RCL_11

ведущий к активации факторов ядерной транскрипции, миграции их в ядро и стимуляции транскрипции m-РНК с образованием протеинов, необходимых для иммунной защиты (рис. 5). Таким образом, RNOS являются клеточными медиаторами, к которым чувствительны ядерные факторы транскрипции и некоторые протеинкиназы. Другая важная роль RNOS заключа- ется в воздействии на глутатионовые (GHS) и тиоловые группы, присутствующие в составе большинства протеинов и ферментов, участвующих в передаче сигналов. Роль Н2Î2 изуча- ется. В последние 10 лет большое количество исследований посвящено ONOO-. Посредством присоединения азота к тирозиновым группам ONOO- модифицирует функцию ключе- вых ферментов, таких как тирозинкиназа и тирозинфосфатаза. Азотированные остатки тирозина препятствуют фосфорилированию тирозинкиназы и инактивируют ферменты, участвующие в реакции дефосфорилирования. Таким образом, пероксинитрит блокирует или ускоряет трансдукцию сигналов в зависимости от их происхождения и вида ферментов, на которые они действуют. По данным исследований ONOO-, воздействуя на поверхностные рецепторы клеток, активирует факторы, участвующие в механизме апоптоза.

Рисунок 5. Роль RNOS в передаче сигналов.

Макрофаги (МФ) под действием бактериальных клеток высвобождают кислородные радикалы и цитокины, которые активируют тирозинкиназу. Цитокины выступают в качестве специфических мембранных рецепторов (IL1-R, TNF-R). Активированная тирозинкиназа стимулирует фактор ядерной транскрипции kB (NF-kB) c высвобождением IkB. NF-kB достигает ядра, присоединяется к ДНК и активирует транскрипцию m-РНК с образованием воспалительных белков.

Продукты окисления липидов (окисленные липопротеиды низкой плотности, окисленные формы холестерина и липоальдегидов) также регулируют экспрессию генов молекулярной адгезии, шоковых пирогенных протеинов, цитокинов и факторов роста.

Хотя точные механизмы действия RNOS еще не изучены, доказано, что эти вещества участвуют в передаче клеточных сигналов и процессе апоптоза. Основные функции RNOS in vivo представлены участием в механизме фагоцитоза, процессе трансдукции сигналов и апоптозе в качестве второго медиатора, а также регуляции нормальной активности многих ферментов.

2.Патологические состояния

Существует 2 патологических состояния, которые сопровождаются увеличением продукции RNOS и приводят к оксидативному стрессу: выраженные нарушения оксигенации (гипоксия или гипероксия) и воспалительная реакция с избыточной активацией фагоцитов.

Гипоксия вызывает замедление образования АТФ, и, как следствие, увеличение клеточ- ной концентрации Ca2+, ответственного за активацию таких ферментов, как NO-синтетаза и ксантиноксидаза. Гипоксия повреждает ключевые компоненты респираторной цепи митохондрий, что приводит к продукции RNOS в митохондриях вследствие облегчения процесса отщепления электрона от О2, особенно во время реоксигенации. Поврежденные митохондрии высвобождают цитохром С, который активирует каспазу 9 (рис. 6). Активность NO-синтета- зы повышается, что сопровождается увеличением риска образования пероксинитрита in situ. Специфическая супероксиддисмутаза (СОД) митохондрий, содержащая Mg2+, нейтрализует супероксид анион и блокирует реакцию с *NO. В состоянии гипоксии происходит быстрая активация СОД, которая принимает на себя митохондриальные функции защиты. Однако, реакция О2- ñ *NO происходит быстрее, чем блокирование О2- под влиянием СОД.

