие обязанности каждого

Позовите на помощь

Зная как действовать, помогите каждому члену команды понять, что от него требуется

Проводите регулярную повторную оценку ситуации

УПКА с использованием обучающих методик в симуляционных ситуациях для малых групп позволяет отрабатывать эти принципы практически.

В БМСЦ мы разработали свою версию такого типа обучения. Малые обучающие «критические инциденты» позволяют анестезиологам практически отработать действия в простых анестезиологических проблемных ситуациях. А Курсы Командного Тренинга направлены на обучение УПКА принципов и выработку навыков, включая взаимодействие в команде и лидерство.

Инциденты, возникающие в работе ДХС, подобны тем, что встречаются в крупных операционных. Внезапные кровотечения, ошибочное введение препаратов, коллапс пациента, неполадки с оборудованием, всё это включается в обучающие программы применительно условиям ДХС. Наиболее специфичные курсы разработаны для условий блока посленаркозного наблюдения, чтобы ознакомить персонал с непредвиденными обстоятельствами, которые могут встретиться при выходе из анестезии.

С целью снизить количество пациентов, ожидающих плановые операции, в Великобритании существуют передвижные хирургические госпитали, работающие по принципу ДХС. Иногда они работают в условиях дефицита коммуникаций и вдали от центральных больниц. Обучение персонала действиям по отношению к проблемам, которые в таких условиях могут встретиться, - хороший способ применения УПКА.

Литература

1Website:http://simulationuk.com

2Website:http://www.meti.com

3Website:http://www.laerdal.com

4Byrne AJ, Hilton PJ, Lunn J. Basic simulations in anaesthesia: a pilot study of the ACCESS system. Anaesthesia 49, 376-381

55 Day Surgery: Operational guide. Department of Health. August 2002

6Functioning as a team? – 2002. http://www.ncepod.org.uk

7Crisis Management in Anesthesiology. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK. Churchill Livingstone Inc. 1994

8Website: http://www.gasmanweb.com

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ДЛЯ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

М.Сьюри (Лондон, Великобритания)

Впоследние годы требования к анестезиологическому обеспечению педиатрических процедур, проводимых за пределами операционных, неуклонно возрастают. До последнего времени в связи с ограниченными анестезиологическими ресурсами, врачи педиатры вынуждены были сами проводить седативные мероприятия. Сегодня, учитывая соображения безопасности, анестезиологическое обслуживание расширяет свои рамки, и как результат - улучшается качество и снижается риск лечебных процедур. Глубокая седация была и остается полезным методом и должна соответствовать тем же стандартам безопасности, что и анестезия. Глубокой седацией по определению ASA называют, “вызванное медикаментозным воздействием угнетение сознания, во время которого пациенты не могут быть легко выведены из состояния сна, однако целенаправленно отвечают на повторную или болезненную стимуляцию. Угнетение рефлексов не предусматривается. Способность независимо поддерживать функцию дыхания может быть нарушена. Пациентам может потребоваться помощь в поддержании открытия дыхательных путей. Самостоятельное дыхание может быть неадекватным. Сердечнососудистая функция обычно не нарушена”.

Внашей лекции описаны некоторые особенности методов глубокой седации и анестезии, высказаны предложения по организации их проведения.

Существуют две основных причины необходимости проведения анестезии за пределами операционной:

Специализированное оборудование несовместимо с операционной (ЯМРТ, КТ, радиоизотопное сканирование, кардиоангиография)

Такие процедуры как гастроскопия, инвазивная радиология и онкология выведены за пределы операционной с целью сохранения ресурсов операционного зала для хирургических вмешательств.

