RCL_11

5. Karling M, Renstrom M, Ljungman G. Acute and postoperative pain in children: a Swedish nationwide survey. Acta Paediatr. 2002;91(6): 660-666 .

6. Kotiniemi LH, Ryhänen PT, Valanne J, Jokela R, Mustonen A, Poukkula E. Postoperative symptoms at home following daycase surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Anaesth. 1997; 52(10): 963-969.

7. Kain ZN, Mayes LC, CaldwellÀndrews AA, et al. Sleeping characteristics of children undergoing outpatient elective surgery. Anesthesiology 2002; 97(5): 1093-1101.

8. Kokki H. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr. Drugs 2003; 5(2): 103-123/ 9. Morton NS. Prevention and control of pain in children. Br. J. Anaesth. 1999; 83(1): 118-129.

10.Wolf AR. Tears at bedtime: a pitfall of extending paediatric daycase surgery without extending analgesia. Br. J. Anaesth. 1999; 82(3): 319-320.

11.Litalien C, JacqzAigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal antiinflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr. Drugs 2001; 3(11): 817-858/

12.Maunuksela EL, Kokki H, Bullingham RE. Comparison of intravenous ketorolac with morphine for postoperative pain in children. Clin. Pharmacol. Ther. 1992; 52(4): 436-443.

13.Kokki H, Nikanne E, Tuovinen K. I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-find-ing study. Br. J. Anaesth. 1998; 81(6): 870-874.

14.Swartz EN. Is indomethacin or ibuprofen better for medical closure of the patent ductus arteriosus? Arch Dis Child. 2003; 88(12):1134-1135/

15.Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA. Doubleblind, placebocontrolled analgesic study of ibuprofen orrofecoxib in combination with paracetamol for tonsillectomy in children. Br. J. Anaesth. 2002; 88(1): 72-77.

16.Dsida RM, Wheeler M, Birmingham PK, et al. Agestratified pharmacokinetics of ketorolac tromethamine in pedi-atric surgical patients. Anesth Analg. 2002; 94(2) 266-270.

17.Kokki H, Karvinen M, Jekunen A. Diffusion of ketoprofen into the cerebrospinal fluid of young children. Paediatr. Anaesth. 2002; 12(4) 313-316.

18.Maunuksela EL, Olkkola KT, Korpela R. Intravenous indomethacin as postoperative analgesic in children: acuteeffects on blood pressure, heart rate, body temperature and bleeding. Ann. Clin. Res. 1987; 19(5): 359-363.

19.Forrest JB, Heitlinger EL, Revell S. Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf. 1997; 16(5):309-329.

20.Short JA, Barr CA, Palmer CD, Goddard JM, Stack CG, Primhak RA. Use of diclofenac in children with asthma. Anaesthesia 2000; 55(4):334-337.

21.Szer IS, GoldensteinSchainberg C, Kurtin PS. Paucity of renal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children with chronic arthritis. J Pediatr. 1991; 119: 815-817.

22.Kokki H, Nikanne E, Ahonen R. The feasibility of pain treatment at home after adenoidectomy with ketoprofen tablets in small children.

Paediatr. Anaesth. 2000; 10 (5): 531-535.

23.Kokki H, Tuomilehto H, Karvinen M. Pharmacokinetics of ketoprofen following oral and intramuscular administra-tion in young children. Eur J Clin Pharmacol. 2001; 57(9):643-647.

24.Römsing J, Ostergaard D, Senderovitz T, Drozdziewicz D, Sonne J, Ravn G. Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery. Paediatr. Anaesth. 2001; 11(2) 205-213.

25.Houck CS, Wilder RT, McDermott JS, Sethna NF, Berde CB. Safety of intravenous ketorolac therapy in children and cost savings with a unit dosing system. J Pediatr. 1996;129:292-296.

СТЕПЕНЬ РИСКА В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Т.Дорман (Шеффилд, Великобритания)

Определение степени риска развития побочных эффектов анестезии является основным моментом предоперационной оценки. При получении информированного согласия от родителей или опекунов, необходимо отчетливо разъяснить риск, которому подвергается их ребенок. В последние годы родители стали значительно более осведомлены в вопросах качества и безопасности анестезиологического пособия. При этом во время предоперационного осмотра ребенка они стали чаще задавать вопросы, касающиеся риска заболеваемости и смертности.