Рисунок 6. Роль митохондрий в продукции RNOS при аноксии/гипоксии

Гипоксия подавляет синтез АТФ, что приводит к нарушению функции Ca2+ АТФазы (фермента, осуществляющего транспорт Ca2+ через клеточную мембрану) и накоплению Ca2+ внутри клетки. Ион кальция активирует кальций-зависимые энзимы. В условиях аноксии митохондрии начинают продуцировать супероксид анион (О2-) и высвобождают цитохром С (Cyt C), который в свою очередь переводит прокаспазу 9 в каспазу 9. Таким образом запускается механизм апоптоза. Супероксид анион преобразуется в пероксид водорода (Н2Î2), а также вступает в реакцию с оксидом азота (*NO) с образованием пероксинитрита (ONOO-).

NOS+ :Ca2+ – активированная NO-синтетаза.

Гипероксия запускает такие же реакции в митохондриях, особенно в альвеолярных клетках,гдеонавызываетэкспрессиюантиоксидантныхэнзимов.Эндотелиальныеклеткилегочныхкапилляров более устойчивы к гипероксии, чем альвеолярные клетки.

Реакция воспаления – неотъемлемый механизм защиты от патогенов – может выходить из под контроля и становиться избыточным при остром воспалении, когда фагоциты находятся под непрерывнымстимулирующимвлияниемдегранулирующихнейтрофиловиизбыточнойпродукцииокислителей. Когда механизмы антиоксидантной защиты перегружены, возникает дисбаланс редокс-реакций, приво-

дящийкоксидантномустрессу.Такойгиперреактивныйвоспалительныйответвстречаетсяупациентов отделенияинтенсивнойтерапии(тяжелыйсепсис,септическийшок,ОРДС,ПОН,острыйпанкреатитит. д.).ВусловияхизбыточнойвоспалительнойреакциигиперпродукцияRNOSповреждаетсоседниеклетки и ткани, особенно ненасыщенные липиды мембран, с изменением их проницаемости в результате липопероксидации. В результате реакций липопероксидации образуются стабильные липоальдегиды, способныедиффундироватьиреагироватьсаминокислотами,что,по-видимому,обуславливаетиммуно- супрессию. Нуклеиновые кислоты также повреждаются (RNOS способны реагировать с тиамином, гуаниномидезоксирибозой),чтоприводиткмутациям. RNOSвызываютдеполимеризациюгиалуроновой кислоты, повреждение протеинов (радикальные соединения реагируют с остатками триптофана, гистидина и цистеина) и активацию зимогена. Радикалы проявляют высокую реактивность вследствие наличиянепарногоэлектрона.Однако,соединения,неимеющиерадикальнойгруппы,такиекакНОСlи, в меньшей степени, Н2Î2, также могут выступать в качестве сильных окислителей, так как большая продолжительность жизни позволяет достигать участков клетки, отдаленных от места их образования.

Активность NO-синтетазы (NOS) также повышается во время воспаления. Нейрональная NOS способна генерировать NO* в количестве, достаточном для повреждения клеток-мишеней в ЦНС. ИндукцияNOSприводиткобразованиювысокихконцентрацийNO*,чтовызываетвыраженнуюугрожающую жизни гипотонию, наблюдаемую при сепсисе, или генерализацию цитотоксичности, в результате чего повреждаются не только микроорганизмы, но и также клетки макроорганизма. Механизмы цитотоксичности остаются темой жарких споров. Возможно, NO* непосредственно взаимодействует с комплексомжелезаипротеинаилисернистымжелезом,вызываяихдеструкциюилиинактивацию.

NO* реагирует с О2 с образованием промежуточных радикалов и, наконец, NO2- - окислителя, который используется миелопероксидазой или вступает с НОСl в реакцию присоединения атомов азота и хлора. Цитотоксичность NO* вероятнее всего объясняется образованием ONOO-, образующегося в реакции NO* ñ Î2-. Период полужизни ONOO- позволяет диффундировать на некоторое расстояние от места своего образования и вступать в реакции по другую сторону клеточных мембран, достигая ДНК. ONOO- in vivo вступает в реакции с участием многих ферментов (СОД, энзимы митохондриального дыхательногоцикла,пероксидазы…),кофакторовферментовибиоорганическихмолекул(ДНК,гликозоаминогликаны,хондроитинсульфаты,липиды…).Точныемеханизмыбольшинствареакций,атакже их последовательность не совсем понятны. Вступая в реакцию с тиоловыми группами, ONOO- генерируетпродуктыокислениясобразованиемпромежуточныхтиоловыхрадикалов.Избыточноеобразование ONOO-/ ONOOH в активированных фагоцитах– важный фактор оксидативного стресса [7].