ЯМРТ, КТ и другие безболезненные процедуры

ЯМРТ ограничивает проведение стандартной анестезии из-за трудного доступа к пациенту внутри блока сканирующего устройства, а его магнитное поле исключает возможность использования стандартного мониторинга. Анестезиологическое оборудование не должно быть изготовлено из магнитных материалов (в противном случае - надежно фиксировано), не должно создавать электромагнитных помех. При обследовании пациентов ОИТ в неотложных ситуациях необходимо наличие инфузионных насосов и условий для инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы (3), хотя следует помнить, что транспортировка критически больных детей в отдаленные места стационара является рискованным мероприятием. Самые современные компьютерные томографы позволяют провести исследование всего за 5- 10 минут, но при этом иногда требуется анестезия, особенно если ребенок отказывается подчиняться или испытывет боль. Клиническое радиоизотопное сканирование может продолжаться от 30 минут до 2-3 часов и во время ее проведения необходимость в проведении обезболивания или анестезии возникает очень часто.

Стандартная ингаляционная анестезия применяется с использованием ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки. Длина дыхательных трубок не влияет на легочную вентиляцию при условии стандартных условий ИВЛ и притока свежей газовой смеси. В некоторых центрах популярна глубокая седация или поверхностная анестезия. При этом анестезиологи не применяют дополнительных средств поддержания проходимости дыхательных путей и проводят мониторинг капнографии. При потенциальной возможности развития нарушений дыха-

ния анестезиолог должен быть уверен, что у него будет достаточно времени, чтобы обеспечить доступ к пациенту. Тиопентал, вводимый внутривенно, обладает высокой эффективностью и дает возможность провести восстановление в течение часа, но инфузия пропофола, позволяет регулировать глубину анестезии настолько, что реабилитация проходит очень быстро. В одном из исследований дозировки препарата (4) детям проводили индукцию галотаном и поддерживали анестезию внутривенной инфузией пропофола со скоростью 50, 75, или 100 мкг/кг/мин. Полного угнетения двигательной активности удавалось добиться только при 100 мкг/кг/мин, лишь у двоих наблюдались короткие периоды апноэ. Необходимость в поддержке открытия дыхательных путей не возникала, рвоты не наблюдалось. В ряде случаев требовалась более высокая дозировка. Несмотря на это ни один из данных методов не доказал своей универсальной надежности и не получил такого широкого распространения как ингаляционная анестезия.

Онкология

В практике детской онкологии повторные люмбальные пункции, интратекальные инъекции, аспирации костного мозга являются широко распространенными процедурами. Для их обеспечения у детей старших возрастных групп можно с успехом использовать поведенческие методы, седативные воздействия мидазоламом, фентанилом, закисью азота в сочетани с местной анестезией. Глубокая седация с помощью комбинации мидазолама, опиоидов и кетамина не признана достаточно надежной и не рекомендуется к использованию.

Большому числу детей больных раком требуется анестезия, у многих имеются постоянные катетеры внутривенного доступа, использование которых оказывает минимальное стрессовое воздействие на ребенка. Сравнительное изучение пропофола, этомидата и кетамина показывает, что наименьшее количество послеоперационных осложнений встречается при использовании пропофола, хотя при этом наблюдается самый высокий процент апноэ. В связи с этим пропофол имеют право использовать только те, кто хорошо знаком с методами дыхательной реанимации (8). Применение кетамина нередко сопровождалось рвотой (15%), психомоторным возбуждением (15%) и тахикардей (20%), а этомидата - рвотой (10%) и возбуждением (1%). Добавление фентанила позволяет снизить дозу пропофола (9) и исключить применение ингаляционных анестетиков. Ремифентанил (10) способен обеспечить надежную анальгезию на 3-5 мин и может быть назначен повторно однократным введением или инфузией. Апноэ при введении ремифентанила возникает достаточно часто, являясь надежным физическим признаком достаточного угнетения двигательной реакции на боль. В случае развития депрессии дыхания проводится вентиляция лицевой маской с кислородом. Брадикардия возникает редко. После непродолжительного периода восстановления большинство детей способны сразу начать есть и пить.