На сегодняшний день степень риска измеряется путем оценки исхода анестезии: чем меньше она повлекла за собой неблагоприятных последствий, тем лучше считается исход. Традиционным способом оценки считается изучение статистических данных – летальности, более или менее тяжелых осложнений, а также других клинических последствий анестезии. Такие данные позволяют предположить степень риска у разных групп населения с учетом воздействия различных факторов. Однако, такой способ мало подходит для оценки риска в каждом конкретном случае. К тому же большинство индексов определения степени риска (Goldman, CARE) разрабатывались для взрослых пациентов. Даже классификация ASA применительно к определению исхода не может быть с успехом применена у детей. Индексов оценки риска, рассчитанных на детское население, до сих пор не существует.

Для укрепления степени доверия у родителей и пациентов необходимо иметь возможность продемонстрировать безопасность анестезиологической практики. Учитывая уровень безопасности в анестезии в настоящее время, это является непростой задачей. Статистические данные о частоте осложнений в этом случае недостаточны. Например, в отделении анестезиологии, проводящем 500 операций кесарева сечения под регионарной анестезией, данные о наличии стандартного уровня безопасности (2 летальных исхода на миллион) могут быть получены только через 1000 лет. Подобные сложности следует учитывать при оценке степени риска по исходу.

Общая анестезия и риск

Уровень анестезиологической летальности у населения в среднем составляет 0,5-1,4/10.000 (по всем степеням ASA). По последним данным она равняется 0,75-0,79/10.000 у стандартного взрослого населения Соединенных Штатов [1]. Для пациентов малого риска (1-2 по ASA) эти цифры снижаются до 0,02-0,1/1,000. Уровень летальности по данным педиатрических исследований варьирует, но в целом он ниже, чем среди взрослого населения. Прежде данный показатель составлял 0,25/10.000 и 0,8\10.000 [2,3], но в последние годы уровень летальности снизился. В двух последних исследованиях в этой области продемонстрировано отсутствие летальности. [4,5].

В Великобритании данные Национальной Комиссии по конфиденциальному расследованию интраоперационных случаев смерти (National Confedential Enquiry into Perioperative Death - NCEPOD) свидетельствуют, что летальные исходы как следствие анестезии в педиатри- ческой практике сравнительно редки и в целом составляют лишь ничтожную часть операционной летальности [6,7]. В 1989 году, по данным NCEPOD, анестезия послужила причиной 2.05% летальных исходов у пациентов младше 16 лет. Если исключить кардиохирургию, то уровень летальности составит всего 0,71%. К 1999 году показатель смертности вследствие анестезии (у хирургических пациентов младше 16 лет) снизился до 0,7%, причем ее общий уровень упал почти вдвое [6,7].

Более высокий уровень летальности при анестезии отмечается у детей с врожденными пороками сердца во время операций, не связанных с сердцем. У новорожденных и грудных детей риск увеличивается вдвое. [8].

Сравнивать цифры достаточно сложно, так как разные исследования рассматривают разные возрастные группы, а также разные аспекты анестезии. Тем не менее, в них в качестве факторов, оказывающих влияние на летальность, указываются одни и те же факторы. Например, грудной возраст (особенно меньше 6 месяцев) сам по себе является фактором риска даже при отсутствии других факторов, таких как срочность хирургического вмешательства, серьезные сопутствующие заболевания и высокий уровень риска по ASA [2,3,4,5,6,7,10,11], характерных для взрослой популяции.

В целом частота осложнений при анестезии у детей составляет примерно 0,2% - 3.4% или 20-340/10.000 [4, 5, 9, 10, 11]. Частота критических случаев сильно варьирует и чаще всего касается дыхательной системы [в 43-77% случаев] и сердечно-сосудистой системы [в 10,5- 20% случаев]. Дыхательные осложнения обычно связаны с неадекватной вентиляцией легких. Сердечно-сосудистые осложнения по последним данным– это, как правило, аритмии. Некоторые осложнения обусловлены клиническими последствиями оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. Частота критических случаев в четыре раза больше у детей до года у пациентов 3 или 4 степеней риска по ASA [4,5].