Оксидативный стресс in vivo

ОксидативныйстресскакследствиеизбыточнойпродукцииRNOSиграетважнуюрольвпатогенезе многихзаболеваний,которыесвязанысактивациейфагоцитов:заболеваниялегких,характеризующиеся хроническим(астма,хроническаяобструктивнаяболезньлегких)илиострымвоспалением(бронхопневмония), системные воспалительные реакции (тяжелый сепсис, септический шок, острое повреждение легких/острыйреспираторныйдистресссиндром,синдромсистемнойвоспалительнойреакции),хрони- ческое воспаление (кишечные и почечные заболевания, атеросклероз), сахарный диабет, гепатопатия (алкогольная), злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция, нейродегенеративные заболевания, преждевременное старение.

ДлябольшинстваданныхзаболеванийнебылодоказаноналичиеRNOSinvivoвследствиекороткой продолжительностижизниэтихсоединений.Одинизчастоиспользуемыхметодовоценкиоксидативногострессаизмерение концентрации окисленных соединений и потребления антиоксидантов, что отражает выраженность оксидантной агрессии. Маркеры оксидативного стресса вклю- чают: снижение концентрации витаминов Е и С, глутатиона и селена (Se) – двух кофакторов глутатионпероксидазы, изменение активности антиоксидантных энзимов, таких как супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза; повышение уровня окисленных антипротеиназ, нитрированных протеинов и присоединивших карбонильные группы, продуктов перекисного окисления липидов, как например, липоальдегиды, изопростаны и продукты, вступающие в реакцию с тиобарбитуровой кислотой (TBAR) (рис. 7). В настоящее время надежность многих маркеров оспаривается [8].

Рисунок 7. Маркеры оксидативного стресса in vivo

O2- – супероксид анион, Н2Î2 – пероксид водорода, *NO – оксид азота, ОNOO- – пероксинитрит, *ОН – гидроксил радикал, NO2Cl – нитрила хлорид, НОСl – гипохлорная кислота, TBAR – продукты перекисного окисления липидов, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой.

Образование гидроксил радикалов в реакции Fenton in vivo маловероятно.

У многих пациентов отделения интенсивной терапии мы ожидаем развития оксидативного стресса с избыточной активацией фагоцитов. Вещества, косвенно свидетельствующие о наличии оксидативного стресса, накапливаются в крови и легких. Это сопровождается повышением концентрации TBAR в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа и плазме крови, протеинов с карбонильными группами, нитрированных протеинов, повышением (или снижением) активности или замедлением экспрессии антиоксидантных ферментов (в основном супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы), повышением концентрации нитрозотиолов, повышенным потреблением тиоловых групп в конденсате выдыхаемого газа [8, 9-12]. Однако, корреляция данных маркеров оксидативного стресса значительно варьирует с динамикой состояния пациента в разных исследованиях [13, 14]. Это можно объяснить следующими причинами: не определено в какой биологической жидкости и в какое время следует исследовать маркеры оксидативного стресса, а также какие маркеры необходимо оценивать (табл. 2)? Тип маркеров, присутствующих при оксидативном стрессе, зависит от вида RNOS, их концентрации и места образования. В основном, RNOS образуются внутри клетки, однако, маркеры оксидативного стресса можно легко обнаружить в плазме и сыворотке, и, что более трудоемко, в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Таблица 2. Оценка оксидативного стресса in vivo

Что необходимо измерять?

