RCL_11

В виду того, что в настоящее время ЦНТ использует достаточно дорогие инвазивные методики мониторинга, необходимо четко представлять, когда можно использовать эти методы. Однако, многие обзоры, упоминаемые в данной статье, приводят достаточно противоречивые данные. Вот те вопросы, на которые необходимо получить ответы при использовании той или иной методики:

•Повлияет ли выбор данного метода на исход?

•Количество пациентов

•Тип оперативного вмешательства

•Отслеживаемые параметры

•Конечные значения данных параметров

•Использовать ли инвазивные методики?

•Время использования инвазивного метода

•Как часто данные параметры будут встречаться в исследовании

Предыдущие исследования

Современная концепция ЦНТ берет свое начало с исследований Bland [6] и Shoemaker [7]. В своем исследовании, проведенном на критических больных, Bland обнаружил, что, по-срав- нению с выжившими, у умерших пациентов отмечались следующие отличия:

а) сниженные показатели работоспособности миокарда, характеризующиеся, в частности, сниженным сердечным индексом (СИ) при высоком давлении наполнения;

б) ухудшение оксигенации; в) легочная вазоконстрикция;

г) сниженное DO2 несмотря на нормальную сатурацию и содержание гемоглобина [6].

В более позднем исследовании пациенты высокого риска были рандомизированы на 2 контрольные группы, получавшие стандартную терапию, в зависимости от того, измерялось ли только ЦВД, либо устанавливался катетер в легочную артерию (кЛА). В третьей группе несколько повышенные показатели СИ (>4,5 л/мин/м2) è DO2 (> 600 ìë/ìèí/ì2) достигались с помощью проведения инфузионной терапии, переливания компонентов красной крови, назначе- ния инотропов и вазопрессоров [7]. Уровень смертности составил соответственно 33% и 23% в контрольных группах кЛА и ЦВД, а в третьей группе смертность составила только 4%, причем для данной группы было характерно снижение количества серьезных осложнений и длительности пребывания в ОРИТ [7]. Впоследствии данные показатели СИ и DO2 были приняты как супранормальные значения. В этом исследовании также были определены критерии для определения пациентов высокого риска (см. приложение в [15]). Все последующие исследования только подтвердили преимущество такого подхода как целенаправленная терапия.

Обоснования пользы периоперативной целенаправленной терапии

В своем исследовании Boyd намеренно использовал стратегию периоперативного увеличе- ния DO2 у пациентов высокого риска, используя допексамина гидрохлорид [8]. В группе допексамина значения DO2 были значительно выше по сравнению с контрольной группой как в пери- , так и в послеоперационном периоде. Уровень летальности в данной группе снизился на 75% (5,7% против 22% в контрольной группе), также уменьшилось количество осложнений.

У пациентов, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам высокого риска, Wilson, используя двойной слепой метод, назначал перфузию адреналина или допексамина с целью достижения значения DO2> 600 ìë/ìèí/ì2 вслед за инфузией коллоидного раствора, назначаемого для достижения давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), равного 12 мм.рт.ст. [9]. По сравнению с контрольной группой, где уровень смертности составил 17%, смертность в опытной группе составила 3%, причем в группе допексамина были снижены как уровень заболеваемости, так и длительность нахождения пациента в госпитале [9].

В небольшом исследовании на пациентах высокого риска, подвергшихся обширным плановым оперативным вмешательствам, назначался добутамин с целью достижения нормальных (520 – 600 мл/мин/м2) или повышенных цифр DO2 [10]. Уровень смертности был снижен с 50% (контрольная группа) до 15,7% в группе добутамина. В другое исследование были включены пациенты, которым проводилось вмешательство на периферических сосудах. Пациенты в контрольной группе получали стандартную терапию, а у пациентов с дополнительно установленным кЛА были назначены инотропные и вазопрессорные препараты, проведена инфузионная терапия для достижения показателей СИ >2.8 л/мин/м2 и ДЗЛК 8-15 мм.рт.ст [11]. В группе с установленным кЛА было отмечено небольшое количество неблагоприятных моментов в интраоперционном периоде, меньшая частота поражения миокарда в послеоперационном периоде и раннего тромбирования трансплантата, а также более низким уровнем летальности [11]. Катетер в легочной артерии также использовался для предоперационной подготовки в ОРИТ в соответствии с рекомендациями врачей и в зависимости от типа планового оперативного вмешательства [12]. У пациентов, имевших нормальные гемодинамические показатели или нарушенные, но корригированные гемодинамические параметры в предоперационном периоде отмечалось значительное снижение числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем у пациентов с некорригироваными гемодинамическими параметрами [12].