По данным Педиатрического Интраоперационного кардиологического реестра (Paediatric Peri-operative Cardiac Registry), за последние 4 года во время операций произошло 289 остановок сердца [12]. Причиной 150 из них была анестезия. Таким образом, частота остановки сердца составляет 1,4 на 10,000. В 26% данное осложнение привело к летальному исходу и уровень летальности составил 0,35/10.000. Факторы риска при этом остаются прежними: возраст младше 1 года, степень риска по ASA 3, 4, 5 и тяжелые сопутствующие заболевания. Возраст более половины этих пациентов не превышал одного года. Большинство остановок сердца было вызвано передозировкой анестетика, реакцией на введение лекарства, врожденные пороки сердца или других органов. Дыхательные нарушения обусловили только несколько из этих случаев. По другим исследованиям частота остановок сердца выше и составляет 0,2% или 20/10.000. Соответственно выше и летальность, составляющая 0,7/10.000 [9]. Здесь дыхательные нарушения играли более существенную роль, также как и сердечно-сосудис- тые нарушения. В одном из новейших исследований летальности [5] указана частота остановки сердца вследствие анестезии, которая составила 0,8/10.000 с нулевым процентом летальности. Две остановки сердца произошли вследствие передозировки анестетика у новорожденного и анафилаксии у более старшего ребенка.

Инфекция верхних дыхательных путей и риск в общей анестезии

Стоит ли откладывать операцию, если у ребенка инфекция верхних дыхательных путей? Существует множество исследований, касающихся анестезии и инфекции верхних дыхательных путей. Несмотря на это, выводы делать сложно, поскольку исследовались разные возрастные группы, различные виды оперативных вмешательств и методы анестезии и, что более важно, в них по-разному определялся термин «инфекция верхних дыхательных путей». Большинство исследователей, тем не менее, единодушно сходятся в том, что наличие простудного заболевания у ребенка при проведении анестезии (либо применение анестезии в течение 2- х недель после него) сопровождается увеличением количества осложнений. Основными в этом случае являлись спазм бронхов или гортани, закупорка дыхательных путей, постинтубационный круп или десатурация. Частота случаев ларингоспазма увеличивается при нали- чии простуды на 10-27%, спазма бронхов – в десять раз. В целом, частота подобных осложнений возрастает в 3-7 раз [13,14]. Большинство осложнений незначительны и предсказуемы и при своевременной диагностике легко поддаются лечению. Исследование остановок сердца [12] при операции показало, что нарушение вентиляции(в частности, спазм гортани) было причиной лишь 9 из 150 остановок сердца, 8 из которых произошли во время индукции. Некоторые из них были связаны с инфекцией верхних дыхательных путей, и все пациенты были успешно реанимированы. Есть сведения лишь о единичных случаях серьезных легочных осложнений и летального исхода вследствие применения анестезии при инфекции верхних дыхательных путей. Большую озабоченность вызывают случаи летального исхода в случае

проведения анестезии при нераспознанном миокардите. Однако, откладывание операции ребенку с инфекцией верхних дыхательных путей при наличии вирусного миокардита вряд ли уменьшит вероятность возникновения угрожающих жизни аритмий [15].

Из большинства исследований были исключены дети с температурой, одышкой и плохим самочувствием, также как и дети младше одного года и дети, имеющие серьезные сопутствующие заболевания. Так было выделено восемь независимых факторов риска [16,17]. Таковыми оказались: кашель, заложенность носа, храп и пассивное курение. Во всех исследованиях отмечалось, что родители говорили о наличии признаков простуды у своих детей [17]. Факторами риска, связанными с анестезией, оказались: вид вентиляции во время анестезии, тип используемых препаратов и продленная нейромышечная блокада [16,17]. Применение эндотрахеального наркоза вызвало больше осложнений, чем использование ларингеальной маски. Меньше всего осложнений, в чем сходятся все исследования, возникает при использовании лицевой маски. Осложнения чаще были связаны с тиопенталом, чем пропофолом и галотаном, чем севофлюраном. Расположение зоны операции в области верхних дыхательных путей представляет собой дополнительный фактор риска.