•Общую антиоксидантную емкость плазмы

•Потребление антиоксидантов

•Активность антиоксидантных ферментов (локально)

•Концентрацию маркеров окисления: нитрированные и хлорированные протеины; соединения (протеины и липиды), присоединившие карбониловую группу; конъюгированные диены (липиды); TBAR; липопероксиды, липоальдегиды, изопростаны; маркеры активации нейтрофилов (миелопероксидазы)

В каких биологических жидкостях следует исследовать маркеры оксидативного стресса?

•Плазма

•Жидкость бронхоальвеолярного лаважа, жидкость, покрывающая эпителиальные клетки

•Асцитическая жидкость

•Плевральная жидкость, лимфа

•Ìî÷à

•Дренажная жидкость

Другой способ подтвердить наличие и оценить выраженность оксидативного стресса – измерить так называемый «антиоксидантный потенциал» (или редокс-статус), который вклю- чает плазменную концентрацию антиоксидантов и активность антиоксидантных ферментов. Однако многие вещества проявляют антиоксидантную активность in vivo (табл. 3), при этом не разработаны стандарты диагностики оксидативного стресса и неясно концентрацию каких соединений необходимо измерять, чтобы оценить антиоксидантный потенциал. Выбор диагностических исследований чрезвычайно важен, так как невозможно измерить концентрацию всех существующих антиоксидантов и активность антиоксидантных ферментов. Следует учитывать, что потребление конкретного антиоксиданта зависит от природы RNOS, места и скорости их образования. Антиоксидантный потенциал обычно измеряется в крови и некоторых других биологических жидкостях, однако контроль качества исследования и референтные зна- чения лабораторных показателей неизвестны. Более того, необходимо тщательно следить за всеми этапами лабораторного исследования, так как артефакты могут быть связаны как с разведением биологических жидкостей (например, разведение плазмы при кардиохирургических операциях), так и клинической ситуацией (трансфузия препаратов крови и т. д.).

Таблица 3. Вещества, формирующие антиоксидантный потенциал в плазме и клетках

•Альбумин (оказывает влияние в зависимости от концентрации = «буферный эффект»)

•Тиоловые и цистеиновые группы протеинов, пептиды (глутатион) и аминокислоты

•Антиоксидантные ферменты: супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза

•Протеины, связанные с железом, тиоредоксины

•Редуктазы: глутатионредуктаза, тиоредоксинредуктаза

•Антиоксидантные компоненты: витамин Е и С, бета-каротин

Антиоксидантная терапия у пациентов отделения интенсивной терапии

Несмотря на недостатки диагностики оксидативного стресса, его наличие у критических пациентов признается всеми. У пациентов отделения интенсивной терапии наблюдается снижение активности антиоксидантных ферментов и истощение эндогенных источников антиоксидантов. Степень истощения антиоксидантного потенциала коррелирует с тяжестью состояния пациента, развитием полиорганной недостаточности, и связана с плохим прогнозом [15, 16]. Цель антиоксидантной терапии заключается в повышении антиоксидантного потенциала в крови и альвеолах. Энтеральное и парэнтеральное назначение витаминов (Е, С, А), микроэлементов (селен, цинк, медь), соединений, содержащих большое количество цистеина, ароматических аминокислот оказывает благоприятный эффект на состояние критических пациентов, так как повышает антиоксидантный потенциал биологических жидкостей [17, 18].

Несмотря на обнадеживающие результаты экспериментальных исследований на животных, клинические исследования применения натуральных или синтетических антиоксидантов разоча- ровали медицинскую общественность. Эффективность антиоксидантов зависит от специфичности их воздействия на RNOS, кинетических характеристик реакции с RNOS, растворимости в водной или липидной среде и местной концентрации в тканях. В условиях острого воспаления для того, чтобы нейтрализовать RNOS, антиоксидант должен находиться в определенном месте, в определенное время и определенной концентрации. Незначительная эффективность антиоксидантов, возможно, объясняется трудностями с выполнением перечисленных условий.