С целью максимизации ударного объема (УО) у пациентов, которым планировалось оперативное вмешательство по поводу проксимального перелома бедра, обширным плановым операциям или операциям на сердце, использовалась чрезпищеводная допплерография. По сравнению с контрольной группой у этих пациентов было меньшее количество послеоперационных осложнений и послеоперационный период протекал более благоприятно.

Polonel в своем исследовании увеличивал DO2 для достижения уровня SvO2> 70% и концентрации лактата ≤2ммоль/л у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на сердце в течение первых 8 часов нахождения в отделении интенсивной терапии, и обнаружил, что средняя продолжительность нахождения пациентов в ОРИТ и уровень заболеваемости значительно снижался по сравнению с контрольной группой [13].

Mythen оптимизировал показатель СВ во время операции на сердце и обнаружил нормализацию pH слизистой желудка, снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшение длительности нахождения в ОРИТ и госпитале [14].

Суммируя все вышесказанное, становится видно, что повышение DO2 у пациентов высокого риска может снизить уровень заболеваемости и смертности [3].

Доказательства отсутствия пользы целенаправленной терапии

В мультицентровое исследование, проведенное Takala и коллегами, было включено 412 пациентов высокого риска, подвергнувшихся обширным вмешательствам на органах брюшной полости [15]. В предоперационном периоде пациенты были стабилизированы по показателям СИ ≥2,5 л/мин/м2, ÀÄñð 70 ìì.ðò.ñò., ÄÇËÊ ≥10 ìì.ðò.ñò., Hb 100 ã/ë, SaO2 94%. После того, как были достигнуты данные значения, пациенты были разделены на группы, получавшие плацебо либо перфузию допексамина в низких или высоких дозах в течение 24 часов после операции. В группе допексамина не было обнаружено его отчетливого влияния на функцию органов, длительность нахождения пациента в ОРИТ или госпитале, а также 28 дневную летальность (13%, 7% и 15% соответственно для плацебо, низких и высоких доз допексамина). Авторы пришли к выводу, что допексамин в дозировках, повышающих СВ и DO2 после их предварительной предоперационной стабилизации с помощью инфузионной терапии, не улучшает исход после обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в сравнении с проведением только инфузионной терапии [15]. Несколько исследований, проведенных в основном на пациентах, подвергнувшихся сосудистым операциям, также не обнаружили ни пользы, не потенциального вреда целенаправленной терапии.

В независимых исследованиях Valentine, Ziegler и Bender [1] пациентам перед сосудистыми операциями устанавливали катетер в легочную артерию с целью оптимизировать ДЗЛК, СИ и/ или SvO2. Не у одного пациента в данных исследованиях данная предоперационная стабилизация не привела к улучшению исхода заболевания, хотя общая летальность была низкая (10%).

Менее известное исследование, проведенное Sandison, оценивало исход заболевания у 145 пациентов, подвергшихся неотложным оперативным вмешательствам по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты в двух различных госпиталях [16]. Катетер в легочную артерию (кЛА) был установлен 18% пациентов в 1 госпитале и 96% пациентов во втором госпитале. Однако, в том госпитале, где использовался меньший процент использования кЛА и меньшее количество других вмешательств (в частности, инфузионная терапия и назначение инотропов), было отмечено снижение уровня летальности (9% против 28% во втором госпитале, р=0,0068). Несмотря на то, что пациенты во втором госпитале получали больший объем кристаллоидов и коллоидов (в среднем 4775 мл, против 1500 мл в первом госпитале), большее количество инотропов, случаи возникновения у этих пациентов острой почечной недостаточ- ности наблюдались чаще. Также выше во 2 госпитале были нахождение в ОРИТ и общая длительность лечения [16].