Кардиоангиография

В настоящее время к наиболее распространенным ангиографическим процедурам относятся баллонная дилятация, постановка спиралей и стентов. При этом следует иметь в виду такие осложнения как цианоз, сердечная недостаточность, внутреннее кровотечение, перфорация сердечной мышцы, злокачественная аритмия и обструкция крупных кровеносных сосудов. Введение рентген-контрастных препаратов сопровождается вазодилатацией и увеличением диуреза. Возникающая при этом гиповолемия компенсируется дополнительным внутривенным введением жидкости. Практически все ангиографические процедуры проводятся под общей анестезией, способной обеспечить оптимальные и воспроизводимые условия устойчивого состояния и максимальную безопасность. В ряде случаев с успехом может быть применена и седация, но для этого требуется хороший контакт ребенка с медперсоналом и обязательное присутствие анестезиолога. В кардиоангиографии большинство анестезиологов предпочитают проведение эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Кроме того, при измерении внутрисосудистого давления, кровотока, газов крови кардиологу необходимо состояние ус-

тойчивого равновесия, которое может быть достигнуто анестезией со стандартной концентрацией ингаляционного препарата в конце выдоха. При диагностике легочной гипертензии и оценке эффективности легочных вазодилятаторов, включающих оксид азота, требуется динамическое наблюдение за уровнем кислорода и углекислоты в течение нескольких часов. Ингаляция севофлюрана (0,6/a) в сочетании с инфузией ремифентанила (0,2 – 0,3 мкг/кг/мин) описана в литературе в качестве метода, способного обеспечить наиболее стабильное состояние сердечно-сосудистой системы (6).

Иногда показания для проведения седации объясняются необходимостью создания “естественных” условий. На практике лишь немногие из детей сохраняют способность успешно сотрудничать с медперсоналом. За пределами Великобритании ряд клиник, тем не менее, используют седацию достаточно широко. Результаты такого подхода нельзя назвать обнадеживающими в связи с тем, что в литературе имеется немало сообщений о случаях развития длительного апноэ и ларингоспазма. При изолированном использовании пропофола или кетамина проведение ИВЛ не является обязательным (5), но требует присутствия анестезиолога.

Инвазивная радиология

Такие процедуры, как чрескожная биопсия твердых органов и опухолевых тканей, дренаж абсцессов и цист, дилятация стенозов и стриктур, наложение гастростомических и нефростомических трубок, установка центральных венозных катетеров находится теперь в пределах возможностей обслуживания отделений радиологии. Почти все они достаточно болезненны, непрогнозируемы и продолжительны по времени. Большинство из них не требуют применения опиатов для послеоперационной анальгезии и успешно поддаются местной анестезии.

Если пациент находится в хорошем контакте с персоналом, а процедура непродолжительна, для профилактики болей иногда достаточно подбодрить ребенка или провести умеренную седацию. При наличии опытных медсестер многие небольшие процедуры могут быть выполнены достаточно безопасно. Однако, анестезия неообходима, если манипуляция непрогнозируема или болезненна. Кетамин имеет ограниченное применение (7) и не может стать полноценной заменой другим методам анестезии, в которых используются комбинации короткодействующего опиата, пропофола и севофлюрана.

Гастроэзофагоскопия

При наличии необходимых ресурсов и отсутствии хорошего контакта с ребенком от практики глубокой седации следует отказаться в пользу анестезии. Седация при сохраненном сознании (при наличии вербального контакта) во время дискомфортных процедур в педиатрической практике не принята. При проведении седации достаточно высок риск дыхательной обструкции вследствие угнетения фарингеальных рефлексов, ларингоспазма, повышенной секреции, рвоты, закрытия дыхательных путей гастроскопом. Наиболее безопасным стандартом до сих пор считается анестезия с эндотрахеальной интубацией, однако и при этом нельзя полностью исключить опасность обструкции трахеи гастроскопом. В сравнительном исследовании анестезии (n=18, галотан, эндотрахеальная интубация) и седации (n=18, 0,05 мг/кг мидазолам внутривенно с дополнительным введением 0,05 мг/кг) в условиях последней нередко наблюдалось снижение сатурации, возникали затруднения в проведении манипуляции, вызванные движениями пациента (1).