Таблица 4. Основные рандомизированные исследования применения антиоксидантов у пациентов отделения интенсивной терапии (1996-2004).

Антиоксидантная терапия включала микроэлементы: селен (Se), цинк (Zn) и медь (Cu) и витамины Е (б-токоферол), С (аскорбиновая кислота) в различных дозировках. N-ацетилцистеин (N-АЦЦ) изучался в одном исследовании.

* достоверные различия были обнаружены в отношении развития полиорганнной недостаточности.

Результаты клинических исследований применения кофакторов антиоксидантных ферментов (селен, цинк) и витаминов (Е, С), используемых отдельно или в комбинации, более обнадеживающие. Низкие дозы селена или селена с цинком, а также комбинация витаминов Е и С снижают частоту осложнений и летальность у пациентов отделения интенсивной терапии [19, 20] (табл. 4). Парентеральное назначение селена более эффективно, чем энтеральное.

Однако благоприятный эффект витаминов и микроэлементов, возможно, не связан с их антиоксидантной активностью. Селен является не только кофактором антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы, но и компонентом селенопротеинов, которые участвуют в иммунной защите, влияют на жизнеспособность и пролиферацию клеток. Концентрация селена значительно снижается у критически больных пациентов, поэтому добавление к терапии селена может вызывать благоприятный эффект, обусловленный различными механизмами. Витамины Е и С кроме антиоксидантной активности обладают множеством других функций. Тем не менее, чем бы не объяснялся эффект, результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что витамины Е и С, микроэлементы селен и цинк являются безопасными и дешевыми препаратами.

При развитии острого воспаления лучшим методом борьбы с массивной продукцией RNOS у пациентов, находящихся в критическом состоянии, было бы подавление избыточной активности фагоцитов (но без иммуносупрессии) путем нейтрализации или модулирования активности окислительных ферментов, образующих RNOS. Существует несколько способов подавления активности данных энзимов (табл. 5), однако, большинство из них в практическом применении не имеют значительного успеха. К тому же многие модуляторы или ингибиторы активности оксидативных ферментов являются токсичными веществами, эффективность которых в клиническом применении все еще не доказана.

Таблица 5. Возможные способы снижения активности фагоцитов при оксидативном стрессе

•Антиоксидантные препараты, нейтрализующие RNOS (vit E, vit C, ретинол …)

•Повышение активности антиоксидантных ферментов организма (назначение кофакторов: Se, глутатион) или назначение экзогенных ферментов и их аналогов (аналоги супероксиддисмутазы)

•Кортикостероиды (противовоспалительная активность)

•НПВП (ингибиторы циклооксигеназ и липооксигеназ)

•Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы)

•Пентоксифиллин с целью снижения активности нейтрофилов

•Иммуномодуляторы: антицитокины, ингибиторы NO-синтетазы, активированный протеин С

•Подавление ферментов, продуцирующих радикальные соединения кислорода (ROS): ÍÀÄÍ+-оксидаза, миелопероксидаза, ксантиноксидаза, липооксигеназа, циклооксигеназа, NO-синтетаза (?)

•Подавление образования медиаторов: модуляция транскрипции ядерных факторов (NF-êB)

•Подавление активности молекул адгезии?

Заключение

In vivo в норме радикальные соединения азота и кислорода (RNOS) образуются при помощи специфических ферментов, активность которых строго контролируется. RNOS участвуют в механизмах иммунной защиты и некоторых клеточных функциях (передача сигналов и образование внутриклеточных медиаторов). Дисфункция или избыточная активность окислительных ферментов развивается при гипоксии, гипероксии, а также при избыточной стимуляции фагоцитов, которая происходит во время острого воспаления. Оценка антиоксидантного статуса и исследованение маркеров окислительной агрессии для подтверждения оксидативного стресса в клинических условиях остается трудной задачей, так как не существует высоконадежных показателей продукции RNOS и истощения эндогенных антиоксидантов. В исследованиях, изучащих метод определения антиоксидантного потенциала в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при остром воспалении, были получены важные результаты. Оказалось, что состояние оксидативного стресса у пациентов отделения интенсивной терапии связано с плохим прогнозом. Было проведено множество клинических исследований применения