Применение ЦНТ вместе с установкой катетера в легочную артерию было оценено в работе Sandham. В большое рандомизированное исследование было включено 3803 пациента высокого риска (возраст ≥60 лет, 3-4 класс по ASA), которым проводилось срочное или плановое оперативное вмешательство, после чего они продолжали лечение в условиях ОРИТ. 1994 пациента из них были рандомизированы [17]. Конечными ориентирами были следующие значения: DO2 550-600 ìë/ìèí/ì2, ÑÈ 3,5-4,5 ë/ìèí/ì2, АДср 70 мм.рт.ст., ДЗЛК 18 мм.рт.ст. Внутригоспитальная летальность была похожа в двух группах (7,7% и 7,8%), также как и летальность через 6 и 12 месяцев, но в группе с установленным кЛА была выше частота возникновения эмболии ветвей легочной артерии. Авторы пришли к выводу, что у пожилых пациентов высокого риска установка катетера в легочную артерию для проведения ЦНТ не имеет преимуществ по сравнению со стандартной терапией [17]. В данном исследовании было отмечено, что в группе кЛА у пациентов не очень высокого риска целевые значения СИ и DO2 были достигнуты только у 20% пациентов. Кроме того, более высокая частота возникновения застойной сердечной недостаточности в группе кЛА несмотря на частое использование инотропной поддержки может быть следствием того, что выбранная целевая величи- на ДЗЛК (18 мм.рт.ст.) была слишком высокой.

Polanczyk и соавт. обнаружили трехкратное увеличение количества неблагоприятных реакций со стороны сердца в послеоперационном периоде, возрастание риска возникновения застойной сердечной недостаточности и числа некардиальных осложнений в исследовании 221 пациента (возраст ≥50 лет), которым был установлен катетер в легочную артерию во время проведения планового оперативного вмешательства. Группа сравнения состояла из 3838 пациентам, которым катетер в легочную артерию не устанавливали [18]. Это привело Dalen к выводу о том, что присутствие катетера в легочной артерии всегда сопровождается проведением более агрессивной терапии [19].

Целенаправленная терапия у критических пациентов

Исследования, посвященные применению принципа целенаправленной терапии у крити- ческих больных, также демонстрируют противоречивые результаты [20-22].

В своем исследовании у пациентов с тяжелой скелетной травмой Bishop и соавторы показали, что назначение большого объема инфузионной терапии с целью достижения несколько повышенных показателей СИ, DO2 è VO2 снижает уровень летальности и степень поражения внутренних органов [23]. Однако, в похожем исследовании Balogh обнаружили, что большой объем инфузионной терапии у критических пациентов может вести к снижению перфузии кишечника, повышению внутрибрюшного давления и возникновению компартмент-синдрома, ко-

торый может приводить к полиорганной недостаточности и смерти [24]. Кроме того, что объемная перегрузка ведет к внутрибрюшной гипертензии, она может усугубляться формированием ОПН, которая развивается у пациентов после проведения агрессивной инфузионной терапии [16].

В мультицентровое исследование, проведенное Gattinoni, было вовлечено 762 пациента, вклю- чая и пациентов высокого риска, которые были разделены на группы по целевым значениям: нормальный СИ (2,5-3,5 л/мин/м2), повышенный СИ (>4,5 л/мин/м2) или нормальный SvO2 (>70%) [25]. Только у 94,3% в первой группе, у 44,9% во второй и у 66,7% в третьей группе удалось достичь намеченных значений. Во всех трех группах общая летальность и летальность в ОРИТ (50%), смертность тех пациентов, у кого удалось достичь целевых значений, количество пораженных органов и длительность нахождения в ОРИТ были схожи. Авторы пришли к выводу, что терапия, направленная на достижение сверхнормальных значений СИ или нормальных зна- чений SvO2 не приводит к снижению заболеваемости и летальности среди критических больных. Однако, в этом исследовании, как и во многих других, пациенты, у которых отсутствовала кислородная задолженность, могли получить вред от неадекватно проведенной инфузионной терапии, гемотрансфузии и назначения инотропных препаратов.