Авторы единодушно сходятся во мнении, что ребенка с инфекцией верхних дыхательных путей, который постоянно чувствует недомогание, у которого наблюдаются повышение температуры, кашель, гнойный ринит или подтвержденное наличие инфекции нижних дыхательных путей, не следует оперировать [13,14,15,16,17]. Детей до года, либо с сопутствующими заболеваниями следует относить к группе повышенного риска.

Считается также, что дети с инфекцией легкой или средней тяжести, при хорошим само- чувствии, со стабильными симптомами, а также находящиеся в стадии выздоровления могут относительно безопасно подвергаться анестезии, если осложнения предсказуемы и проводится соответствующая терапия. Что касается возможности отсрочить операцию при легкой простуде, то в этом нет необходимости, так как частота осложнений через четыре недели после выздоровления не отличается от таковой в острый период. Не следует необдуманно откладывать процедуру, поскольку родитель/опекун не может слишком часто брать отгулы на работе или оставлять других детей, не говоря о том, что любое посещение больницы – стресс и для него, и для ребенка. Следует учитывать все последствия откладывания процедуры [15].

Если ребенку с ОРВИ проводится анестезия, для индукции рекомендуют использовать пропофол или севофлуран. Следует избегать методик, травмирующих дыхательные пути и проводить тщательный мониторинг. Необходимо быть готовым к любым возможным осложнениям и при необходимости своевременно начать лечение.

Регионарная анестезия и риск осложнений

Анестезия с использованием местных анестетиков, особенно эпидуральная в каудальном отделе, широко используется для послеоперационного обезболивания у детей. Однако ее использование сопряжено с определенным риском, несмотря на свои преимущества. Могут возникнуть следующие осложнения: непреднамеренная пункция кровеносного сосуда, прокол твердой мозговой оболочки, , повреждение нервных стволов или спинного мозга и инфицирование. Нераспознанные пункции твердой мозговой оболочки и кровеносных сосудов представляют определенную опасность. Внутрисосудистая инъекция местных анестетиков может привести к судорогам, аритмиям и остановке сердца. Хотя головная боль, обусловленная дуральной пункцией у детей встречается редко (меньше, чем у 1% детей предподросткового возраста), в литературе имеются сообщения о подобных случаях.Наиболее частым следствием нераспознанной пункции твердой мозговой оболочки является тотальный спинальный блок. Общетоксическое действие местных анестетиков может произойти в результате их передозировки или нераспознанной внутрисосудистой инъекции. Частота основных осложнений по данным исследований составляет 0-1.6% [4,5, 18, 19]. В исследовании, включавшем 15.000 случаев применения каудальных анестезии общая частота осложнений составила 0,073%

[19]. Из 11 осложнений четыре касались пенетрации твердой мозговой оболочки, следствием которой был тотальный спинальный блок. У двух пациентов произошла внутрисосудистая инъекция, послужившая причиной судорог в одном случае и аритмии в другом. Также наблюдался случай аритмии вследствие передозировки и четыре других осложнения. Летальных исходов в данном исследовании не было.

Âтом же исследовании рассматривались случаи применения 2531 люмбальных и грудных эпидуральных анестезий. Осложнения развились у 9 пациентов, их частота составила 0,37%., что значительно выше, чем при применении каудальной анестезии. Дуральная пенетрация наблюдалась у двух пациентов, причем у одного из них она осложнилась головной болью. Также имели место три внутрисосудистых инъекции. Одна прошла без последствий, в результате другой развились судороги, в результате третьей – аритмия. В этом исследовании также наблюдался один случай аритмии вследствие передозировки. У двух пациентов отме- чалась преходящая парестезия. Летальных исходов не было.

Âисследовании случаев интраоперационной остановки сердца [12], 4 из 150 (2.7%) вследствие анестезии были связаны с каудальной анестезией. У всех четырех пациентов наблюдались желудочковые аритмии. Использовались общепринятые дозы бупивакаина с адреналином. Осложнения развились преимущественно вследствие нераспознанной внутрисосудистой инъекции, которая произошла несмотря на отсутствие крови при аспирации и отрицательной òåñò-äîçå.