Тем не менее, некоторые врачи рассматривают использование сильных внутривенных анестетиков без интубации трахеи вполне приемлемым. В одном из исследований, в которое вошли 197 пациентов детского возраста, использовалась (2) (средний возраст — 8 лет, средний вес — 25 кг) комбинация мидазолама (0,06 мг/кг внутривенно) с альфентанилом (3 мкг/кг внутривенно с повторным введением через 3 минуты) и последующим болюсным введением пропофола (1 мг/кг, с повторением болюса в дозе 0,5 мг/кг). Детям младенческого возраста анестезия проводилась в положении на боку, с тем, чтобы дыхательные пути были свободны

от секрета и желудочного содержимого в случае регургитации. Анестезиологом удавалось удачно провести анестезию и лишь в одном случае отмечалось снижение сатурации кислорода менее 90%; интубация при этом не проводилась. Средняя продолжительность процедуры составляла 12 минут, средняя доза пропофола была 3±1,7 мг/кг. Время восстановления в публикации не было указано, но многие врачи считают, что отказ от интубации способствует увеличению «оборота больных».

Однако, пока апноэ и аспирация желудочного содержимого сохраняют свою актуальность, эндотрахеальный наркоз при гастроскопии останется наиболее безопасным стандартом, несмотря на достоинства других методов.

Такие инвазивные процедуры, как инъекции в варикозные узлы пищевода, введение гастротомических трубок и приспособлений для фундопликации Ниссена, могут закончиться хирургическим вмешательством вследствие кровотечения или перфорации.

Стоматология

Большинство процедур в детской стоматологии не требует анестезии за исключением случаев расширенной экстракции зубов и наличием у ребенка отставания в умственном развитии или проблем с общением. Проблема смертности в стоматологии, связанная с анестезией и седацией, хорошо известна. В связи с этим глубокая седация или анестезия должна проводиться врачом-консультантом в специализированном центре или госпитале, оснащенных в соответствии со стандартами, разработанными для общей анестезии.

Опасности, подстерегающие анестезиолога, такие как деление просвета дыхательных путей с хирургом-стоматологом, борьба с зубоврачебными салфетками и остатками зубов, хорошо известны. Многие предпочитают ларингеальную маску. Быстрое восстановление обеспечивают венозный доступ и грамотное использование препаратов короткого действия пропофола и ремифентанила. Риск развития аритмий при проведении наркоза севофлюраном ниже, чем при использовании галотана (11).

Организационные мероприятия и ограничения

Для проведения анестезии за пределами операционной должны быть созданы такие же условия, как и при работе в ней. Отличие состоит в том, что сестры и врачи профильных отделений не имеют достаточных знаний относительно особенностей анестезии. Большинству врачей требуется определенная гибкость в обслуживании больных, ключевым вопросом нередко является время, затрачиваемое на процедуру. В особенности в онкологии и инвазивной радиологии часто требуется кропотливая подготовка пациентов, нередко наблюдаются выраженные гематологические и биохимические изменения. В ряде случаев спрос на анестезиологическое обслуживание может превышать анестезиологические ресурсы. В связи с этим контингент педиатрических пациентов может быть ограничен группой детей, для которых анестезия является единственно возможным методом обеспечения манипуляции. При безболезненных диагностических процедурах у детей весом менее 20 кг можно с достаточной степенью безопасности применять комбинации седативных препаратов снотворного действия. Наиболее безопасной, перспективной и успешной анестезия является при длительных и болезненных процедурах, а также у беспокойных и неуправляемых детей. Анестезиологи также должны принимать активное участие в разработке протоколов по безопасному проведению седативных мероприятий для врачей профильных отделений.

Литература

1. Lamireau T, Dubreuil M, Daconceicao M. Oxygen saturation during esophagogastroduodenoscopy in children: general anesthesia versus intravenous sedation. [see comments.]. Journal of Pediatric Gastroenterology ck Nutrition 1998;27: 172-5.