Наиболее успешное исследование, подтверждающее пользу от проведения целенаправленной терапии у критических пациентов, было выполнено Rivers и соавт. [26]. Пациенты, поступившие в ОРИТ с тяжелым сепсисом или септическим шоком, были разделены на 2 группы, одной из которых проводилась ЦНТ в течение 6 часов, другая же получала стандартную терапию.

Протокол включал в себя следующие меры:

•Инфузионная нагрузка для достижения ЦВД 8-12 ìì.ðò.ñò.

•Вазопрессоры или вазодилататоры с целью поддержания уровня АДср выше 65 мм.рт.ст., но менее 90 мм.рт.ст.

•Если уровень ScvO2 был менее 70%, проводилась гемотрансфузия

ñцелью поддержания уровня гематокрита не менее 30%, параллельно

ñназначением перфузии добутамина, для поддержания уровня ScvO2 ≥70%.

Внутригоспитальная летальность составила 30,5% в группе с ЦНТ и 46,5% в группе стандартной терапии (р= 0,009). В промежутке от 7 до 72 часов в группе ЦНТ отмечалось менее выраженная тяжесть на основе оценки с помощью шкалы APACHE II, более низкая концентрация лактата, более высокий уровень pH. Результаты данного исследования позволяют говорить о важной роли целенаправленной терапии у критических больных.

Терапевтические задачи, обозначенные Rivers в своем исследовании, были позже адаптированы к практическим рекомендациям по ведению сепсиса (Surviving Sepsis Campaign [27]) и послужили базисом для недавно опубликованных практических рекомендаций по гемодинамической поддержке при сепсисе у взрослых пациентов [28].

Клиническое применение

Увеличение объема циркулирующей крови с целью повышения перфузии тканей может быть ключевым моментом для пациента высокого риска, особенно, когда это происходит в предоперационном периоде. Однако, намеренная попытка повысить доставку кислорода не получила широкого распространения и поэтому не может рекомендоваться как стандарт терапии. Фактически, до сих пор остается неясным, связана ли выживаемость только со сверхнормальными показателями гемодинамики, или у выживших пациентов больше компенсаторные возможности к увеличению СВ, чем у тяжело больных пациентов, относящихся к группе повышенного риска, а поэтому неспособных компенсаторно увеличить показатель СВ [5]. Агрессивная терапия, с помощью которой достигаются сверхнормальные показатели, в некоторых случаях может быть вредна, это может подтвердить факт увеличения смертности в некоторых исследованиях, которая была связана с установкой катетера в легочную ар-

терию и проведением агрессивной терапии. Противоречащие результаты многих исследований могут объясняться различием в характере популяций, вовлеченных в исследования, различием временного интервала, методологии исследований. В частности, разнообразные инвазивные процедуры могут ухудшать исход заболевания и влиять на выживаемость.

Между тем, продолжаются дебаты вокруг вопроса о целесообразности периоперативной оптимизации гемодинамических параметров. Основным вопросом остается инфузионная терапия, что подтверждается рядом работ, в которых авторы склоняются к мнению, что при таких оперативных вмешательствах, как эндоскопическая холецистэктомия, в амбулаторной хирургии можно проводить менее агрессивную инфузионную терапию.

Перегрузка жидкостью хирургических пациентов довольно рискованна, что показало недавнее исследование Brandstrup [29]. В рандомизированном мультицентровом исследовании у пациентов, подвергшихся вмешательствам на прямой кишке и толстом кишечнике, использовали ограничение инфузионной терапии, рассчитанной на идеальный вес пациента. Было зафиксировано меньшее количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, лучшее заживление тканей, меньшая частота несостоятельности анастомозов, сепсиса, кровотечений, отека легких, желудочковой аритмии, брадикардии и инсультов. Ни один из пациентов в группе ограниченной инфузии не умер, а в группе стандартной терапии зафиксировано 4 смерти [29]. Это исследование должно заставить нас пересмотреть позицию объемной перегрузки пациента, особенно при операциях среднего риска.