антиоксидантов, однако результаты не вдохновляют. До сих пор неясно когда и какие антиоксиданты следует назначать, а также не определены их дозировки. Недавно проведенные исследования применения селена и витаминов внушают надежду. Идеальный способ купирования оксидативного стресса заключается в подавлении или модулировании продукции RNOS путем воздействия на окислительные ферменты. Необходимо искать модуляторы, которые бы не обладали токсическими эффектами.

Литература

1. Fridovich I. The biology of oxygen radicals. Science 1978; 201: 875-80.

2. Cross AR, Segal AW. The NADPH oxidase of professional phagocytes-prototype of the NOX electron transport chain systems. Biochim Biophys Acta 2004; 1657: 1-22.

3. Quinn MT, Gauss KA. Structure and regulation of the neutrophil respiratory burst oxidase: comparison with non-phagocyte oxidases. J Leukoc Biol 2004; 76: 760-781.

4. Thannickal VJ, Fanburg BL. Reactive oxygen species in cell signaling. Am J Physiol Lung Cel Mol Physiol. 2000; 279: L1005-1028. 5. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev. 2002; 82: 47-95.

6. Clark RA, Valente AJ. Nuclear factor kappa B activation by NADPH oxidases. Mech Ageing Dev 2004; 125: 799-810.

7. Van der Vliet A, Eiserich JP, Shigenaga MK, Cross CE. Reactive nitrogen species and tyrosine nitration in the respira-tory tract. Epiphenomena or a pathophysiological mechanism of disease? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 1-9

8. Winterbourn CC, Buss IH, Chan TP, Plank LD, Clark MA, Windsor JA. Protein carbonyl measurements show evi-dence of early oxidative stress in critically ill patients. Crit Care Med 2000; 28: 143-149.

9. Pacht ER, Timmerman AP, Lykens MG, Merola AJ. Deficiency of alveolar fluid glutathione in patients with sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1991; 100: 1397-1403.

10.Leff JA, Parsons PE, Day CE, Taniguchi N, Jochum M, Fritz H, Moore FA, Moore EE, McCord JM, Repine E. Serum antioxidants as predictors of adult respiratory distress syndrome in patients with sepsis. Lancet 1993; 341: 777-780.

11.Mathy-Hartert, P. Damas, M. Nys, G. Deby-Dupont, JL Canivet, D. Ledoux, M. Lamy. Nitrated proteins in bron-choalveolar lavage fluid of patients at risk of ventilator-associated bronchopneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 296-301.

12.Motoyama T, Okamato K, Kukita I, Hamaguchi M, Kinoshita Y, Ogawa H. Possible role of increased oxidant stress in multiple organ failure after systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 2003; 31: 1048-52.

13.Ben Baouali A, Aube H, Maupoil V, Blettery B, Rochette L. Plasma lipid peroxidation in critically ill patients: impor-tance of mechanical ventilation. Free Radic Biol Med. 1994; 16: 223-7.

14.Goode HF, Cowley HC, Walker BE, Howdle PD, Webster NR. Decreased antioxidant status and increased lipid peroxidation in patients with septic shock and secondary organ dysfunction. Crit Care Med. 1995; 23: 646-51.

15.Gutteridge JMC. Mitchell J. Redox imbalance in the critically ill. Br Med Bull 1999; 55: 49-75.

16.Roth E. Manhart N, Wessner B. Assessing the antioxidative status in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 161168.

17.Morcillo EJ, Estrela J, Cortijo J. Oxidative stress and pulmonary inflammation: pharmacological intervention with antioxidants. Pharmacol. Res. 1999; 40: 393-404.