Частота случаев пункции сосуда при каудальной анестезии колеблется между 1,6 и 10,6%. Внутрисосудистая инъекция случается только при некоторых из них (0,013% в вышеописанном исследовании), риск возникновения дуральной пенетрации составляет 0-0,2%. Риск возникновения пункции сосуда может быть снижен за счет использования коротких скошенных игл или канюль. Игла канюли используется для проникновения в полость и тупой катетер – для продвижения в полости. Риск внутрисосудистой инъекции может быть снижен путем легкой повторной аспирации перед инъекцией местного анестетика. Аспирация должна производиться более крупным шприцом. Это позволяет избежать присасывания стенки сосуда к кончику иглы, что перекрывает кровоток. Некоторые анестезиологи оставляют шприц или катетер открытым, чтобы осуществлялся свободный ток крови или спинномозговой жидкости. Мнения о пробных дозах анестетика расходятся. Обычно для этого используется 1:200.000 адреналин. При галотановом наркозе ЧСС может существенно не увеличиваться – возникает ложный отрицательный результат. При использовании севофлурана ложная отрицательная частота возникает сравнительно редко. На ЭКГ отмечаются изменения зубца Т и сегмента ST. Эктопические нарушения ритма на ЭКГ предшествуют более опасным аритмиям и могут служить предупреждением. Токсический эффект от инъекции местного анестетика зависит от абсолютной дозы, места и скорости введения. Риск может быть снижен путем уменьшения дозы анестетика и порционного введения. При одновременном введении максимально допустимых доз нескольких анестетиков следует помнить об особенностях их взаимодействия. Новые анестетики могут снизить степень риска благодаря более широкому спектру терапевтического действия. Однако самым главным является бдительность и постоянное внимательное наблюдение за пациентом.

Эпидуральная анальгезия стала в последние годы особенно популярной. В грудных и поясничных сегментах при этом повышается риск пункции твердой мозговой оболочки. Ее частота может составлять 10%. Методика потери сопротивления при введении иглы более применима при использовании эпидуральной, чем каудальной анестезии. Споры о использовании метода потери сопротивления при введении изотонического раствора или воздуха не утихают уже много лет. Сторонники техники изотонического раствора говорят о возможности возникновения венозной воздушной эмболии с последующим повреждением нервных стволов. При воздушной эмболии также может возникнуть тромбоз сосудов либо повреждения клеток вследствие давления пузырьков воздуха. Сторонники техники снижения сопротивления воздуха указывают на возможность смешивания изотонического раствора со спинномозговой жидко-

стью. Это может привести к разбавлению анестетика, следствием чего является его быстрое рассасывание. Однако, осложнения, возникающие при использовани воздуха, являются гораздо более серьезными, чем при применении изотонического раствора. То же самое возникает при попадании воздуха в спинномозговой канал при введении иглы (так называемый «свистящий эффект»). Необходимо точно представлять себе местонахождение иглы и не делать множественных проколов, что позволяет снизить риск дуральной пенетрации. Пробные дозы могут быть полезны, но самым важным, тем не менее, является тщательность и методичность, также как и внимательное наблюдение за состоянием пациента.

Должна ли регионарная анестезия проводиться при выключенном сознании? Если да, то в этом случае будет очень сложно заметить признаки повреждения нервной ткани или токси- ческое действие анестетика. Например, пациент не сможет сообщить о появлении болевых ощущений при введении иглы или катетера. Однако, большинство педиатров признает эти опасения безосновательными. Все исследования по применению регионарной анестезии, осуществленные под наркозом, показали малую частоту осложнений. Это точка зрения не соответствует расхожему мнению «больше анестезия – больше риск». Гораздо опаснее вводить иглу в извивающегося и сопротивляющегося ребенка, чем в того же пациента, полностью неподвижного под наркозом. Четырехлетние дети еще только начинают сознавать разницу между наличием или отсутствием признака, с трудом описывают ощущения. Они не могут рассказать о нарушениях (например, парестезии), которые могут возникнуть при применении местного анестетика. Таким образом, местная анестезия у детей по-прежнему проводится под наркозом [20].