Другой важный аспект применения ЦНТ, это выбор методики мониторинга, контролируемых параметров и их целевых значений. Ограничения тех методов мониторинга, которыми мы пользуемся постоянно, нам хорошо известны. Уверенность в том, что определение давления наполнения есть самый лучший способ мониторинга преднагрузки до сих пор можно встретить в некоторых практических рекомендациях [27,28] несмотря на то, что этот параметр неоднократно демонстрировал свою неспособность адекватно оценить преднагрузку сердца. Поэтому, тот объем инфузии, который должен по расчетам приводить к достижению определенного значения ЦВД или ДЗЛК, может оказаться недостаточным, или, наоборот, чрезмерным, и приводить к объемной перегрузке пациента. Подобная ситуация может возникнуть и с другими параметрами. Например, низкое SvO2 èëè ScvO2 хотя и указывают в некоторых случаях на низкий СВ, не предоставляют нам информацию о том, почему данный показатель снизился, в результате снижения преднагрузки или функции сердца. С другой стороны, постепенный отказ от использования катетера в легочной артерии с целью мониторинга и измерения СВ может привести к недостаточным данным об этом параметре. Отсутствие четких доказательств положительного эффекта применения ЦНТ не должно препятствовать использованию новых, менее инвазивных методов мониторинга для распознавания неоправданно низкой преднагрузки сердца, его сократимости и сердечного выброса у хирургических пациентов высокого риска. ЦНТ, несомненно, остается частью адекватного анестезиологи- ческого пособия, позволяющего лучше вести пациентов высокого риска, адекватно проводить оценку гемодинамического статуса и степени перфузии тканей, и лучше понять связь между оцениваемыми параметрами и исходом для данного пациента.

Литература

1. Davies SJ, Wilson RTJ. Preoperative optimization of the high-risk surgical patient. Br J Anaesth 2004; 93: 121-8. 2. Mackenzie SJ. Should perioperative management target oxygen delivery? Br J Anaesth 2003; 91: 615-8.

3. Boyd O, Bennett ED. Achieving the goal. Critical Care Medicine 1999; 27: 2298-9.

4. Poeze M, Greve JWM, Ramsay G. Goal-oriented hemodynamic therapy: a plea for a closer look at using perioperative oxygen transport optimization. Intensive Care Med 2000; 26: 635-7.

5. Vincent JL, De Backer D. Oxygen transport – the oxygen delivery controversy. Intensive Care Med 2004; 30: 1990-6.

6. Bland RD, Shoemaker WC, Abraham E, Cobo JC. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and nonsurviving postoperative patients. Crit Care Med 1985; 13: 85-90.

7. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-86.

8. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical patients. JAMA 1993; 270: 2699-707.

9. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C, McManus E. Reducing the risk of major elective surgery: randomized controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. BMJ 1999; 318: 1099-103.

АНЕМИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ И ЕЕ ПРЕДЕЛЫ

О.Хаблер, А.Папе, Дж.Мейер и Б.Звиблер (Германия)

Опасности аллогенной гемотрансфузии

Несмотря на то, в настоящее время аллогенная гемотрансфузия считается достаточно безопасной, определенный риск для реципиента все-таки существует. Это и развитие гемолиза, инфекции и конечно же иммуносупрессии. Чем больше пациенту переливается препаратов крови, тем выше риск развития послеоперационной раневой инфекции [1]. Неоднократная гемотрансфузия ассоциируется с развитием и прогрессированием злокачественных новообразований [2,3]. Недавно опубликованы данные, свидетельствующие о прямом влиянии необоснованных гемотрансфузий на увеличение смертности среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4].

Кроме того, существует еще одна немаловажная проблема. С увеличением продолжительности жизни возрастает и число пациентов, подвергающихся обширным и травматич- ным оперативным вмешательствам. Все они являются потенциальными реципиентами, особенно пожилые люди. Но уже сейчас существует значительный дисбаланс между донорами и большим количеством реципиентов [5].