2. Bouchut JC, Godard J, Lachaux A, Diot N. Deep sedation for upper gastrointestinal endoscopy in children. Journal of Pediatric Gastroenterology Ec Nutrition 2001;32:108.

3. Tobin JR, Spurrier EA, Wetzel RC. Anaesthesia for critically ill children during magnetic resonance imaging. Br JAnaesth. 1992;69:482-6.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, НЕ СПЕЦИАЛИСТОВ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Мартин Иор(Люцерна,Швейцария)

Региональная анестезия в педиатрической практике в сравнении с проводимой у взрослых составляет лишь12% от общего числа, а в младшей возрастной группе (до 2 лет) еще меньше. Даже специалисту по детской анестезиологии нелегко набрать достаточное количество случаев, чтобы приобрести опыт в различных методах регионального обезболивания.

В нашей лекции мы уделим основное внимание региональным видам анестезии у детей, которые отличаются простотой, достаточно распространены и могут с успехом быть использованы специалистами, не имеющими опыта в детской анестезиологии.

Особенности техники безопасности

Региональная анестезия под анестезией

У детей до 2 лет и старше региональные блокады обычно выполняются под анестезией

(2). Это подразумевает, что для исключения случайного введения препарата в нервный ствол необходимы идеальные условия и тщательное соблюдение методики. Общая анестезия подавляет двигательную активность и снижает толерантность сердечно-сосудистой системы к токсическим воздействиям местных анестетиков.

Максимальная рекомендуемая доза

Максимальная рекомендуемая доза (Таблица 1) рассчитывается индивидуально для каждого ребенка, при этом существует правило набирать в шприц только необходимую дозу, чтобы избежать случайной передозировки.

Таблица 1. Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков

Обычно используются анестетики продленного действия: бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин. Применение бупивакаина (3) и ропивакаина (4) в детской анестезиологии достаточно хорошо обосновано. Левобупивакаин в клиническую практику введен сравнительно недавно. В сравнении с бупивакаином при одинаковой дозировке можно ожидать от него меньшей токсичности, однако препарат представляет собой свободное основание, поэтому в действительности активного вещества вводится на 13% больше.

Использование прилокаина у новорожденных и детей до 2 лет требует особой осторожности. Сниженная активность фермента метгемоглобин-редуктазы может стать

причиной формирования метгемоглобина у пациентов данной возрастной группы даже при введении умеренной дозы (5). Назначение крема EMLA не представляет собой опасности, если доза ограничена 1-2 г.

Побочные эффекты и осложнения

Частота развития серьезных осложнений сравнительно невелика. В серии из 24.409 региональных блокад не отмечено ни одного необратимого повреждения нервов (6). В ретроспективном обзоре (7), в который вошли 24.005 пациентов (16.100 каудальных и 7.200 эпидуральных анестезий) катастрофические осложнения развивались после поясничной эпидуральной блокады у 5 детей младенческого возраста: 2 смертельных исхода, в двух случаях наблюдались необратимые неврологические повреждения. Наиболее вероятной причиной было использование большого объема воздуха при идентификации эпидурального пространства, хотя рассматривались и другие возможные варианты. Об осложнениях при проведении региональных блокад в педиатрии до сих пор имеются только единичные сообщения. Однако следует указать, что большинство блокад выполнялись высококвалифицированными специалистами педиатрических центров.

Следует иметь в виду, что региональная блокада, способная обеспечить идеальную анальгезию, увеличивает риск незамеченных пролежней или синдрома межфасциального пространства (8). К тому же проведение региональной анестезии нецелесообразно для обезболивания процедур, не сопровождающихся последующими болевыми ощущениями.

БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрация местными анестетиками широко используется при обработке ран врачами общего профиля, педиатрами, хирургами, не имеющими специальной подготовки по анестезиологии. Она может проводиться с использованием седации и без нее. Основные особенности и оптимальные методы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Инфильтрационная анестезия в качестве изолированного метода («5 правил комфорта»)

ане через неповрежденную кожу

2.Дезинфекция и промывание раны после проведенной анестезии