Литература

1. Lagasse RJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2002; 15; 239-243 2. Tiret et al. British Journal of Anaesthesia 1988; 61: 263-269

3. Holzman R. Paediatric Clinics North America 1994; 41 : 239-256 4. Tay CLM. Paediatric Anaesthesia 2001; 11: 711-718

5. Murat I et al. Paediatric Anaesthesia 2004; 14: 158-166 6. NCEPOD 1989

7. NCEPOD 1999

8. Baum VC et al. Paediatrics 2000; 108: 2 332-335

9. Bondli P et al. Minerva Anaestologica 1995; 61: 4 115-125

10.Auroy Y, Ecoffrey Ñ Anaes Analg 1997; 84: 1 234-235

11.Moray JP et al. Anaesthesiology 1993; 78: 461-467

12.Moray JP et al. Anaesthesiology 2000; 93: 6-14

13.Bordet F et al. Paediatric Anaesthesia 2002; 12: 762-769

14.Cohen MM, Cameron CB. Anaes Analg 1991; 72: 282-288

15.Cote CJ. Anaesthesiology 2001; 95: 283-285

16.Tait AR, Malviyas et al. Anaesthesiology 2001; 95: 2 299-306

17.Parnis S J et al. Paediatric Anaesthesia 2001; 11: 29-40

18.Flandin - Blety Ñ and Barrier G. Paediatric Anaesthesia 1995; 5: 1 41-46

19.Giaufre E et al. Anaes and Analg 1996; 83: 5 904-912

20.Krane E et al. Reg Anaes Pain Medicine 1998; 23: 433-438

Амбулаторная хирургия как безопасная, эффективная и продуктивная организационная модель?

Клинические, экономические и социальные преимущества, связанные с АХ, сделали эту организационную модель сферой большого прогресса в хирургии за последние 30 лет. Подобное развитие стало возможным только вследствие колоссальных достижений в хирургии и анестезиологии с повышением их безопасности за этот период.

В настоящее время известно, что свыше 65% операций, выполненных в Северной Америке и некоторых европейских странах, таких как Соединенное Королевство или Дания, сделаны в амбулаторных условиях. При анализе безопасности, эффективности, продуктивности и качества помощи, оказанной этим пациентам, врачи обратились к изучению исходов и ввели клинические показатели в виде важных инструментов для оценки своих программ амбулаторной хирургии.

А) Полезные клинические показатели

I. Отмена запланированных процедур

Этот показатель предусматривает обоснование эффективности системы предварительной регистрации в условиях дневной хирургии. Может существовать много причин для отмены запланированных процедур. Поэтому в данном показателе предложено разграничивать отмену запланированной процедуры из-за невозможности на ней присутствовать и отмену операции уже после прибытия в центр дневной хирургии. Аннулирование процедур может происходить вследствие: 1) исходного состояния здоровья; 2) острых изменений состояния здоровья; 3) организационных причин; 4) других причин.

Случаи отмены отдельных оперативных вмешательств приводят к простаиванию операционной и дополнительным больничным расходам. Кроме того, нарушается мотивировка персонала, возникает беспокойство со стороны пациента и членов семьи, а в случае стационарных пациентов, продление сроков их нахождения в больнице.

Однако в литературе существует мало данных, описывающих частоту отмены дневных операций. Lacqua и соавт. рассмотрели 1063 случая запланированного вмешательства за че- тырехмесячный период, из которых 184 (17%) закончились отменой процедуры. При этом в 56 (10%) случаях вмешательство было отменено у амбулаторных пациентов, в 110 (30%) случаях у стационарных пациентов и в 18 (11%) случаях у пациентов, поступивших утром перед операцией, впоследствии отмененной [6]. Авторы подчеркнули важность улучшения в использовании операционной, которое может быть достигнуто за счет более эффективной клинической оценки пациентов до занесения их в список, повышения информированности пациентов о предложенной процедуре и предоперационной подготовке, отказа от преждевременного занесения пациента в список на операцию до его полного обследования.