Для исключения или минимизации как иммунологического риска, так и других проблем, связанных с переливанием крови, аллогенная гемотрансфузия при операции должна быть исключена или значительно ограничена. Это может быть достигнуто: 1) острой нормоволеми- ческой гемодилюцией и интраоперационной трансфузией собственной крови, заготовленной накануне операции или собранной во время ее; 2) уменьшением объема кровопотери (щадящая хирургическая тактика, контролируемая гипотония, применение антифибринолитических препаратов), 3) пересмотром вопроса о допустимых границах концентрации гемоглобина.

Компенсаторные механизмы при острой анемии

Давно известно, что адекватная оксигенация тканей не зависит от одной лишь концентрации гемоглобина [6]. Изначально кровопотеря компенсируется кристаллоидами и/или коллоидами (раствор Рингера, декстраны, гидроксиэтилкрахмал, желатиновые производные). В случае адекватного поддержания нормоволемической гемодилюции, даже несмотря на снижение содержания кислорода в артериальной крови (СаО2), кровопотеря долго еще компенсируется без риска тканевой гипоксии за счет увеличения сердечного выброса и экстракции кислорода тканями [7,8].

Прогрессирование дилюционного снижения CaO2 в конечном итоге приводит к падению доставки кислорода тканям (DO2). Тем не менее, поскольку DO2 превышает потребность тканей в кислороде при физиологических условиях в 3-4 раза, потребление тканями кислорода (VO2) остается вначале неизменным до определенного критического уровня DO2 (независимая от DO2 часть VO2) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Зависимость между доставкой кислорода (DO2) и потреблением кислорода (VO2) при нормоволемической гемодилюции (ось х читать справа налево). 1) – Независимая от доставки О2 (DO2) часть кривой потребления О2 (VO2). 2) – Пологая часть кривой VO2, отражающая развитие тканевой гипоксии при прогрессирующем падении DO2. Точка падения DO2 до критического уровня отмечена пунктирной линией. Именно этот момент – последний шанс для гемотрансфузии для предотвращения развития тканевой гипоксии.

Пределы дилюционной анемии

Только при крайней степени гемодилюции, при достижении точки «критической доставки кислорода» (DO2 crit), количество кислорода становиться недостаточным для удовлетворения потребности тканей в нем. Вследствие этого снижается и потребление кислорода тканями (рис. 1). Данное снижение VO2 расценивают как косвенный признак развития тканевой гипоксии. Без соответствующей терапии прогрессирующие нарушения доставки кислорода в конечном итоге приводят к смерти менее, чем за 3 часа [9] (рис. 2).

С патофизиологической точки зрения последней возможностью для трансфузии эритроцитарной массы остается момент начала развития тканевой гипоксии, соответствующий точке «критической доставки кислорода» (DO2 crit), или падению уровня гемоглобина (Нb crit) и гематокрита (Hct crit). Количественное определение точки «критической доставки кислорода» к сожалению затруднительно, поскольку на нее влияет множество факторов, которые могут изменять ее как у отдельного человека, так и среди популяции.

Рисунок 2. Время выживания (часы) свиней (n=7), которым при кровопотере проводилась лишь гемодилюция до достижения критической концентрации гемоглобина (31±4 г/л) без дополнительных реанимационных мероприятий (гемотрансфузия, ИВЛ и др.). Все животные умерли в течение 3 часов [9].

Факторы, влияющие на доставку кислорода

Объем циркулирующей крови. Основное условие эффективной компенсации кровопотери – поддержание нормоволемии. При гиповолемии из-за выброса катехоламинов и других стресс-модуляторов потребность в кислороде возрастает и тканевая гипоксия (DO2 crit) в сравнении с нормоволемией развивается быстрее.

Глубина анестезии. При гиповолемии большинство анестетиков в высоких дозах ухудшают сердечный выброс и тем самым повышают порог чувствительности к анемии [10].

Миорелаксация. Принимая во внимание, что скелетная мускулатура составляет почти одну треть массы тела человека, тотальная миоплегия должна значительно уменьшать потребность мышц в кислороде, что увеличивает толерантность к анемии (таблица 1).