18.Lovat R, Preiser JC. Antioxidant therapy in lntensive care. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 266-270.

19.Nathens AB. Neff MJ. Jurkovich GJ, Klotz P, Farver K, Ruzinski JT, Radella F, Garcia I. Maier RV. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814-822.

20.Crimi E, Liguori A, Condorelli M, Cioffi M, Astuto M, Bontempo P, Pignalosa O, Vietri MT, Molinari AM, Sica V, Delia Corte F, Napoli C. The beneficial effects of antioxidant supplementation in enteral feeding in critically ill patients: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg 2004; 99: 857-863.

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИИ ПАЦИЕНТОМ: КОГДА И ЧТО СЛЕДУЕТ СПРАШИВАТЬ

Т. Хейдеггер (г. Ст-Галлен, Швейцария)

Прежде чем спрашивать пациента, удовлетворен ли он анестезиологическим пособием, следует определить, что мы подразумеваем под удовлетворенностью анестезией, так как это абстрактное и довольно туманное понятие [1]. С точки зрения пациента наиболее важны результаты операции/лечения и удовлетворенность анестезиологическим пособием входит в их число. Поэтому оценка пациентом анестезии, базирующаяся на субъективном восприятии, должна быть включена в комплексную оценку качества анестезии. Удовлетворенность анестезией можно определить как степень соответствия между ожидаемым и действительным уровнем анестезиологического пособия [2]. Поэтому следует спрашивать пациента, что он ожидал от анестезии. Очень важно участие пациентов в разработке анкеты для оценки удовлетворенности анестезией [3, 4]. К сожалению, многие оценочные шкалы, основанные на инструментальной оценке анестезиологического пособия, не рассматривают этот субъективный аспект [5, 6]. Многие шкалы также не включают психометрические характеристики. Психометрическое развитие – это поэтапный подход, который включает оценку удовлетворенности пациента (фокусные группы), структурной состоятельности и надежности (внутренняя устойчивость) [3, 4]. Рассматривая состоятельность анестезии, следует учитывать 2 аспекта [7, 8]. Во-первых, действительно ли инструментальный метод позволяет измерить удовлетворенность пациента анестезией? Во-вторых, какова связь между наблюдаемым показателем и тем, что данный показатель отражает. Другими словами существуют ли дополнительные факторы, которые могут повлиять на результаты измерения, но не оказывают прямого влияния на саму измеряемую величину [9, 10]. Надежность метода отражает вероятность, с которой мы можем утверждать, что различия в измеряемых величинах обусловлены действительными различиями, а не ошибкой измерения [3, 7, 8]. В традиционном понимании надежность метода (надежность, проверяемая при повторных измерениях) является лишь частью понятия воспроизводимости, которое также включает надежность метода при выполнении измерений различными наблюдателями и при повторных измерениях одним и тем же наблюдателем.

Большинство исследований посвященных удовлетворенности пациента оказанным анестезиологическим пособием, основывались на единственном вопросе: «Удовлетворены ли вы качеством анестезии?» [4, 11]. Не удивительно поэтому, что в большинстве случаев оценка была положительной. Но отражает ли это положение вещей? [12, 13]. Например, исследование, выполненное в институте Пикера (Великобритания), продемонстрировало, что среди 55% пациентов, оценивших качество анестезии как «отличное», при помощи других анкет в 10% случаев были выявлены указания на неудовлетворенность анестезиологическим пособием в отношении некоторых аспектов [12]. В исследовании Whitty [14] большинство пациентов (95%) были удовлетворены или вполне удовлетворены оказанным анестезиологическим пособием. Однако авторы делают акцент на том, что «анкета, предназначенная для оценки удовлетворенности оказанной медицинской помощью, имеет практическое значение только в том слу- чае, если включает детальные вопросы о всех аспектах перенесенного пациентом опыта».