Дети относятся к ещ¸ более уязвимой категории пациентов в плане отсрочки намеченной операции, что обусловлено их большей склонностью к заболеваниям. Macarthur и соавт. сообщили о 10,2% случаев отмены запланированных процедур [7]. Операции были перенесены у 106 детей из 1042, при этом у 52 человек решение об отмене вмешательства было принято предварительно (4,9%) и обусловлено неадекватной подготовкой детей (n=38) или неэффективной медицинской помощью (n=14). Tait и соавт. организовали исследование с целью определить сроки и причины отмены амбулаторных операций в педиатрической популяции [8]. Авторы выявили, что основной причиной отказа от хирургического вмешательства служили инфекции верхних дыхательных путей (34,6%) или другие проблемы со здоровьем (30,7%). Однако в 34,7% случаев операции были отменены, когда дети ошибочно заносились в список при отсутствии необходимости в операции, вследствие нарушения режима голода и жажды или при возникновении трудностей с транспортировкой. Интересно, что в большинстве случа- ев (58,3%) процедуры были отменены до наступления дня операции. Это позволяет произвести замену выбывших из списка детей новыми пациентами. Тем не менее, в 18,9% случаев

хирургические вмешательства были отменены в день операции до отъезда в больницу и в 22,8% после прибытия в клинику амбулаторной хирургии.

С целью уменьшения количества отмен в день операции было разработано много подходов. Одним из них является предварительная оценка пациента медсестрой, проводимая под наблюдением анестезиолога-консультанта. Rai и соавт. описали организованную в отдельном хирургическом центре систему предварительной оценки, проводимой медсестрой [9], и выявили намного более хорошие результаты (5% отмен в день операции), чем во всей службе амбулаторной хирургии в целом (11%). Другим путем снижения частоты отмены запланированных вмешательств может быть использование вопросников и скрининга пациентов по телефону до их прибытия для амбулаторной операции. Basu и соавт. сообщили об уменьшении на 2,25% частоты отмены в группе пациентов, которые получали предоперационную оценку с помощью вопросника за 2 недели до ожидаемой процедуры [10]. В течение 7 дней до операции пациенты повторно опрашивались по вопроснику, а если они нуждались в переносе запланированной процедуры, то сообщали об этом в отделение дневной хирургии. Если пациент пропускал повторный опрос, с ним выходили на контакт по телефону в рабочие часы. Таким образом, общее количество пациентов, с которыми была установлена предварительная связь каким либо из способов, составило 533 (94,16%) человека. В 6,19% случаев (33 человека) пациенты сообщали о необходимости переноса операции по личным обстоятельствам, либо вследствие неподготовленности к операции в амбулаторных условиях. Освободившиеся места были заполнены другими пациентами. Kleinfeldt также выявила, что предоперационные телефонные разговоры могут уменьшить количество отмененных вмешательств в педиатрической амбулаторной хирургии [11]. Она сообщила о 8% случаев отмены операции у пациентов, с которыми устанавливалась связь по телефону до дня запланированной операции. У пациентов, с которыми предварительный контакт не осуществлялся, частота отмены операции составила 16,6%.

Эффективность и продуктивность программы дневной хирургии могут быть максимально увеличены за счет тщательной организации процесса, должной селекции и информированности пациентов, а также с помощью их образования, соответствующей подготовки и оценки состояния.

Австралийскийсоветстандартовмедицинскойпомощисообщилнациональныеданныепоэтому клиническому показателю [4]. Они выявили, что частота встречаемости пациентов, которые не явились на операцию, уменьшилась с 1,38% в 1998 до 0,79% в 2003 году. Основными причинами для отмены запланированных вмешательств служат административные и организационные факторы, которые обуславливают половину из зарегистрированных случаев отмены.

II. Непредвиденное возвращение в операционную

Непредвиденное возвращение в операционную не является специфическим клиническим показателем для амбулаторной хирургии, однако он может отражать возможные проблемы в исполнении процедур. Поскольку такие случаи встречаются редко, достоверные данные о них могут обеспечить только исследования с большими базами данных. Австралийский совет стандартов медицинской помощи сообщил национальные данные, в которых частота непредвиденного возвращения в операционную стабильно составляет 0,04% за последние шесть лет [4].

III. Непредвиденное ночное поступление

Для оценки общей безопасности и эффективности программы амбулаторной хирургии используется не летальность, а заболеваемость, связанная с осложнениями (анестезиологи- ческими, хирургическими или терапевтическими), которые стали важными мерами исхода. При оценке этих факторов многие исследователи в качестве точки отсчета используют коли- чество поступлений в больницу и длительность нахождения в палате восстановления (смотри ниже). В целом, частота непредвиденных ночных поступлений вследствие хирургических, социальных или административных, терапевтических или связанных с анестезией осложнений в среднем составляет 1% в большинстве амбулаторных центров [12].