Температура тела: умеренная гипотермия снижает порог чувствительности к анемии изза уменьшения общей потребности в кислороде [11]. При гипертермия же наоборот, чувствительность к анемии повышается.

Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2). Искусственная вентиляция легких с высоким FiO2 (гипероксическая вентиляция) быстро поднимает CaO2 за счет увеличения его растворения в плазме (гипероксия). Из-за линейной связи между парциальным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2) и его содержанием (CaO2) в плазме, количество ра-

створенного кислорода всегда зависит только от pаO2 и объема циркулирующей плазмы. Поскольку у пациентов с гемодилюцией плазменный объем крови значительно увеличивается, он и становится важным источником кислорода. Высокий FiO2 увеличивает толерантность пациента к анемии [9,12].

Состояние миокарда. Увеличение сердечного выброса является главным механизмом компенсации дилюционной анемии, а сердце – основным органом-мишенью, страдающим от тканевой гипоксии. При истощении способности миокарда к извлечению кислорода в физиологических условиях, доставка кислорода к нему зависит только от коронарного кровотока. У пациентов с нарушением коронарного кровотока, хронической сердечной недостаточностью или получающих те или иные кардиодепрессанты толерантность к анемии значительно снижена [13].

Диагностика тканевой гипоксии

Нарушение доставки кислорода (DO2) ниже критического уровня отражается нарушением потребления кислорода VO2, остававшимся относительно стабильным до этого момента.

Катетеризация легочной артерии: общее потребление кислорода можно рассчитать, зная сердечной выброс, содержание кислорода в артерии и смешанной венозной крови. К сожалению, при использовании катетера Swan-Gans возможна только дискретная оценка VO2 и внезапное его падение может быть пропущено между двумя измерениями. Кроме того, при максимальной гемодилюции, вычисленное значениеVO2, как правило, меньше истинных значений [14].

Метаболический мониторинг: общее VO2 может быть почти непрерывно, с интервалом в минуту, измерено при помощи метаболических мониторов (например, DeltaTrac и Oxycon pro). Внезапное нарушение потребления кислорода (VO2), косвенно отражающее DO2 crit, может быть выявлено с высокой точностью без участия врача [15]. Тем не менее, стоимость данной методики весьма высока и она используется только в научных исследованиях.

ЭКГ и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ): нарушение доставки кислорода миокарду может отражаться в изменениях сегмента ST на ЭКГ или появлением зон гипокинезии при ЭхоКГ. Однако, специфичность данных методов не превышает 80-90%, вследствие чего не всегда субэндокрдиальная ишемия диагностируется по ЭКГ и ЭхоКГ.

Пределы дилюционной анемии у здоровых пациентов

У пациентов без сопутствующей сердечно-легочной патологии тканевая гипоксия развивается при концентрации гемоглобина от 11 до 33 г/л (таблица 1). У младенцев (1-7 месяцев) [16] и подростков (12,5 лет) [17] при уровне гемоглобина 30 г/л и ниже не зафиксировано развития тканевой гипоксии. Исследования острой нормоволемической гемодилюции на беременных овцах показали, что экстракция кислорода плодом продолжается до тех пор, пока гематокрит матери не снизится более 50% [18].

Пределы дилюционной анемии у пациентов с кардиальной патологией

При гемодилюции у собак с экспериментально вызванным стенозом (до 50-80% диаметра) коронарныхартерийишемиямиокардаи/илиухудшениефункциисердцаразвивалисьприуровне гемоглобина от 70 до 100 г/л [19,20]. Аналогичные результаты были обнаружены и при клинических исследованиях. Spahn и соавт. [21] показали, что несмотря на постоянный прием бета-блока- торов компенсаторные механизмы дилюционной анемии у пациентов с ишемической болезнью сердца сохраняются до тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится до 99 г/л. Nelson [22] и Hogue с соавт. [23] продемонстрировали высокий риск послеоперационной смертности от кардиальных причин при снижении гематокрита ниже 28% (или гемоглобина ниже 90 г/л).