Данные нашего исследования демонстрируют значительную разницу между общей оценкой анестезии и оценкой, которая выявляется в детальных вопросах относительно различных аспектов анестезиологического пособия [15-17]. В целом, более чем 98% пациентов были удовлетворены оказанным анестезиологическим пособием, в то время как отрицательные ответы на детальные вопросы – как индикатор неудовлетворенности – присутствовали в 1719% случаев.

Какие вопросы следует задавать пациенту?

Как указано выше, удовлетворенность пациента определяется соответствием между ожиданиями пациента и исполнением анестезиологического пособия [2]. Поэтому необходимо знать, что собственно ожидает пациент от анестезии. На европейском конгрессе анестезиологов в Лиссабоне в 2004 году Роджер Госс, адвокат из Лондона, оказывающий юридическую помощь пациентам, в своем выступлении настаивал на том, что пациент хочет быть информирован, и только в этом случае он может быть удовлетворен оказываемой медицинской помощью. Является ли это лишь персональным мнением или справедливым утверждением? И если это действительно так, применимо ли данное утверждение к анестезиологическому пособию?

По результатам исследования «Picker-Commonwealth Program», проведенного в США и носившего проспективный характер, удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием определяется «уважением к пожеланиям пациента», «информацией», «координацией и преемственностью медицинской помощи», «психологическим комфортом», «эмоциональной поддержкой» и «вовлечением членов семьи» [18, 19]. Конечно, пациенты также оценивают и госпитальную службу, и качество медицинской помощи. И, естественно, они ожидают современной высококвалифицированной медицинской помощи. Но эти категории пациенту трудно оценить [18].

В процессе подготовки к данной лекции я воспользовался MEDLINE, чтобы отыскать статьи на тему «удовлетворенность пациента» и «анестезия». 778 из 1874 статей (=41,5%) были посвящены профилактике и лечению послеоперационной боли и/или тошноты и рвоты. Действительно ли данные темы являются индикаторами удовлетворенности пациента? Другими словами: действительно ли пациент, которого не тошнило после операции, оценит оказанное анестезиологическое пособие выше, чем тот, которого тошнило?

Существуют ли другие аспекты, оказывающие влияние на оценку анестезии пациентом? Деннис Фишер в 2 редакторских статьях журнала Анестезиология обращает внимание на проблему «заместительных исходов» и задает вопрос, действительно ли они имеют то значе- ние, которое мы привыкли в них видеть [20, 21]. В отношении послеоперационной тошноты и рвоты, а также терапии боли мы должны рассматривать побочные эффекты препаратов, а не только их эффективность [22]. В праве ли мы предполагать, что пациент с головной болью после применения ондансентрона выше оценит анестезиологическое пособие чем тот, у которого была рвота, и можно ли утверждать, что качество анестезии в первом случае было лучше, чем во втором? И последнее: сколько пациентов действительно считают послеоперационную тошноту и рвоту серьезной проблемой, и в какой степени она влияет на общую оценку анестезии пациентом?

Крупное исследование, посвященное оценке пациентом анестезиологического пособия, продемонстрировало, что соответствующая анкета должна включать вопросы об «информированности пациента и участии в принятии решений», «соблюдении анестезиологом преемственности медицинской помощи», «уважении и доверии», «ведении при откладывании операции», «сестринском уходе в палате постнаркозного наблюдения» и «лечении послеоперационной боли» [15]. Большинство случаев неудовлетворенности (более 30% пациентов для каждой проблемы) связаны с недостаточной информированностью пациента и нарушением преемственности анестезиологом. Для сравнения, только 9% пациентов были неудовлетворены качеством послеоперационной анальгезии. Если учесть, что каждая проблема формулировалась с участием пациентов, следует относиться к ним внимательно. Однако в настоящее время наибольшее значение имеет информированность пациента. В таблице 1 представлены вопросы, относящиеся к аспекту информированности пациента и его участии в принятии решения.