С целью идентификации клинических и демографических факторов риска для непредвиденного поступления Gold и соавт. провели случай-контроль исследование 9616 взрослых пациентов, которые перенесли амбулаторные операции [13]. Было зафиксировано сто (1,04%) непредвиденных ночных поступлений. Главным образом они были обусловлены болью (18,6%), кровотечением (18,6%) или неукротимой рвотой (17,5%). Авторы выявили факторы, которые были независимо связаны с повышающейся вероятностью поступления: общая анестезия (относительный риск, 5,2), послеоперационная рвота (ОР, 3,0), урологические вмешательства и операции на нижнем этаже брюшной полости (ОР, 2,9), длительность нахождения в операционной более 1 часа (ОР, 2,7) и возраст пациента (ОР, 2,6). Кроме того, авторы сделали заклю- чение, что вероятность непредвиденных ночных поступлений больше связана с видом анестезиологического пособия и хирургического вмешательства, чем с клиническими характеристиками пациента.

Osborne и соавт. при анализе 6000 последовательных случаев амбулаторных хирургических вмешательств выявили частоту непредвиденных ночных поступлений 1,34% [14]. Коли- чество поступлений, обусловленных оперативным вмешательством (0,95%), превышало число поступлений, ассоциированных с анестезией (0,13%), однако в этом исследовании боль относилась к причинам, связанным с операцией. Кроме того, обусловленные хирургическим вмешательством (1:105) периоперационные осложнения встречались чаще, чем осложнения, связанные с анестезией (1:176) и предшествующим состоянием здоровья (1:500). Greenburg и соавт. установили, что у 15132 последовательно включенных пациентов, перенесших амбулаторную операцию, частота непредвиденных ночных поступлений составила 0,85% [15]. Хотя количество поступлений в зависимости от специфики вмешательства несколько различалось, процедур, ассоциированных с повышенным риском, выявлено не было. В 73% случаев непредвиденные поступления были связаны с болью, сердечно-легочными нарушениями, кровотечением, а также более длительными процедурами, чем предполагалось. По данным Tham и соавт. частота непредвиденных ночных поступлений составила 0,85% при проведении 10801 процедур в условиях амбулаторной хирургии [16]. Наибольшее количество поступлений было обусловлено хирургическими причинами (62,8%), затем следовали связанные с анестезией (12,2%), социальные (9,5%) и терапевтические факторы (8,1%). Интересно, что авторы сделали вывод о потенциальной возможности предотвратить семьдесят пять процентов из этих ночных поступлений. Большинство проблем возникло вследствие обычных причин, таких как послеоперационная боль, потребность в хирургическом наблюдении и социальных факторов, а непредотвратимые обстоятельства были обусловлены преимущественно несвязанными с основным заболеванием медицинскими проблемами.

Тем не менее, различия между исследованиями достигают больших значений, чем можно ожидать. По данным Margovsky частота непредвиденных ночных поступлений составила 4,7% среди 920 амбулаторных пациентов [17]. Хирургические, анестезиологические и социальные причины непредвиденных поступлений были зафиксированы в 58,2%, 37,2%, и 4,6% случаев соответственно. Наибольшая частота поступлений была связана с пластической и реконструктивной хирургией (12,8%), а также ортопедическими операциями (7,5%). Чтобы объяснить результаты своего исследования, авторы предположили несколько причин: от неправильного отбора пациентов, недооценки тяжести заболевания, несоответствия пациентов для дневной хирургии, до большей продолжительности операции, чем ожидалось. Исходя из этого, авторы полагают, что контроль частоты непредвиденных ночных поступлений и исправление их причин позволит улучшить практику дневной хирургии.

Более сложные хирургические вмешательства могут привести к повышенной частоте непредвиденных ночных поступлений. Одним из примеров является лапароскопическая холецистэктомия. По данным Lau и соавт. частота непредвиденных ночных поступлений составила 4,5% при ретроспективном анализе, в который вошли 200 пациентов, подвергшихся амбулаторной лапароскопической холецистэктомии [18]. Восстановление после операции протекало без особенностей у 185 (92,5%) пациентов. Девять человек были приняты ночью после